Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая кость запястья ломается чаще всего, обычно при падении на вытянутую руку?
AПолулунная кость
BЛадьевидная кость
CКрючковидная кость
DГороховидная кость
2.Анатомия человекаСложная
После перелома хирургической шейки плечевой кости пациент не может отвести руку больше чем примерно на 15° и чувствует онемение над боковой поверхностью плеча. Какой нерв скорее всего повреждён?
AПодмышечный нерв
BНадлопаточный нерв
CДлинный грудной нерв
DЛучевой нерв
3.Физиология человекаСредняя
Какова основная функция лёгочного сурфактанта?
AПереносить кислород через альвеолярную стенку
BУбивать бактерии в дыхательных путях
CЗадерживать пыль в бронхах
DСнижать поверхностное натяжение в альвеолах
4.Физиология человекаСложная
При пернициозной анемии аутоиммунное разрушение париетальных клеток желудка приводит к анемии, потому что:
AУтрачивается пепсин, и гемоглобин не может синтезироваться
BУтрачивается гастрин, и костный мозг больше не стимулируется
CУтрачивается внутренний фактор, и витамин B12 не всасывается
DУтрачивается кислота, и железо не всасывается ни в какой форме
5.МикробиологияСредняя
Какая часть иммунной системы вырабатывает антитела?
AЕстественные киллеры
BПлазматические клетки, происходящие из B-лимфоцитов
CЦитотоксические T-клетки, активированные в лимфатических узлах
DНейтрофилы
6.МикробиологияСложная
Какой бактериальный токсин вызывает мышечные спазмы при столбняке?
CБотулотоксин, блокирующий высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе
DХолерный токсин, активирующий аденилатциклазу
7.ФармакологияСредняя
Why is testing for HLA-B*15:02 recommended before carbamazepine in people of some Asian ancestries?
AThis gene variant speeds up the kidney excretion of carbamazepine
BThis gene variant makes carbamazepine ineffective
CIt greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
DThis gene variant causes carbamazepine to raise blood glucose
8.ФармакологияСложная
During an IV glyceryl trinitrate (nitroglycerin) infusion for chest pain, the patient's blood pressure drops to 82/50 mmHg and he feels faint. What is the nurse's first action?
AStop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
BIncrease the infusion rate to improve blood flow to the heart
CSit the patient fully upright and give paracetamol for the headache
DGive a sublingual nitroglycerin tablet and increase the rate to relieve the remaining chest pain
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебные значения: Na⁺ 135 mmol/L, глюкоза 14,5 mmol/L и мочевина 11,1 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,26, PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,26PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Интерпретируйте эту ленту ритма в отведении II. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1синусовая тахикардия
2нормальный синусовый ритм
3трепетание предсердий, проведение 2:1
4трепетание предсердий, проведение 3:1
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
На этом отрезке отведения II виден нарушенный проводящий путь между предсердиями и желудочками. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
2атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
3фибрилляция предсердий
4атриовентрикулярная блокада I степени
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 860 пациентов получили новое лечение, а 120 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
лечение: 48/860контроль: 8/120
NNT =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 15%. Тест с чувствительностью 61% и специфичностью 63% даёт результат: отрицательна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 15%Se = 61%Sp = 63%отрицательна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: B · Ладьевидная кость
Почему это ответ
Ладьевидная кость — наиболее часто ломающаяся кость запястья. Болезненность в анатомической табакерке — ключевой клинический признак.
Ответ
B · Ладьевидная кость
2.Анатомия человека
Ответ: A · Подмышечный нерв
Почему это ответ
Подмышечный нерв огибает хирургическую шейку плечевой кости. Он иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и кожу боковой поверхности плеча (зона «полкового шеврона»).
Ответ
A · Подмышечный нерв
3.Физиология человека
Ответ: D · Снижать поверхностное натяжение в альвеолах
Почему это ответ
Сурфактант, вырабатываемый альвеолоцитами II типа, снижает поверхностное натяжение, так что альвеолы не спадаются, а лёгкие легче расправляются.
Ответ
D · Снижать поверхностное натяжение в альвеолах
4.Физиология человека
Ответ: C · Утрачивается внутренний фактор, и витамин B12 не всасывается
Почему это ответ
Париетальные клетки секретируют внутренний фактор, необходимый для всасывания B12 в терминальном отделе подвздошной кишки. Дефицит B12 нарушает синтез ДНК и вызывает мегалобластную анемию.
Ответ
C · Утрачивается внутренний фактор, и витамин B12 не всасывается
5.Микробиология
Ответ: B · Плазматические клетки, происходящие из B-лимфоцитов
Почему это ответ
Активированные B-лимфоциты дифференцируются в плазматические клетки, которые выделяют антитела. Цитотоксические T-клетки и NK-клетки напрямую уничтожают заражённые клетки.
Ответ
B · Плазматические клетки, происходящие из B-лимфоцитов
6.Микробиология
Ответ: B · Тетаноспазмин, блокирующий высвобождение тормозных нейромедиаторов
Почему это ответ
Тетаноспазмин Clostridium tetani блокирует высвобождение ГАМК и глицина из тормозных вставочных нейронов и вызывает спастический паралич. Ботулотоксин, напротив, вызывает вялый паралич.
Ответ
B · Тетаноспазмин, блокирующий высвобождение тормозных нейромедиаторов
7.Фармакология
Ответ: C · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
Почему это ответ
The HLA-B*15:02 allele, common in parts of South-East Asia, is strongly linked to carbamazepine-induced Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Carriers are given a different drug.
Ответ
C · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
8.Фармакология
Ответ: A · Stop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
Почему это ответ
Hypotension is a major adverse effect of nitrates due to venous and arterial dilation. The infusion is stopped or reduced, the patient is positioned flat to improve venous return, and the prescriber is informed.
Ответ
A · Stop or reduce the infusion as per protocol, lay the patient flat and notify the prescriber
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 296 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·135 + 14,5 + 11,1 = 295,6 ≈ 296 mOsm/kg
Ответ
Osm = 296 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: адекватная компенсация
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Ожидаемое значение PaCO₂
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Сравните
измеренное: 23 mmHg → адекватная компенсация
Ответ
адекватная компенсация
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: трепетание предсердий, проведение 3:1
Критерии ритма (отведение II): синусовый ритм имеет положительный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR 0,12–0,20 s и узкий QRS: нормальный синусовый ритм при 60–100/мин, синусовая брадикардия ниже 60, синусовая тахикардия выше 100. Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R. Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350/мин с фиксированным коэффициентом проведения, например 2:1 или 4:1. Атриовентрикулярная блокада I степени: синусовый ритм с постоянным PR более 0,20 s. Узловой ритм: узкий QRS при 40–60/мин с отсутствующими или инвертированными зубцами P (PR короче 0,12 s или P после QRS). Желудочковая экстрасистола — это преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, с зубцом T в противоположном направлении и обычно с полной компенсаторной паузой; при бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,72 s.
3. Зубцы P: отсутствуют; регулярные пилообразные волны трепетания через каждые 0,24 s (250 в минуту), 3 на каждый QRS.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,06 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
трепетание предсердий, проведение 3:1
Ответ
трепетание предсердий, проведение 3:1
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Атриовентрикулярные блокады: отметьте все зубцы P и проверьте, за какими следует QRS. I степень: каждый зубец P проводится, PR постоянный и более 0,20 s. II степень, тип I (Мобитц I, Венкебах): PR удлиняется от комплекса к комплексу, пока один зубец P не проводится, затем цикл начинается снова (групповое расположение). II степень, тип II (Мобитц II): PR проведённых комплексов остаётся постоянным, а зубцы P внезапно не проводятся; QRS часто широкий. III степень (полная блокада): зубцы P и комплексы QRS по отдельности регулярны, но независимы, PR случайно меняется, а частота предсердий выше частоты замещающего ритма (узлового 40–60/мин с узким QRS, желудочкового 20–40/мин с широким QRS). Блокаду 2:1 по одной ленте нельзя отнести к типу I или типу II.
Пять шагов
1. Частота: 4 комплексов QRS за 6 s, × 10 = 40 в минуту.
3. Зубцы P: положительные и регулярные (P–P 1,00 s, 60 в минуту); за одним из каждых 3 зубцов P не следует QRS.
4. Интервал PR: удлиняется на 0,16 → 0,28 s, затем один зубец P не проводится.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
Ответ
атриовентрикулярная блокада II степени, тип I (Венкебаха)
13.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 93
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 48/860 = 0,05581
CER = 8/120 = 0,06667
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
ARR = 0,06667 − 0,05581 = 0,01085
NNT = 1/0,01085 = 92,14 → 93
Ответ
NNT = 93
Лечение 93 пациентов предотвращает примерно одно событие.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 9,8 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.