Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
На уровне моря учебный анализ при 40% кислорода показывает PaO₂ 61 mmHg (8,1 kPa) и PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Интерпретируйте эту ленту ритма в отведении II. Какой это ритм? Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1синусовая тахикардия
2фибрилляция предсердий
3синусовая брадикардия
4трепетание предсердий, проведение 2:1
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1асистолия
2желудочковая тахикардия
3фибрилляция желудочков
4трепетание предсердий, проведение 4:1
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В когорте группы людей наблюдали в течение разного времени (см. таблицу: число людей и годы наблюдения для каждой). За время наблюдения возникло 42 новых случаев. Найдите показатель заболеваемости IR на 1000 человеко-лет. Округлите до одного знака после запятой.
520 × 1 год550 × 2 годы360 × 3 годы42 новые случаи
IR = на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 73% и специфичность 82%. Он применяется в популяции с распространённостью 0,5%. Найдите прогностическую ценность положительного результата PPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Ответ: C · В задней части верхней височной извилины доминантного полушария
Почему это ответ
Это афазия Вернике (сенсорная), вызванная повреждением зоны Вернике в задней части верхней височной извилины. Повреждение зоны Брока в нижней лобной извилине вызывает небеглую афазию.
Ответ
C · В задней части верхней височной извилины доминантного полушария
3.Физиология человека
Ответ: A · Увеличится примерно в 16 раз
Почему это ответ
Сопротивление пропорционально 1/r⁴, поэтому уменьшение радиуса вдвое повышает сопротивление в 2⁴ = 16 раз. Вот почему небольшие изменения диаметра артериол так сильно управляют кровотоком.
Ответ
A · Увеличится примерно в 16 раз
4.Физиология человека
Ответ: D · Непереваренная лактоза притягивает воду в кишечник и сбраживается бактериями толстой кишки
Почему это ответ
Невсосавшаяся лактоза действует осмотически, притягивая воду в просвет. Бактерии толстой кишки сбраживают её, образуя газы и короткоцепочечные жирные кислоты.
Ответ
D · Непереваренная лактоза притягивает воду в кишечник и сбраживается бактериями толстой кишки
5.Микробиология
Ответ: A · Она встраивается в бактериальную хромосому в виде профага
Почему это ответ
При лизогении геном фага встраивается в хромосому хозяина и копируется вместе с ней. Позже он может перейти к литическому циклу, создавая новые фаги и лизируя клетку.
Ответ
A · Она встраивается в бактериальную хромосому в виде профага
6.Микробиология
Ответ: C · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
Почему это ответ
Когда два разных вируса гриппа A заражают одну клетку, их сегменты могут смешиваться, давая новые сочетания гемагглютинина или нейраминидазы. Иммунных мало, поэтому может начаться пандемия. Дрейф вызывает менее значительные ежегодные изменения.
Ответ
C · Антигенный шифт путём реассортации сегментов генома
7.Фармакология
Ответ: D · Take it right before bed, only if you can sleep a full night
Почему это ответ
Zolpidem can cause next-day impairment and complex sleep behaviours such as sleep-walking or sleep-driving. Alcohol and other sedatives increase these risks.
Ответ
D · Take it right before bed, only if you can sleep a full night
8.Фармакология
Ответ: B · Reliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
Почему это ответ
Isotretinoin causes severe birth defects. Pregnancy prevention programmes require effective contraception and regular pregnancy tests before, during and after treatment.
Ответ
B · Reliable contraception and pregnancy tests, as it is highly teratogenic
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: Osm = 323 mOsm/kg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Расчётная осмоляльность
Osm = 2·147 + 5,8 + 23,4 = 323,2 ≈ 323 mOsm/kg
Ответ
Osm = 323 mOsm/kg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 167,9 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
Критерии ритма (отведение II): синусовый ритм имеет положительный зубец P перед каждым QRS, постоянный PR 0,12–0,20 s и узкий QRS: нормальный синусовый ритм при 60–100/мин, синусовая брадикардия ниже 60, синусовая тахикардия выше 100. Фибрилляция предсердий: нет зубцов P, фибрилляторная изолиния и абсолютно неправильный R–R. Трепетание предсердий: пилообразные волны трепетания около 250–350/мин с фиксированным коэффициентом проведения, например 2:1 или 4:1. Атриовентрикулярная блокада I степени: синусовый ритм с постоянным PR более 0,20 s. Узловой ритм: узкий QRS при 40–60/мин с отсутствующими или инвертированными зубцами P (PR короче 0,12 s или P после QRS). Желудочковая экстрасистола — это преждевременный, широкий (0,12 s или более), причудливый QRS без зубца P, с зубцом T в противоположном направлении и обычно с полной компенсаторной паузой; при бигеминии каждый второй комплекс является экстрасистолой.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,52 s.
3. Зубцы P: положительные, один перед каждым QRS, все одинаковые.
4. Интервал PR: 0,14 s, постоянный, в пределах 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, узкий (менее 0,12 s).
Интерпретация
синусовая тахикардия
Ответ
синусовая тахикардия
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: фибрилляция желудочков
Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.
Пять шагов
1. Частота: счётной частоты желудочковых сокращений нет.
2. Ритм: хаотичный, без повторяющейся закономерности.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: комплексов QRS нет.
Интерпретация
фибрилляция желудочков
Ответ
фибрилляция желудочков
В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы. Это только тренировка распознавания.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: IR = 15,6 на 1000 человеко-лет
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Человеко-годы
PY = 520·1 + 550·2 + 360·3 = 2700
Показатель заболеваемости
IR = 42/2700·1000 = 15,6 на 1000 человеко-лет
Ответ
IR = 15,6 на 1000 человеко-лет
14.Статистика доказательной практики
Ответ: PPV = 2 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.