Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
CОн разрывает ретинакулярные ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость
DОн пересекает основной ствол бедренной артерии
3.Физиология человекаСредняя
Помимо снижения глюкозы, инсулин перемещает в клетки какой ион — эффект, используемый при лечении гиперкалиемии?
AКалий
BКальций
CХлорид
DНатрий
4.Физиология человекаСложная
Во время физической нагрузки кровоток в работающей скелетной мышце сильно возрастает. Какова основная причина?
AПарасимпатическая система расширяет все артерии
BСердце перекачивает кровь только к мышцам
CМестные метаболиты, такие как CO₂, H⁺, K⁺ и аденозин, расширяют артериолы
DСимпатическая стимуляция сужает артериолы мышц через альфа-рецепторы
5.МикробиологияСредняя
Какая вакцина содержит живые аттенуированные (ослабленные) вирусы?
AИнактивированная инъекционная вакцина против гриппа
BВакцина против столбняка
CВакцина против гепатита B
DMMR (корь, паротит, краснуха)
6.МикробиологияСложная
Глубокая загрязнённая рана отекает и становится очень болезненной, а под кожей прощупывается газ. Какой организм наиболее вероятен?
AStreptococcus pneumoniae
BNeisseria gonorrhoeae
CClostridium perfringens
DBordetella pertussis
7.ФармакологияСредняя
Why should a patient rinse the mouth after using an inhaled corticosteroid?
ATo stop the drug being absorbed too quickly into the blood
BTo reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
CTo make the drug work faster in the lungs
DTo prevent a fall in blood glucose
8.ФармакологияСложная
Период полувыведения лекарства 6 часов. Его уровень в плазме 80 mg/L. Каков уровень через 18 часов при кинетике первого порядка и без новых доз?
A40 mg/L
B10 mg/L
C20 mg/L
D26,7 mg/L
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ газов артериальной крови показывает pH 7,51, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa) и HCO₃⁻ 20 mmol/L. Основное нарушение: дыхательный алкалоз. Насколько оно компенсировано? Нажмите на ваш ответ.
pH 7,51PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1не компенсирован
2частично компенсирован
3полностью компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,17, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.
pH 7,17PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1адекватная компенсация
2дополнительный дыхательный ацидоз
3дополнительный дыхательный алкалоз
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Фридериции QTc = QT/∛RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
2синусовая брадикардия
3асистолия
4фибрилляция желудочков
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 350 пациентов получили новое лечение, а 530 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите абсолютное снижение риска ARR в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
лечение: 55/350контроль: 138/530
ARR = %
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 72% и специфичность 95%. Он применяется в популяции с распространённостью 30%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 72%Sp = 95%p = 30%
PPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: A · Лёгочные вены
Почему это ответ
Четыре лёгочные вены несут насыщенную кислородом кровь в левое предсердие. Это главное исключение из правила, что вены несут бескислородную кровь.
Ответ
A · Лёгочные вены
2.Анатомия человека
Ответ: C · Он разрывает ретинакулярные ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость
Почему это ответ
Головка бедра кровоснабжается в основном ретинакулярными ветвями медиальной артерии, огибающей бедренную кость, идущими вдоль шейки. Смещённый перелом шейки разрывает их, и головка может погибнуть.
Ответ
C · Он разрывает ретинакулярные ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость
3.Физиология человека
Ответ: A · Калий
Почему это ответ
Инсулин стимулирует Na⁺/K⁺-АТФазу и перемещает калий в клетки. Поэтому инсулин с глюкозой применяют для снижения опасно высокого калия плазмы.
Ответ
A · Калий
4.Физиология человека
Ответ: C · Местные метаболиты, такие как CO₂, H⁺, K⁺ и аденозин, расширяют артериолы
Почему это ответ
Рабочая гиперемия: метаболиты работающей мышцы местно расслабляют гладкие мышцы артериол, пересиливая симпатическую вазоконстрикцию в этой ткани.
Ответ
C · Местные метаболиты, такие как CO₂, H⁺, K⁺ и аденозин, расширяют артериолы
5.Микробиология
Ответ: D · MMR (корь, паротит, краснуха)
Почему это ответ
MMR содержит ослабленные живые вирусы, которые немного размножаются и дают сильный и длительный иммунитет. Вакцина против столбняка — анатоксин, а против гепатита B — субъединичная вакцина.
Ответ
D · MMR (корь, паротит, краснуха)
6.Микробиология
Ответ: C · Clostridium perfringens
Почему это ответ
Clostridium perfringens вызывает газовую гангрену в плохо снабжаемых кислородом ранах. Его токсины разрушают мышцы, а в ходе его обмена веществ образуется газ, ощущаемый как крепитация. Нужны срочная операция и антибиотики.
Ответ
C · Clostridium perfringens
7.Фармакология
Ответ: B · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
Почему это ответ
Steroid left in the mouth and throat suppresses local immunity and can cause candidiasis and a hoarse voice. Rinsing and spitting, and using a spacer, reduce this risk.
Ответ
B · To reduce the risk of oral thrush (candidiasis) and hoarseness
8.Фармакология
Ответ: B · 10 mg/L
Почему это ответ
18 часов — это три периода полувыведения. Уровень трижды уменьшается вдвое: 80 → 40 → 20 → 10 mg/L.
Ответ
B · 10 mg/L
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: частично компенсирован
Чтение газов крови (ROME): сначала pH: ниже 7,35 — ацидемия, выше 7,45 — алкалемия. Затем найдите значение, которое это объясняет. PaCO₂ (норма 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) — дыхательная часть и при дыхательном нарушении изменяется противоположно (Opposite) pH; HCO₃⁻ (норма 22–26 mmol/L) — метаболическая часть и изменяется в ту же сторону, что и pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Другое значение показывает компенсацию: норма означает отсутствие компенсации; отклонение в сторону, возвращающую pH, пока pH всё ещё отклонён, означает частичную компенсацию; нормальный pH при двух отклонённых значениях означает полную компенсацию. Диапазоны немного различаются между лабораториями; это учебные значения.
ROME, значение за значением
pH 7,51: алкалемия (выше 7,45)
PaCO₂ 26 mmHg: низкий (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: низкий (22–26)
Компенсация
частично компенсирован
Ответ
частично компенсирован
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: дополнительный дыхательный ацидоз
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 25 × 0,04 = 1,00 s
Формула Фридериции
QTc = 0,50/∛1,00 = 0,50/1 = 0,5 s
Ответ
QTc = 0,5 s
Выше обычных границ как для мужчин (около 0,45 s), так и для женщин (около 0,46 s): удлинён. (500 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: асистолия
Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.
Пять шагов
1. Частота: счётной частоты желудочковых сокращений нет.
2. Ритм: отсутствует; почти плоская линия.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: комплексов QRS нет.
Интерпретация
асистолия
Ответ
асистолия
Плоскую линию всегда проверяют: посмотрите на пациента, электроды и усиление и просмотрите второе отведение, так как отсоединившийся электрод или мелковолновая ФЖ могут выглядеть как асистолия.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: ARR = 10,3 %
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 55/350 = 0,1571
CER = 138/530 = 0,2604
Абсолютное снижение риска
ARR = 0,2604 − 0,1571 = 0,1032 ≈ 10,3%
Ответ
ARR = 10,3%
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 86,1 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.