Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая мышца — главный разгибатель локтя?
AТрёхглавая мышца плеча
BКлювовидно-плечевая мышца
CДвуглавая мышца плеча
DПлечевая мышца
2.Анатомия человекаСложная
Когда пациент стоит только на правой ноге, левая половина таза опускается (положительный симптом Тренделенбурга). Какой нерв, скорее всего, повреждён?
AПравый верхний ягодичный нерв
BЛевый верхний ягодичный нерв
CПравый бедренный нерв
DПравый нижний ягодичный нерв
3.Физиология человекаСредняя
Какой белок образует сеть, стабилизирующую кровяной сгусток?
AФибрин
BТромбин
CАльбумин
DКоллаген
4.Физиология человекаСложная
Какая адаптация развивается на большой высоте в течение дней или недель?
AПовышение уровня эритропоэтина и увеличение числа эритроцитов
BПадение гематокрита
CСнижение вентиляции для экономии кислорода
DУсиленная задержка бикарбоната почками
5.МикробиологияСредняя
Как ДНК передаётся между бактериями при конъюгации?
AПутём поглощения свободной ДНК из окружающей среды
BПутём слияния двух бактериальных клеток в одну
CС помощью бактериофага, несущего бактериальную ДНК
DЧерез прямой контакт с помощью полового пиля
6.МикробиологияСложная
Анализ крови медицинского работника положителен на анти-HBs (антитела к поверхностному антигену гепатита B) и отрицателен на HBsAg и анти-HBc. Что это скорее всего означает?
AПеренесённую естественную инфекцию, которая разрешилась
BХронический гепатит B
CИммунитет после вакцинации против гепатита B
DТекущий острый гепатит B
7.ФармакологияСредняя
О каком серьёзном, но редком нежелательном эффекте статинов пациенты должны немедленно сообщать?
AО необъяснимой мышечной боли или слабости
BО сухом кашле
CО металлическом привкусе
DОб отёке лодыжек
8.ФармакологияСложная
Ten days after chemotherapy, a patient has a temperature of 38,5 °C (101,3 °F) but says she feels fine. What should happen?
AParacetamol at home and review at the next routine clinic visit
BWait 48 hours to see whether the fever settles
CStart oral antibiotics only if a rash develops
DUrgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 135 mmol/L, глюкоза 19,6 mmol/L и мочевина 8,3 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
На уровне моря учебный анализ при 28% кислорода показывает PaO₂ 91 mmHg (12,1 kPa) и PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Интерпретируйте эту ленту ритма в отведении II. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада I степени
2узловой ритм
3фибрилляция предсердий
4синусовая брадикардия
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден нарушенный проводящий путь между предсердиями и желудочками. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
2атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
3синусовая брадикардия
4атриовентрикулярная блокада I степени
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 900 пациентов получили новое лечение, а 780 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели побочный эффект. Найдите относительный риск RR события при лечении. Округлите до двух знаков после запятой.
лечение: 176/900контроль: 101/780
RR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 84% и специфичность 92%. Он применяется в популяции с распространённостью 0,5%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 84%Sp = 92%p = 0,5%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: A · Трёхглавая мышца плеча
Почему это ответ
Трёхглавая мышца плеча прикрепляется к локтевому отростку локтевой кости и разгибает локоть. Двуглавая и плечевая мышцы — сгибатели локтя.
Ответ
A · Трёхглавая мышца плеча
2.Анатомия человека
Ответ: A · Правый верхний ягодичный нерв
Почему это ответ
Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы. Если они слабы на опорной (правой) ноге, таз проседает на противоположной, неопорной стороне.
Ответ
A · Правый верхний ягодичный нерв
3.Физиология человека
Ответ: A · Фибрин
Почему это ответ
Тромбин превращает растворимый фибриноген в нерастворимые нити фибрина, которые скрепляют тромбоцитарную пробку и задерживают эритроциты, образуя стабильный сгусток.
Ответ
A · Фибрин
4.Физиология человека
Ответ: A · Повышение уровня эритропоэтина и увеличение числа эритроцитов
Почему это ответ
Гипоксия стимулирует выработку ЭПО и эритроцитов, повышая кислородную ёмкость крови. Гипервентиляция вызывает алкалоз, который почки компенсируют, выводя бикарбонат.
Ответ
A · Повышение уровня эритропоэтина и увеличение числа эритроцитов
5.Микробиология
Ответ: D · Через прямой контакт с помощью полового пиля
Почему это ответ
При конъюгации клетка-донор образует пиль к реципиенту и передаёт ДНК, часто плазмиду. Это важный путь распространения генов устойчивости к антибиотикам.
Ответ
D · Через прямой контакт с помощью полового пиля
6.Микробиология
Ответ: C · Иммунитет после вакцинации против гепатита B
Почему это ответ
Вакцина содержит HBsAg, поэтому у привитого вырабатываются анти-HBs, но не анти-HBc. Перенесённая естественная инфекция даёт и анти-HBs, и анти-HBc, а продолжающаяся инфекция проявляется наличием HBsAg.
Ответ
C · Иммунитет после вакцинации против гепатита B
7.Фармакология
Ответ: A · О необъяснимой мышечной боли или слабости
Почему это ответ
Статины могут вызывать миопатию, которая в редких случаях переходит в рабдомиолиз с повреждением почек. Необъяснимую мышечную боль следует проверить, например определив уровень креатинкиназы.
Ответ
A · О необъяснимой мышечной боли или слабости
8.Фармакология
Ответ: D · Urgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
Почему это ответ
Fever during neutropenia is treated as a medical emergency because infection can progress rapidly. Cultures are taken and empirical IV antibiotics are started promptly, ideally within one hour.
Ответ
D · Urgent cultures and IV broad-spectrum antibiotics without delay
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 298 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·135 + 19,6 + 8,3 = 297,9 ≈ 298 mOsm/kg
Ответ
Osm = 298 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 52,39 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Критерии ритма (отведение II): синусовый ритм имеет положительный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR 0,12–0,20 s и узкий QRS: нормальный синусовый ритм при 60–100/мин, синусовая брадикардия ниже 60, синусовая тахикардия выше 100. Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R. Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350/мин с фиксированным коэффициентом проведения, например 2:1 или 4:1. Атриовентрикулярная блокада I степени: синусовый ритм с постоянным PR более 0,20 s. Узловой ритм: узкий QRS при 40–60/мин с отсутствующими или инвертированными зубцами P (PR короче 0,12 s или P после QRS). Желудочковая экстрасистола — это преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, с зубцом T в противоположном направлении и обычно с полной компенсаторной паузой; при бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 1,12 s.
3. Зубцы P: инвертированные, непосредственно после каждого QRS.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
узловой ритм
Ответ
узловой ритм
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Пять шагов
1. Частота: 5 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 50 в минуту.
2. Ритм: зубцы P регулярные; R–R регулярный, кроме длинной паузы, где отсутствует QRS.
3. Зубцы P: положительные и регулярные (P–P 0,92 s, 65 в минуту); за одним из каждых 4 зубцов P не следует QRS.
4. Интервал PR: постоянный, 0,20 s, в проведённых комплексах.
5. QRS: 0,12 s, широкий (0,12 s или более).
Интерпретация
атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
Ответ
атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
Блокады типа II и III степени могут внезапно прогрессировать, поэтому в учебниках они считаются более серьёзными, чем тип I.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: RR = 1,51
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 176/900 = 0,1956
CER = 101/780 = 0,1295
Относительный риск
RR = 0,1956/0,1295 = 1,51
Ответ
RR = 1,51
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 5 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.