Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какой слой стенки сердца содержит сердечную мышцу?
AЭпикард
BЭндокард
CПерикард
DМиокард
2.Анатомия человекаСложная
Футболист получает удар по наружной стороне опорного колена. Какое сочетание повреждений классически называют «несчастной триадой»?
AЗадняя крестообразная связка, латеральная коллатеральная связка и латеральный мениск
BМедиальная коллатеральная связка, латеральная коллатеральная связка и надколенник
CПередняя крестообразная связка, задняя крестообразная связка и связка надколенника
DПередняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
3.Физиология человекаСредняя
Какой рецептор стимулируется при ударе по сухожилию надколенника при коленном рефлексе?
AТельце Пачини
BНоцицептор
CСухожильный орган Гольджи
DМышечное веретено
4.Физиология человекаСложная
Почему у человека с дефицитом лактазы после употребления молока возникают диарея и вздутие?
AБелок молока вызывает аллергическую реакцию
BНепереваренная лактоза притягивает воду в кишечник и сбраживается бактериями толстой кишки
CЛактоза напрямую повреждает ворсинки
DЛактоза всасывается слишком быстро и повышает глюкозу крови
5.МикробиологияСредняя
Что является функцией системы комплемента?
AВыработка антител против вновь встреченных антигенов
BОбразование новых эритроцитов
CОбразование пор в мембранах некоторых бактерий
DПредставление антигенов T-клеткам
6.МикробиологияСложная
Анализ крови медицинского работника положителен на анти-HBs (антитела к поверхностному антигену гепатита B) и отрицателен на HBsAg и анти-HBc. Что это скорее всего означает?
AПеренесённую естественную инфекцию, которая разрешилась
BИммунитет после вакцинации против гепатита B
CХронический гепатит B
DТекущий острый гепатит B
7.ФармакологияСредняя
Why is a progestogen added to oestrogen in hormone replacement therapy for a woman who still has her uterus?
ATo prevent breast cancer completely
BTo reduce hot flushes much more than oestrogen alone can
CTo lower the risk of blood clots to zero
DTo protect against endometrial hyperplasia and cancer
8.ФармакологияСложная
A patient on warfarin is taught about diet. Which statement shows a need for further teaching?
A"I will keep the amount of green leafy vegetables I eat about the same each week."
B"I will use a soft toothbrush and an electric razor."
C"I will stop eating all green vegetables from now on."
D"I will tell my dentist that I take warfarin."
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 130 mmol/L, глюкоза 21,7 mmol/L и мочевина 23,5 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,17, PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa), HCO₃⁻ 6 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,17PaCO₂ 17 mmHg (2,3 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
На этой ленте отведения II виден синусовый ритм с одной паузой. Измерьте пауза, интервал R–R через паузу, в секундах.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
пауза = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Расшифруйте эту ленту отведения II. Какую интерпретацию можно обосновать по этой единственной ленте? Нажмите на свой ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
2АВ-блокада 2:1 (тип не определён)
3атриовентрикулярная блокада II степени, тип II
4атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Тест имеет чувствительность 88% и специфичность 75%. Найдите отрицательное отношение правдоподобия LR−. Округлите до двух знаков после запятой.
Se = 88%Sp = 75%
LR− =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 15%. Тест с чувствительностью 65% и специфичностью 60% даёт результат: положительна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 15%Se = 65%Sp = 60%положительна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Миокард
Почему это ответ
Миокард — толстый средний мышечный слой. Эндокард выстилает камеры, а эпикард покрывает сердце снаружи.
Ответ
D · Миокард
2.Анатомия человека
Ответ: D · Передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
Почему это ответ
Вальгусная сила с ротацией разрывает МКС, ПКС и медиальный мениск, который прочно сращён с МКС.
Ответ
D · Передняя крестообразная связка, медиальная коллатеральная связка и медиальный мениск
3.Физиология человека
Ответ: D · Мышечное веретено
Почему это ответ
Удар по сухожилию растягивает мышечные веретёна четырёхглавой мышцы. Их афферентные волокна образуют синапсы прямо на мотонейронах в моносинаптическом рефлексе, сокращающем мышцу.
Ответ
D · Мышечное веретено
4.Физиология человека
Ответ: B · Непереваренная лактоза притягивает воду в кишечник и сбраживается бактериями толстой кишки
Почему это ответ
Невсосавшаяся лактоза действует осмотически, притягивая воду в просвет. Бактерии толстой кишки сбраживают её, образуя газы и короткоцепочечные жирные кислоты.
Ответ
B · Непереваренная лактоза притягивает воду в кишечник и сбраживается бактериями толстой кишки
5.Микробиология
Ответ: C · Образование пор в мембранах некоторых бактерий
Почему это ответ
Белки комплемента покрывают микробы для фагоцитоза (опсонизация), привлекают иммунные клетки и образуют мембраноатакующий комплекс, пробивающий отверстия в некоторых бактериях.
Ответ
C · Образование пор в мембранах некоторых бактерий
6.Микробиология
Ответ: B · Иммунитет после вакцинации против гепатита B
Почему это ответ
Вакцина содержит HBsAg, поэтому у привитого вырабатываются анти-HBs, но не анти-HBc. Перенесённая естественная инфекция даёт и анти-HBs, и анти-HBc, а продолжающаяся инфекция проявляется наличием HBsAg.
Ответ
B · Иммунитет после вакцинации против гепатита B
7.Фармакология
Ответ: D · To protect against endometrial hyperplasia and cancer
Почему это ответ
Oestrogen alone causes endometrial proliferation and increases the risk of endometrial cancer. A progestogen protects the endometrium; women without a uterus can take oestrogen alone.
Ответ
D · To protect against endometrial hyperplasia and cancer
8.Фармакология
Ответ: C · "I will stop eating all green vegetables from now on."
Почему это ответ
Patients on warfarin should keep their vitamin K intake consistent rather than avoid it. Sudden changes in green vegetable intake can make the INR unstable.
Ответ
C · "I will stop eating all green vegetables from now on."
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 305 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·130 + 21,7 + 23,5 = 305,2 ≈ 305 mOsm/kg
Ответ
Osm = 305 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: адекватная компенсация
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
1,5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg
Сравните
измеренное: 17 mmHg → адекватная компенсация
Ответ
адекватная компенсация
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: пауза = 1,64 s
Тахикардия с узкими комплексами и паузы: суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это регулярная тахикардия с частотой около 150–250/min и узкими комплексами QRS; зубцы P обычно не видны, потому что скрыты в комплексе QRS или зубце T. Синусовая тахикардия у взрослого в покое обычно ниже примерно 150/min и имеет видимый зубец P перед каждым QRS; трепетание предсердий с проведением 2:1 часто идёт с частотой около 150/min и даёт пилообразные волны. При остановке синусового узла он на мгновение перестаёт вырабатывать импульсы: пауза без зубца P и без QRS, длина которой не равна целому числу циклов P–P (пауза ровно в два или три цикла указывает скорее на синоатриальную блокаду).
Измерение
41 маленьких клеток от R до R через паузу
Преобразовать
пауза = 41 × 0,04 s = 1,64 s
Сравните с P–P
1,64 ÷ 0,72 ≈ 2,3 цикла P–P, не целое число
Ответ
пауза = 1,64 s
Во время паузы зубец P не появляется, а длина паузы не равна целому числу циклов P–P: остановка синусового узла. Пауза ровно в два или три цикла указывала бы на синоатриальную блокаду.
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: АВ-блокада 2:1 (тип не определён)
АВ-блокада 2:1: при двух зубцах P на каждый QRS никакие два проведённых зубца P не идут подряд, поэтому нельзя увидеть, удлиняется ли PR (тип I) или остаётся постоянным (тип II) перед непроведённым зубцом P. По одной ленте это называют АВ-блокадой 2:1; тип определяет более длинная лента или изменение соотношения проведения. Узкий QRS делает более вероятным тип I, а широкий QRS — тип II, но ни то ни другое этого не доказывает.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 1,60 s.
3. Зубцы P: положительные и регулярные (P–P 0,80 s, 75 в минуту), два на каждый QRS.
4. Интервал PR: постоянный, 0,16 s, в проведённых комплексах.
5. QRS: 0,06 s, узкий (менее 0,12 s).
Почему тип остаётся неопределённым
Каждый второй зубец P не проводится, поэтому два проведённых сокращения не идут подряд, и удлинение PR не может проявиться.
АВ-блокада 2:1 (тип не определён)
Ответ
АВ-блокада 2:1 (тип не определён)
Узкий QRS делает более вероятным тип I, а широкий QRS — тип II, но решает только более длинная лента или изменение соотношения проведения.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: LR− = 0,16
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Отрицательное отношение правдоподобия
LR− = (1 − 0,88)/0,75 = 0,16
Ответ
LR− = 0,16
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 22,3 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.