Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
На какой артерии чаще всего определяют пульс на запястье?
AПлечевая артерия
BЛоктевая артерия
CЛучевая артерия
DПодмышечная артерия
2.Анатомия человекаСложная
Повреждение общего малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости обычно вызывает:
AСлабое отведение бедра
BПотерю чувствительности подошвы
CСвисающую стопу
DНевозможность согнуть колено
3.Физиология человекаСредняя
Почему кривая диссоциации оксигемоглобина имеет S-образную форму?
AСвязывание одной молекулы кислорода облегчает связывание следующей
BКислород лучше растворяется в плазме при высоком парциальном давлении
CЭритроциты меняют размер, поглощая кислород
DГемоглобин может связывать только одну молекулу кислорода
4.Физиология человекаСложная
Пациент с диабетическим кетоацидозом дышит глубоко и часто. Какая картина ожидается в анализе газов крови?
AВысокий pH, низкий бикарбонат и низкое PaCO₂
BНизкий pH, высокий бикарбонат и высокое PaCO₂
CНизкий pH, низкий бикарбонат и низкое PaCO₂
DНизкий pH, нормальный бикарбонат и высокое PaCO₂
5.МикробиологияСредняя
Как автоклав стерилизует инструменты?
AТолько ультрафиолетовым светом
BПаром под давлением при температуре около 121 °C
CПарами спирта при комнатной температуре
DСухим жаром при температуре около 60 °C
6.МикробиологияСложная
В 1860-х годах Джозеф Листер снизил частоту инфекций после операций. В чём состояло его главное нововведение?
AСтерилизация всех хирургических инструментов в паровых автоклавах перед каждой операцией
BВакцинация хирургов против стафилококков
CПрименение карболовой кислоты (фенола) как антисептика для ран и инструментов
DНазначение сульфаниламидов после каждой операции
7.ФармакологияСредняя
Как неостигмин увеличивает мышечную силу при миастении?
AОн блокирует аутоантитела к рецептору
BОн напрямую стимулирует мускариновые рецепторы в мышце
CОн ингибирует ацетилхолинэстеразу, и к рецепторам поступает больше ацетилхолина
DОн увеличивает число ацетилхолиновых рецепторов в нервно-мышечном синапсе
8.ФармакологияСложная
Why may omeprazole be avoided in a patient taking clopidogrel?
AIt increases clopidogrel absorption from the gut and causes bleeding
BIt binds clopidogrel in the stomach and makes it insoluble
CIt speeds up kidney excretion of clopidogrel
DIt inhibits CYP2C19, so less clopidogrel is converted to its active form
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,42, PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa) и HCO₃⁻ 31 mmol/L. Основное нарушение: метаболический алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,42PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,12, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,12PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден нарушенный проводящий путь между предсердиями и желудочками. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
2атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
3атриовентрикулярная блокада I степени
4фибрилляция предсердий
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В исследовании «случай—контроль» сравнивают 110 пациентов с заболеванием (случаи) и 140 людей без него (контроли). В таблице показано, сколько в каждой группе подвергались воздействию фактора риска. Найдите отношение шансов OR для воздействия. Округлите до двух знаков после запятой.
a = 18b = 15c = 92d = 125
OR =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Лечение снижает риск события на 25% в относительном выражении (RRR = 25%). В группе пациентов риск без лечения (CER) за пять лет составляет 12%. Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT в течение пяти лет, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
RRR = 25%CER = 12%
NNT =
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: C · Лучевая артерия
Почему это ответ
Лучевая артерия лежит поверхностно со стороны большого пальца, на лучевой кости, поэтому пульс легко прощупать.
Ответ
C · Лучевая артерия
2.Анатомия человека
Ответ: C · Свисающую стопу
Почему это ответ
Общий малоберцовый нерв иннервирует разгибатели и пронаторы стопы. Повреждение у шейки малоберцовой кости даёт свисающую стопу и «петушиную» походку. Подошву иннервирует большеберцовый нерв.
Ответ
C · Свисающую стопу
3.Физиология человека
Ответ: A · Связывание одной молекулы кислорода облегчает связывание следующей
Почему это ответ
Гемоглобин проявляет кооперативное связывание: каждая связанная молекула O₂ повышает сродство оставшихся участков, что даёт сигмоидную кривую.
Ответ
A · Связывание одной молекулы кислорода облегчает связывание следующей
4.Физиология человека
Ответ: C · Низкий pH, низкий бикарбонат и низкое PaCO₂
Почему это ответ
Кетокислоты расходуют бикарбонат, вызывая метаболический ацидоз. Дыхание Куссмауля снижает PaCO₂ в качестве дыхательной компенсации.
Ответ
C · Низкий pH, низкий бикарбонат и низкое PaCO₂
5.Микробиология
Ответ: B · Паром под давлением при температуре около 121 °C
Почему это ответ
Пар под давлением достигает примерно 121 °C и убивает все микроорганизмы, включая споры, обычно примерно за 15 минут или дольше в зависимости от загрузки.
Ответ
B · Паром под давлением при температуре около 121 °C
6.Микробиология
Ответ: C · Применение карболовой кислоты (фенола) как антисептика для ран и инструментов
Почему это ответ
Листер обрабатывал карболовой кислотой раны, повязки и инструменты, что значительно снизило частоту послеоперационных инфекций. Так началась антисептическая хирургия.
Ответ
C · Применение карболовой кислоты (фенола) как антисептика для ран и инструментов
7.Фармакология
Ответ: C · Он ингибирует ацетилхолинэстеразу, и к рецепторам поступает больше ацетилхолина
Почему это ответ
Неостигмин ингибирует ацетилхолинэстеразу в нервно-мышечном синапсе, поэтому ацетилхолин действует дольше и может эффективнее активировать оставшиеся никотиновые рецепторы.
Ответ
C · Он ингибирует ацетилхолинэстеразу, и к рецепторам поступает больше ацетилхолина
8.Фармакология
Ответ: D · It inhibits CYP2C19, so less clopidogrel is converted to its active form
Почему это ответ
Clopidogrel must be activated by liver enzymes, mainly CYP2C19. Omeprazole inhibits this enzyme and can reduce its antiplatelet effect, so another acid suppressant may be chosen.
Ответ
D · It inhibits CYP2C19, so less clopidogrel is converted to its active form
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: полностью компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,42: в пределах 7,35–7,45
PaCO₂ 49 mmHg: высокий (35–45)
HCO₃⁻ 31 mmol/L: высокий (22–26)
Компенсация
Клинически проверьте также ожидаемую компенсацию: при метаболическом алкалозе PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 40,7–44,7 mmHg, поэтому измеренный 49 mmHg указывает на дополнительный респираторный ацидоз (смешанное нарушение). Ответ выше — классификация для экзамена по правилу ROME.
полностью компенсирован
Ответ
полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: дополнительный дыхательный ацидоз
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Формула Базетта
QTc = 0,40/√1,12 = 0,40/1,058 = 0,378 s
Ответ
QTc = 0,378 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (378 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Пять шагов
1. Частота: 4 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 40 в минуту.
3. Зубцы P: положительные и регулярные (P–P 0,96 s, 63 в минуту); за одним из каждых 4 зубцов P не следует QRS.
4. Интервал PR: удлиняется на 0,18 → 0,30 → 0,36 s, затем один зубец P не проводится.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Ответ
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
13.Статистика доказательной практики
Ответ: OR = 1,63
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Шансы воздействия
случаи: 18/92 = 0,1957
контроли: 15/125 = 0,12
Отношение шансов
OR = (18·125)/(15·92) = 1,63
Ответ
OR = 1,63
OR выше 1: воздействие чаще встречается среди случаев.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 34
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.
Абсолютное снижение риска
ARR = 0,12·0,25 = 0,03
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
NNT = 1/0,03 = 33,33 → 34
Ответ
NNT = 34
Один и тот же относительный эффект даёт меньший NNT при более высоком исходном риске.