Сестринское дело в терапии и хирургии: шпаргалка-пакет

Листы формул, ключевые шаги методов по каждой теме и тренировочные задачи (16) с полными решениями в конце.

Новые задачиНазад к курсу

В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.

1Формулы и методы

Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Метод

  1. Назовите проблему: отказ насоса, закупорка артерии, ритм, тромб, сужение дыхательных путей, инфекция или проблема с устройством.
  2. Сначала проверьте признаки опасности: гипоксия, гипотензия, боль в груди, новая спутанность сознания, холодная конечность без пульса.
  3. Подбирайте кислород под пациента: 94–98% для большинства, 88–92% для тех, у кого есть риск задержки CO₂.
  4. Связывайте каждый препарат с его анализом и риском: варфарин и МНО, гепарин и АЧТВ и тромбоциты, диуретики и калий.
  5. Выберите безопасное первое действие, затем эскалируйте и переоценивайте.

Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Метод

  1. Проверяйте глюкозу у каждого пациента с новой спутанностью сознания, слабостью или судорогами.
  2. Используйте уровень сознания как самое раннее предупреждение о проблеме с мозгом; зрачки и триада Кушинга появляются поздно.
  3. При неотложных состояниях при диабете различайте диабетический кетоацидоз (кетоны, ацидоз) и гиперосмолярное гипергликемическое состояние (очень высокая осмолярность, обезвоживание); сначала вводите жидкость.
  4. Для натрия и воды определите, есть ли избыток АДГ (SIADH) или его нехватка (несахарный диабет), и корректируйте хронические изменения медленно.
  5. При проблемах с почками отнесите причину к преренальной, ренальной или постренальной и следите за калием и жидкостью.

Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Метод

  1. Спросите, что может быть скрыто: внутреннее кровотечение, инфекция без лихорадки, гиповентиляция при нормальной SpO₂.
  2. Используйте время после операции, чтобы сузить круг осложнений: кровотечение в первые часы, проблемы с лёгкими в течение дней, проблемы с раной и несостоятельностью позже.
  3. При боли оценивайте, лечите мультимодальным обезболиванием, переоценивайте и контролируйте седацию при каждом опиоиде.
  4. У онкологических пациентов любое заболевание в период надира считайте нейтропеническим сепсисом и знайте онкологические неотложные состояния.
  5. При ожогах считайте только участки частичной и полной толщины, запускайте отсчёт Паркленда с момента ожога и корректируйте по диурезу.

Лабораторные показатели и электролиты

Метод

  1. Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
  2. Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
  3. Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
  4. Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
  5. Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.

Интерпретация газов артериальной крови

Нормальные диапазоны
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Дыхательное: PaCO₂ противоположно pH; метаболическое: HCO₃⁻ совпадает с pH
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Метаболический алкалоз
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Анионная разница
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Анионная разница с поправкой на альбумин
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Дельта-отношение
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Отношение P/F
PaO₂/FiO₂
Уравнение альвеолярного газа
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Осмоляльность сыворотки
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Метод

  1. Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
  2. Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
  3. Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
  4. При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.

Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота сердечных сокращений, нерегулярный ритм
Комплексы QRS за 6 s × 10
Нормальный интервал PR
0,12–0,20 s
Нормальная длительность QRS
< 0.12 s
QTc (Базетт)
QT/√RR
QTc (Фридериция)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Синусовые частоты
брадикардия < 60, норма 60–100, тахикардия > 100 /мин
Замещающие частоты
узловой 40–60, желудочковый 20–40 /мин
Быстрые ритмы
СВТ 150–250 /min (узкие комплексы), ЖТ > 100 /min (широкие комплексы)

Метод

  1. Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
  2. Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
  3. Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
  4. Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
  5. Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.

Приоритизация и делегирование

Метод

  1. Спросите себя, что быстрее всего навредит пациенту, если ничего не делать.
  2. Применяйте ABC (C-A-B при остановке сердца), затем Маслоу: физиологические потребности раньше безопасности, безопасность раньше психологических потребностей.
  3. Сравните варианты: острое раньше хронического, нестабильное раньше стабильного, неожиданное раньше ожидаемого, системное раньше местного, и сверяйте каждую находку с исходным состоянием пациента.
  4. Сначала оцените, затем действуйте, если это не неотложная ситуация; тогда выберите шаг, от которого зависят остальные.
  5. При делегировании проверьте пять правил: задача, обстоятельства, исполнитель, указания и надзор. Оценка, обучение и оценка результата остаются за дипломированной медсестрой (RN).

2Тренировочные задачи

1.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системыСредняя

After an acute coronary syndrome, a patient with a normal cholesterol level is prescribed a high-intensity statin. Why?

  1. AStatins work as painkillers for chest pain
  2. BStatins reduce further events whatever the starting cholesterol
  3. CStatins are given after an ACS mainly to lower the blood pressure
  4. DStatins are needed only if the cholesterol level is very high
2.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системыСложная

Shortly after a thoracentesis, a patient becomes breathless with sharp chest pain and reduced breath sounds on the same side. What complication is most likely?

  1. APulmonary embolism from the leg
  2. BRe-accumulation of the effusion
  3. CInfection at the puncture site
  4. DPneumothorax
3.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почкиСредняя

How does the nurse test the facial nerve (VII)?

  1. AAsk the patient to stick out the tongue and move it from side to side
  2. BShine a light in each eye and check the pupil response
  3. CTouch the forehead, cheek and chin with cotton wool
  4. DAsk them to raise the eyebrows, shut the eyes tightly and smile
4.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почкиСложная

A patient on levothyroxine has palpitations, weight loss and poor sleep. TSH is suppressed, and free T4 is high. What is the most likely explanation?

  1. AA normal response to the drug
  2. BThe dose is too low
  3. CThe thyroid has stopped working
  4. DThe dose is too high
5.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкологияСредняя

A patient takes co-codamol at home (a combination tablet sold under different names in different countries). Why should the nurse check this before giving regular paracetamol (acetaminophen)?

  1. ACo-codamol stops paracetamol from working
  2. BParacetamol and codeine cause a severe allergic reaction when combined
  3. CIt already contains paracetamol, so overdose could occur
  4. DCo-codamol must be stopped a week before any paracetamol
6.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкологияСложная

Какое правило безопасности относится к винкристину?

  1. AЕго обычно вводят интратекально вместе с другими спинальными препаратами
  2. BЕго можно вводить любым путём по выбору назначающего врача
  3. CНикогда не интратекально; поставляется в мини-пакете только для внутривенного введения
  4. DЛучше всего вводить его быстрым внутривенным толчком в мелкую вену
7.Клиническое сестринское делоСредняя

A patient with DKA has an arterial blood gas showing a low pH and a low bicarbonate. Which disturbance is this?

  1. AMetabolic acidosis
  2. BRespiratory alkalosis
  3. CRespiratory acidosis
  4. DMetabolic alkalosis
8.Клиническое сестринское делоСложная

A patient with new fast atrial fibrillation has chest pain, a blood pressure of 75/40 mmHg and is confused. What does this indicate?

  1. AAnxiety about the new diagnosis that will settle with reassurance and rest alone
  2. BA stable rhythm that can safely be reviewed at the next routine ward round
  3. CHaemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
  4. DA normal response to atrial fibrillation needing no action
9.Лабораторные показатели и электролитыСредняя

A patient on peritoneal dialysis notices that the drained fluid is cloudy and has abdominal pain. What should the nurse do?

  1. ARecord it as normal and continue the usual exchanges
  2. BAdd more glucose to the next bag to clear the fluid
  3. CSend the fluid for cell count and culture and report it
  4. DStop dialysis for a week and recheck the fluid later
10.Лабораторные показатели и электролитыСложная

The nurse teaches a patient with severe neutropenia after chemotherapy. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I'll wash my hands before eating and after the toilet"
  2. B"I'll avoid people who have a cold or the flu"
  3. C"I'll call the clinic if my temperature rises"
  4. D"I'll check my temperature rectally to be accurate"
11.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя

Учебный анализ показывает PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Используйте правило «при хроническом дыхательном алкалозе HCO₃⁻ понижается на 5 mmol/L на каждые 10 mmHg, на которые PaCO₂ ниже 40», принимая HCO₃⁻ равным 24 mmol/L, чтобы найти ожидаемое значение HCO₃⁻.

PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa)базовый уровень: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
pH7,357,457,32PaCO₂mmHg354530HCO₃⁻mmol/L222615адекватная компенсациядополнительный дыхательный ацидоздополнительный дыхательный алкалоз

Учебный анализ показывает метаболический ацидоз: pH 7,32, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Сравните измеренное значение PaCO₂ с формулой Винтера. Нажмите на вашу интерпретацию.

pH 7,32PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
  1. 1адекватная компенсация
  2. 2дополнительный дыхательный ацидоз
  3. 3дополнительный дыхательный алкалоз
13.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
II25 mm/s · 10 mm/mV

Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Базетта QTc = QT/√RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.

отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
14.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
II25 mm/s · 10 mm/mVжелудочковая тахикардияфибрилляция желудочковтахикардия «пируэт» (torsades de pointes)фибрилляция предсердий

Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.

отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
  1. 1желудочковая тахикардия
  2. 2фибрилляция желудочков
  3. 3тахикардия «пируэт» (torsades de pointes)
  4. 4фибрилляция предсердий
15.Приоритизация и делегированиеСредняя

Which patient is most suitable for the nurse to assign to a nurse who has just finished orientation?

  1. AA patient with stable cellulitis on scheduled IV antibiotics
  2. BA patient with sepsis whose blood pressure is falling
  3. CA patient with a new tracheostomy who needs frequent suctioning
  4. DA patient on a continuous heparin infusion with rising aPTT values
16.Приоритизация и делегированиеСложная

A patient has peripheral arterial disease with a non-healing ulcer on the toe. Which advice about leg position is correct?

  1. AKeep the legs level or slightly lowered, not raised
  2. BKeep the legs raised above the heart as much as possible
  3. CSit with the legs crossed to improve blood flow
  4. DWrap the legs tightly with compression bandages

3Растворы

1.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Ответ: B · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol

Почему это ответ

After ACS, high-intensity statin therapy reduces recurrent MI, stroke and death regardless of baseline cholesterol, partly by stabilising plaques. It is part of standard secondary prevention with antiplatelets, beta-blockers, ACE inhibitors and lifestyle change.

Ответ

B · Statins reduce further events whatever the starting cholesterol
2.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Ответ: D · Pneumothorax

Почему это ответ

Pneumothorax is a common complication of thoracentesis, caused by the needle puncturing the lung or air entering the chest. The nurse assesses the patient, gives oxygen and informs the team, who will arrange a chest X-ray. An effusion re-accumulates over days, and infection appears later.

Ответ

D · Pneumothorax
3.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Ответ: D · Ask them to raise the eyebrows, shut the eyes tightly and smile

Почему это ответ

The facial nerve moves the muscles of the face. Asking the patient to raise the eyebrows, close the eyes, puff the cheeks and smile shows any weakness. Facial sensation is carried by the trigeminal nerve.

Ответ

D · Ask them to raise the eyebrows, shut the eyes tightly and smile
4.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Ответ: D · The dose is too high

Почему это ответ

A suppressed TSH with raised free T4 and hyperthyroid symptoms in a patient on levothyroxine suggests over-replacement. The prescriber usually lowers the dose. Long-term over-replacement increases the risk of atrial fibrillation and bone loss.

Ответ

D · The dose is too high
5.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Ответ: C · It already contains paracetamol, so overdose could occur

Почему это ответ

Co-codamol combines codeine and paracetamol. Giving extra paracetamol can exceed the maximum daily dose and cause liver damage, so all sources of paracetamol are counted.

Ответ

C · It already contains paracetamol, so overdose could occur
6.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Ответ: C · Никогда не интратекально; поставляется в мини-пакете только для внутривенного введения

Почему это ответ

Интратекальное введение винкристина почти всегда смертельно. Чтобы предотвратить ошибки пути введения, его разводят в мини-пакете для внутривенного введения, маркируют «только для внутривенного введения, смертельно при введении другими путями» и хранят отдельно от интратекальных препаратов.

Ответ

C · Никогда не интратекально; поставляется в мини-пакете только для внутривенного введения
7.Клиническое сестринское дело

Ответ: A · Metabolic acidosis

Почему это ответ

In DKA, ketoacids consume bicarbonate, causing a metabolic acidosis. The patient breathes deeply and fast (Kussmaul breathing) to lower PaCO2 as compensation.

Ответ

A · Metabolic acidosis
8.Клиническое сестринское дело

Ответ: C · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion

Почему это ответ

A tachyarrhythmia with adverse features such as shock, myocardial ischaemia or reduced consciousness is unstable. Urgent senior help is needed, and synchronised cardioversion is often used.

Ответ

C · Haemodynamic instability needing urgent treatment, possibly electrical cardioversion
9.Лабораторные показатели и электролиты

Ответ: C · Send the fluid for cell count and culture and report it

Почему это ответ

Cloudy effluent with abdominal pain suggests peritonitis, the main serious complication of peritoneal dialysis. A sample is sent for white cell count, Gram stain and culture, and antibiotics (often given in the dialysis fluid) are started as prescribed.Проверено по: Dialysis - peritoneal · MedlinePlus (NIH) (2024)

Ответ

C · Send the fluid for cell count and culture and report it
10.Лабораторные показатели и электролиты

Ответ: D · "I'll check my temperature rectally to be accurate"

Почему это ответ

Rectal temperatures, suppositories and enemas are avoided in neutropenia, because injury to the rectal mucosa can let bacteria into the blood. Prompt reporting of fever, hand hygiene and avoiding sick contacts are correct.

Ответ

D · "I'll check my temperature rectally to be accurate"
11.Интерпретация газов артериальной крови

Ответ: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L

Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.

Изменение PaCO₂

|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg

Ожидаемое значение HCO₃⁻

HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L

Ответ

HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
12.Интерпретация газов артериальной крови

Ответ: адекватная компенсация

Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.

Ожидаемое значение PaCO₂

1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg

Сравните

измеренное: 30 mmHg → адекватная компенсация

Ответ

адекватная компенсация
13.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Ответ: QTc = 0,435 s

QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.

Измерение

QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s

Формула Базетта

QTc = 0,46/√1,12 = 0,46/1,058 = 0,435 s

Ответ

QTc = 0,435 s

В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (435 ms)

14.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Ответ: желудочковая тахикардия

Желудочковые ритмы: желудочковая тахикардия — это серия из трёх и более подряд широких (0,12 s или более) комплексов с частотой более 100/мин, обычно 150–250/мин, регулярная, без связанных зубцов P. Фибрилляция желудочков — хаотичная неправильная кривая без определяемых зубцов P, комплексов QRS и зубцов T и без счётной частоты. Асистолия — почти плоская линия без желудочковой активности; плоскую линию всегда подтверждают проверкой пациента, электродов, усиления и вторым отведением. В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы, а асистолия — нет.

Пять шагов

1. Частота: R–R = 10 маленьких клеток, 1500 ÷ 10 ≈ 150 в минуту.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 0,40 s.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,14 s, широкий (0,12 s или более).

Интерпретация

желудочковая тахикардия

Ответ

желудочковая тахикардия

В рекомендациях по реанимации ФЖ и ЖТ без пульса — дефибриллируемые ритмы. Это только тренировка распознавания.

15.Приоритизация и делегирование

Ответ: A · A patient with stable cellulitis on scheduled IV antibiotics

Почему это ответ

A newly oriented nurse is best given stable patients with predictable care. The other patients have changing or high-risk conditions that need more experience and close monitoring.

Ответ

A · A patient with stable cellulitis on scheduled IV antibiotics
16.Приоритизация и делегирование

Ответ: A · Keep the legs level or slightly lowered, not raised

Почему это ответ

In arterial disease, gravity helps blood reach the feet, so legs are not elevated. Elevation and compression suit venous disease, and crossing the legs reduces flow further.

Ответ

A · Keep the legs level or slightly lowered, not raised

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing