Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Aнаименьшая концентрация, которая предотвращает видимый рост бактерий in vitro
Bуровень в плазме, с которого начинаются побочные эффекты
Cнаименьшая концентрация, которая убивает 99,9% бактериального инокулята in vitro
Dнаибольшая доза, которую переносит пациент
7.ФармакологияСредняя
Which lab tests are monitored in a patient taking carbamazepine?
AINR and aPTT
BThyroid antibodies and cortisol
CSerum amylase and lipase
DFull blood count and serum sodium
8.ФармакологияСложная
A patient with myasthenia gravis took extra pyridostigmine doses. She now has increasing weakness, heavy salivation, sweating, small pupils and diarrhoea. What is the most likely cause?
ACholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
BA stroke unrelated to the medication
CAn allergic reaction to pyridostigmine
DMyasthenic crisis from too little anticholinesterase drug
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает PaCO₂ 25 mmHg (3,3 kPa). Используйте правило «при остром дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 2 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
У этого пациента кардиостимулятор. Расшифруйте ленту отведения II. Нажмите на свой ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 100 пациентов получили новое лечение, а 760 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите относительное снижение риска RRR в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
лечение: 14/100контроль: 137/760
RRR = %
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). Скрининговый тест имеет чувствительность 95% и специфичность 95%. Он применяется в популяции с распространённостью 5%. Найдите прогностическую ценность отрицательного результата NPV в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
Se = 95%Sp = 95%p = 5%
NPV = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Твёрдая мозговая оболочка
Почему это ответ
Снаружи внутрь идут твёрдая, паутинная и мягкая оболочки. Спинномозговая жидкость течёт в подпаутинном пространстве между паутинной и мягкой оболочками.
Ответ
D · Твёрдая мозговая оболочка
2.Анатомия человека
Ответ: D · Семенной канатик
Почему это ответ
Паховый канал содержит семенной канатик у мужчин и круглую связку у женщин. Бедренные сосуды проходят под паховой связкой.
Когда щитовидная железа отказывает, низкий T4 снимает отрицательную обратную связь и гипофиз повышает ТТГ. Низкий ТТГ при низком T4 указывал бы на вторичный (гипофизарный) гипотиреоз.
Ответ
B · Высокий ТТГ и низкий свободный T4
5.Микробиология
Ответ: B · Эргостерол есть в мембранах клеток грибов, но не в клетках человека
Почему это ответ
Мембраны грибов содержат эргостерол, а мембраны человека — холестерин. Азолы блокируют синтез эргостерола, а амфотерицин связывается с эргостеролом, поэтому они избирательно действуют на грибы.
Ответ
B · Эргостерол есть в мембранах клеток грибов, но не в клетках человека
6.Микробиология
Ответ: A · наименьшая концентрация, которая предотвращает видимый рост бактерий in vitro
Почему это ответ
МПК — наименьшая концентрация, подавляющая видимый рост. Минимальная бактерицидная концентрация (МБК) — наименьшая, которая убивает 99,9% бактерий.
Ответ
A · наименьшая концентрация, которая предотвращает видимый рост бактерий in vitro
7.Фармакология
Ответ: D · Full blood count and serum sodium
Почему это ответ
Carbamazepine can rarely cause bone marrow suppression and commonly lowers serum sodium. Blood counts, sodium and liver tests are checked, especially early in treatment.
Ответ
D · Full blood count and serum sodium
8.Фармакология
Ответ: A · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
Почему это ответ
Excess acetylcholine causes muscarinic signs (salivation, sweating, miosis, diarrhoea) and depolarising weakness. In myasthenic crisis, weakness occurs without these cholinergic signs; both can cause respiratory failure.
Ответ
A · Cholinergic crisis from too much anticholinesterase drug
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: HCO₃⁻ = 21 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Изменение PaCO₂
|25 − 40| = 15 mmHg → 1,5 × 10 mmHg
Ожидаемое значение HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,5 = 21 mmol/L
Ответ
HCO₃⁻ = 21 mmol/L
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: AGc = 19,25 mmol/L
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Анионная разница
AG = 145 − (109 + 20) = 16
Поправка на альбумин
16 + 0,25·(40 − 27) = 19,25 mmol/L
Ответ
AGc = 19,25 mmol/L
Выше примерно 12 после коррекции: высокая анионная разница.
11.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: QTc = 0,387 s
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Формула Базетта
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Ответ
QTc = 0,387 s
В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (387 ms)
Ритмы, навязанные кардиостимулятором: импульс кардиостимулятора виден как узкий вертикальный пик стимуляции. После желудочкового пика QRS широкий (0,12 s и более), потому что импульс распространяется от электрода по мышце, а не по проводящей системе; при стимуляции правого желудочка он часто преимущественно отрицательный в отведении II. Пик перед каждым зубцом P означает предсердную стимуляцию, а двухкамерный (AV) кардиостимулятор показывает предсердный пик и зубец P, затем после запрограммированной AV-задержки желудочковый пик и широкий QRS. Захват означает, что за каждым пиком следует деполяризация. Отсутствие захвата — это пик без следующего за ним зубца P или QRS; отсутствие детекции (пики, игнорирующие собственные сокращения пациента) и отсутствие стимуляции (нет пика, когда он должен быть) — другие классические нарушения работы.
Стимулированный QRS широкий по своей природе; не называйте его блокадой ножки пучка Гиса или желудочковым ритмом.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: RRR = 22,3 %
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 14/100 = 0,14
CER = 137/760 = 0,1803
Относительное снижение риска
ARR = 0,1803 − 0,14 = 0,04026
RRR = 0,04026/0,1803 = 0,2234 ≈ 22,3%
Ответ
RRR = 22,3%
14.Статистика доказательной практики
Ответ: NPV = 99,7 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.