Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.
Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.
Статистика доказательной практики
Чувствительность и специфичность
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Прогностические ценности
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Точность
(a + d)/n
Отношения правдоподобия
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
PPV при распространённости p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Шансы
шансы = p/(1 − p); p = шансы/(1 + шансы); шансы после теста = шансы до теста × LR
Начертите таблицу 2 × 2 и обозначьте a, b, c и d, прежде чем считать.
Читайте чувствительность и специфичность по столбцам, прогностические ценности по строкам.
Для другой распространённости представьте 10 000 человек и заполните таблицу по Se, Sp и распространённости.
Для отношения правдоподобия переведите вероятность в шансы, умножьте и переведите обратно.
Для исследования сначала найдите EER и CER; затем RR = EER/CER, ARR = CER − EER и NNT = 1/ARR с округлением вверх.
2Тренировочные задачи
1.Анатомия человекаСредняя
Какая часть ствола мозга содержит главные сердечно-сосудистый и дыхательный центры?
AМозжечок
BМост
CСредний мозг
DПродолговатый мозг
2.Анатомия человекаСложная
Какая мышца «разблокирует» полностью разогнутое колено, поворачивая бедренную кость кнаружи на большеберцовой в начале сгибания?
AИкроножная мышца
BПодколенная мышца
CПортняжная мышца
DДвуглавая мышца бедра
3.Физиология человекаСредняя
Какой ион входит в клетку и вызывает фазу деполяризации типичного потенциала действия нейрона?
AХлорид (Cl⁻)
BНатрий (Na⁺)
CКалий (K⁺)
DКальций (Ca²⁺)
4.Физиология человекаСложная
Какой результат спирометрии типичен для хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)?
AНормальный ОФВ1 при низкой ФЖЕЛ
BОтношение ОФВ1/ФЖЕЛ выше 0,9 при низкой ФЖЕЛ
CПовышенная пиковая скорость выдоха
DОтношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7
5.МикробиологияСредняя
Каков главный фактор вирулентности Streptococcus pneumoniae, являющийся также мишенью вакцин против него?
AЕго холероподобный токсин
BЕго жгутики
CЕго эндоспоры
DЕго полисахаридная капсула
6.МикробиологияСложная
У ребёнка после недожаренного бургера появляется кровавая диарея, а через неделю — почечная недостаточность, анемия и низкий уровень тромбоцитов. Какой организм наиболее вероятен?
AE. coli, продуцирующая шига-токсин, например O157:H7
BClostridium perfringens
CStaphylococcus aureus
DРотавирус
7.ФармакологияСредняя
A patient has oral mucositis after chemotherapy. Which advice is appropriate?
AUse a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
BEat spicy and acidic foods to stimulate healing
CUse an alcohol-based mouthwash several times a day to kill germs
DBrush hard with a firm toothbrush to remove debris
8.ФармакологияСложная
Which finding most favours serotonin syndrome over neuroleptic malignant syndrome?
ASlow onset over days with lead-pipe rigidity
BA very high creatine kinase
CRapid onset with hyperreflexia and clonus
DRecent start of an antipsychotic drug
9.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя
Учебный анализ показывает метаболический ацидоз с HCO₃⁻ 6 mmol/L. Используйте формулу Винтера, чтобы найти ожидаемое значение PaCO₂ (центр диапазона) в mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
На уровне моря учебный анализ при 21% кислорода показывает PaO₂ 85 mmHg (11,3 kPa) и PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa). Используйте PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8, чтобы найти А–а-градиент.
Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.
отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
1желудочковая тахикардия
2фибрилляция желудочков
3синусовая тахикардия
4фибрилляция предсердий
13.Статистика доказательной практикиСредняя
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). В рандомизированном исследовании 480 пациентов получили новое лечение, а 850 получили контрольное лечение. В таблице показано, сколько в каждой группе имели исход (нежелательное событие, например инсульт). Найдите число пациентов, которых необходимо лечить, NNT, чтобы предотвратить одно событие. Округлите вверх до целого числа пациентов.
лечение: 58/480контроль: 136/850
NNT =
14.Статистика доказательной практикиСложная
Учебное упражнение (вымышленные значения, не клиническая рекомендация). У пациента вероятность заболевания до теста составляет 10%. Тест с чувствительностью 75% и специфичностью 70% даёт результат: положительна. Найдите вероятность заболевания после теста p′ в процентах. Округлите до одного знака после запятой.
до теста 10%Se = 75%Sp = 70%положительна
p′ = %
3Растворы
1.Анатомия человека
Ответ: D · Продолговатый мозг
Почему это ответ
В продолговатом мозге находятся жизненно важные центры, регулирующие частоту сердечных сокращений, артериальное давление и ритм дыхания.
Ответ
D · Продолговатый мозг
2.Анатомия человека
Ответ: B · Подколенная мышца
Почему это ответ
При полном разгибании колено блокируется медиальной ротацией бедра. Подколенная мышца поворачивает бедро кнаружи на фиксированной большеберцовой кости, разблокируя его, чтобы могло начаться сгибание.
Ответ
B · Подколенная мышца
3.Физиология человека
Ответ: B · Натрий (Na⁺)
Почему это ответ
Открываются потенциалзависимые Na⁺-каналы, Na⁺ входит и деполяризует мембрану. Затем выход K⁺ её реполяризует.
Ответ
B · Натрий (Na⁺)
4.Физиология человека
Ответ: D · Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7
Почему это ответ
Суженные дыхательные пути замедляют выдох, поэтому ОФВ1 снижается сильнее, чем ФЖЕЛ, и отношение падает ниже 0,7. При ХОБЛ оно не восстанавливается полностью после бронходилататоров.
Ответ
D · Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7
5.Микробиология
Ответ: D · Его полисахаридная капсула
Почему это ответ
Капсула защищает S. pneumoniae от фагоцитоза. Существует много капсульных типов, и пневмококковые вакцины содержат капсульные полисахариды самых распространённых из них.
Ответ
D · Его полисахаридная капсула
6.Микробиология
Ответ: A · E. coli, продуцирующая шига-токсин, например O157:H7
Почему это ответ
E. coli, продуцирующая шига-токсин, повреждает кишечник и мелкие кровеносные сосуды почек, вызывая гемолитико-уремический синдром. Резервуар — крупный рогатый скот, поэтому классический источник — недожаренный говяжий фарш.
Ответ
A · E. coli, продуцирующая шига-токсин, например O157:H7
7.Фармакология
Ответ: A · Use a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
Почему это ответ
Chemotherapy damages rapidly dividing mucosal cells. Gentle oral care, saline rinses and avoiding alcohol, spicy and acidic foods reduce pain and infection risk.
Ответ
A · Use a soft toothbrush and rinse with saline or a bland mouthwash
8.Фармакология
Ответ: C · Rapid onset with hyperreflexia and clonus
Почему это ответ
Serotonin syndrome develops within hours of a serotonergic drug and causes clonus, hyperreflexia, agitation, dilated pupils and diarrhoea. NMS develops over days after a dopamine antagonist, with lead-pipe rigidity and slow reflexes.
Ответ
C · Rapid onset with hyperreflexia and clonus
9.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: PaCO₂ = 17 mmHg
Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
дальность: 15–19 mmHg
Ответ
PaCO₂ = 17 mmHg
10.Интерпретация газов артериальной крови
Ответ: А–а-градиент = 23,48 mmHg
Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.
QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.
Измерение
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Формула Базетта
QTc = 0,44/√0,76 = 0,44/0,8718 = 0,505 s
Ответ
QTc = 0,505 s
Выше 0,50 s: значительно удлинён. (505 ms)
12.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ
Ответ: желудочковая тахикардия
Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,40 s.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,16 s, широкий (0,12 s или более).
Интерпретация
желудочковая тахикардия
Ответ
желудочковая тахикардия
В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы. Это только тренировка распознавания.
13.Статистика доказательной практики
Ответ: NNT = 26
Отношения правдоподобия и показатели риска: LR+ = чувствительность/(1 − специфичность), LR− = (1 − чувствительность)/специфичность. В исследовании EER и CER — частоты событий с лечением и без него: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER и NNT = 1/ARR, с округлением вверх. В исследовании «случай—контроль» можно использовать только отношение шансов OR = ad/(bc). Показатель заболеваемости = новые случаи/человеко-время.
Частота событий
EER = 58/480 = 0,1208
CER = 136/850 = 0,16
Число пациентов, которых необходимо лечить (NNT)
ARR = 0,16 − 0,1208 = 0,03917
NNT = 1/0,03917 = 25,53 → 26
Ответ
NNT = 26
Лечение 26 пациентов предотвращает примерно одно событие.
14.Статистика доказательной практики
Ответ: p′ = 21,7 %
Прогностические ценности зависят от распространённости: PPV = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) и NPV = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). С отношениями правдоподобия: шансы до теста = p/(1 − p), шансы после теста = шансы до теста × LR, вероятность = шансы/(1 + шансы). Для населения N истинно положительные = N·p·Se и ложноположительные = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), с округлением вверх.