Сестринское дело в терапии и хирургии: шпаргалка-пакет

Листы формул, ключевые шаги методов по каждой теме и тренировочные задачи (16) с полными решениями в конце.

Новые задачиНазад к курсу

В окне печати выберите «Сохранить как PDF», чтобы сохранить копию на своём устройстве.

1Формулы и методы

Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Метод

  1. Назовите проблему: отказ насоса, закупорка артерии, ритм, тромб, сужение дыхательных путей, инфекция или проблема с устройством.
  2. Сначала проверьте признаки опасности: гипоксия, гипотензия, боль в груди, новая спутанность сознания, холодная конечность без пульса.
  3. Подбирайте кислород под пациента: 94–98% для большинства, 88–92% для тех, у кого есть риск задержки CO₂.
  4. Связывайте каждый препарат с его анализом и риском: варфарин и МНО, гепарин и АЧТВ и тромбоциты, диуретики и калий.
  5. Выберите безопасное первое действие, затем эскалируйте и переоценивайте.

Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Метод

  1. Проверяйте глюкозу у каждого пациента с новой спутанностью сознания, слабостью или судорогами.
  2. Используйте уровень сознания как самое раннее предупреждение о проблеме с мозгом; зрачки и триада Кушинга появляются поздно.
  3. При неотложных состояниях при диабете различайте диабетический кетоацидоз (кетоны, ацидоз) и гиперосмолярное гипергликемическое состояние (очень высокая осмолярность, обезвоживание); сначала вводите жидкость.
  4. Для натрия и воды определите, есть ли избыток АДГ (SIADH) или его нехватка (несахарный диабет), и корректируйте хронические изменения медленно.
  5. При проблемах с почками отнесите причину к преренальной, ренальной или постренальной и следите за калием и жидкостью.

Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Метод

  1. Спросите, что может быть скрыто: внутреннее кровотечение, инфекция без лихорадки, гиповентиляция при нормальной SpO₂.
  2. Используйте время после операции, чтобы сузить круг осложнений: кровотечение в первые часы, проблемы с лёгкими в течение дней, проблемы с раной и несостоятельностью позже.
  3. При боли оценивайте, лечите мультимодальным обезболиванием, переоценивайте и контролируйте седацию при каждом опиоиде.
  4. У онкологических пациентов любое заболевание в период надира считайте нейтропеническим сепсисом и знайте онкологические неотложные состояния.
  5. При ожогах считайте только участки частичной и полной толщины, запускайте отсчёт Паркленда с момента ожога и корректируйте по диурезу.

Лабораторные показатели и электролиты

Метод

  1. Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
  2. Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
  3. Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
  4. Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
  5. Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.

Интерпретация газов артериальной крови

Нормальные диапазоны
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Дыхательное: PaCO₂ противоположно pH; метаболическое: HCO₃⁻ совпадает с pH
Формула Винтера
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Метаболический алкалоз
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Анионная разница
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Анионная разница с поправкой на альбумин
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Дельта-отношение
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Отношение P/F
PaO₂/FiO₂
Уравнение альвеолярного газа
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Осмоляльность сыворотки
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Метод

  1. Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
  2. Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
  3. Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
  4. При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.

Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Частота сердечных сокращений, регулярный ритм
300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)
Частота сердечных сокращений, нерегулярный ритм
Комплексы QRS за 6 s × 10
Нормальный интервал PR
0,12–0,20 s
Нормальная длительность QRS
< 0.12 s
QTc (Базетт)
QT/√RR
QTc (Фридериция)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Синусовые частоты
брадикардия < 60, норма 60–100, тахикардия > 100 /мин
Замещающие частоты
узловой 40–60, желудочковый 20–40 /мин
Быстрые ритмы
СВТ 150–250 /min (узкие комплексы), ЖТ > 100 /min (широкие комплексы)

Метод

  1. Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
  2. Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
  3. Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
  4. Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
  5. Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.

Приоритизация и делегирование

Метод

  1. Спросите себя, что быстрее всего навредит пациенту, если ничего не делать.
  2. Применяйте ABC (C-A-B при остановке сердца), затем Маслоу: физиологические потребности раньше безопасности, безопасность раньше психологических потребностей.
  3. Сравните варианты: острое раньше хронического, нестабильное раньше стабильного, неожиданное раньше ожидаемого, системное раньше местного, и сверяйте каждую находку с исходным состоянием пациента.
  4. Сначала оцените, затем действуйте, если это не неотложная ситуация; тогда выберите шаг, от которого зависят остальные.
  5. При делегировании проверьте пять правил: задача, обстоятельства, исполнитель, указания и надзор. Оценка, обучение и оценка результата остаются за дипломированной медсестрой (RN).

2Тренировочные задачи

1.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системыСредняя

Which energy-conservation advice is most useful for a patient with severe COPD?

  1. ASit down for tasks such as washing and dressing, and pace activities
  2. BAvoid any activity at all, staying in a chair to save their energy
  3. CDo all the household tasks quickly in the morning to get them done
  4. DHold the breath while lifting heavy objects
2.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системыСложная

Seconds after an intramuscular injection, a patient becomes pale, sweaty and faint, with a heart rate of 48/min. There is no rash, wheeze or swelling, and they recover quickly when laid flat. What is the most likely cause?

  1. AA myocardial infarction
  2. BA vasovagal reaction
  3. CAnaphylaxis
  4. DA tension pneumothorax
3.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почкиСредняя

A patient has just started haemodialysis. What usually happens to their protein needs?

  1. AThey fall to almost zero to rest the kidneys
  2. BThey increase, because dialysis removes amino acids
  3. CProtein must be replaced only by IV infusion
  4. DThey stay exactly the same as they were before dialysis
4.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почкиСложная

Пациент на длительном приёме высоких доз преднизолона находится на третьи сутки после операции на кишечнике. Он сообщает лишь о слабой боли в животе, но ЧСС выросла до 115/мин, а температура 37,4 °C. Почему медсестра должна быть особенно встревожена?

  1. AСлабая боль показывает, что кишечник заживает, как и ожидалось
  2. BСтероиды вызывают тахикардию у всех пациентов, поэтому действия не нужны
  3. CСтероиды могут маскировать лихорадку, боль и перитонеальные признаки, скрывая осложнения
  4. DСтероиды защищают от инфекции, поэтому сепсис очень маловероятен
5.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкологияСредняя

When breaking bad news, what is the first step in frameworks such as SPIKES?

  1. AGive all treatment options before checking understanding
  2. BSet up a private setting with enough time
  3. CAsk the family to decide what the patient should be told
  4. DGive the diagnosis as quickly as possible in the corridor
6.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкологияСложная

Two days after surgery, a patient on regular ibuprofen has a low urine output and a rising creatinine, and intake has been poor. What should the nurse do?

  1. AGive the next dose with extra food
  2. BIncrease the dose to treat the pain better and encourage fluids
  3. CWithhold the next dose and report to the prescriber
  4. DChange to a higher-strength NSAID tablet
7.Клиническое сестринское делоСредняя

A patient has a fentanyl patch for chronic pain. Which advice is correct?

  1. AKeep using the old patch with the new one
  2. BAvoid heat sources such as hot water bottles over the patch
  3. CCut the patch in half if the pain improves, to lower the dose
  4. DApply the patch to broken skin for faster effect
8.Клиническое сестринское делоСложная

У пациента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава внезапно появились сильная боль в бедре, укорочение ноги и её ротация. Какое осложнение наиболее вероятно?

  1. AВывих эндопротеза
  2. BТромбоз глубоких вен голени
  3. CЗадержка мочи
  4. DРаневая инфекция
9.Лабораторные показатели и электролитыСредняя

When blood is drawn from a central venous catheter, why is a small volume of blood usually discarded first, according to policy?

  1. ATo avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
  2. BTo lower the patient's hemoglobin for a blood transfusion
  3. CTo remove blood clots that form in all central lines
  4. DTo check that the catheter tip is still in the right vein
10.Лабораторные показатели и электролитыСложная

A patient with a round face, central weight gain and purple stretch marks has a glucose of 210 mg/dL (11,7 mmol/L) and a potassium of 3,1 mEq/L. Which condition fits best?

  1. ACushing syndrome
  2. BDiabetes insipidus
  3. CHypothyroidism
  4. DAdrenal insufficiency
11.Интерпретация газов артериальной кровиСредняя

Учебные значения: Na⁺ 136 mmol/L, глюкоза 15,1 mmol/L и мочевина 7,6 mmol/L. Вычислите осмоляльность сыворотки Osm = 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина с точностью до целого числа.

Na⁺ 136 mmol/Lглюкоза 15,1 mmol/Lмочевина 7,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.Интерпретация газов артериальной кровиСложная
pH7,357,457,25PaCO₂mmHg354562HCO₃⁻mmol/L222626острыйхроническийострый на фоне хронического

Учебный анализ показывает дыхательный ацидоз: pH 7,25, PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa), HCO₃⁻ 26 mmol/L. Используйте правила «HCO₃⁻ повышается на 1 mmol/L на каждые 10 mmHg (остро) или на 3,5 mmol/L на каждые 10 mmHg (хронически)», чтобы классифицировать его. Нажмите на ваш ответ.

pH 7,25PaCO₂ 62 mmHg (8,3 kPa)HCO₃⁻ 26 mmol/L
  1. 1острый
  2. 2хронический
  3. 3острый на фоне хронического
13.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСредняя
II25 mm/s · 10 mm/mV

Измерьте интервал QT и интервал R–R на этом отрезке регулярного ритма в отведении II, затем рассчитайте скорректированный на частоту показатель «QTc» по формуле Фридериции QTc = QT/∛RR (оба в секундах). Ответ дайте в секундах с точностью до трёх знаков после запятой.

отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
QTc = s
14.Интерпретация ритма на ленте ЭКГСложная
II25 mm/s · 10 mm/mVатриовентрикулярная блокада III степени (полная)асистолияжелудочковая тахикардияидиовентрикулярный ритм

Определите ритм на этом отрезке отведения II. Выберите ответ.

отведение II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 sдлина отрезка 6 s
  1. 1атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
  2. 2асистолия
  3. 3желудочковая тахикардия
  4. 4идиовентрикулярный ритм
15.Приоритизация и делегированиеСредняя

A conscious patient with hypoglycemia drank juice 15 minutes ago. The glucose is now 62 mg/dL (3,4 mmol/L). What should the nurse do next?

  1. AGive the next scheduled dose of rapid-acting insulin with the meal
  2. BRecord the result and recheck the glucose at the usual time before the evening meal
  3. CWait another hour, because juice can take a long time to work
  4. DGive another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
16.Приоритизация и делегированиеСложная

A visitor on the ward becomes threatening and shows a knife. What is the nurse’s priority?

  1. AIgnore the visitor and carry on with patient care
  2. BTry to take the knife away from the visitor straight away before anyone is hurt
  3. CArgue with the visitor to persuade them to leave
  4. DMove away to safety, keep others away and call security or the police

3Растворы

1.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Ответ: A · Sit down for tasks such as washing and dressing, and pace activities

Почему это ответ

Planning and pacing, sitting for tasks, keeping frequently used items within reach and breathing out during effort reduce breathlessness. Complete inactivity worsens deconditioning, so activity is encouraged within limits.

Ответ

A · Sit down for tasks such as washing and dressing, and pace activities
2.Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Ответ: B · A vasovagal reaction

Почему это ответ

Vasovagal reactions cause bradycardia, pallor, sweating and fainting, and resolve quickly when lying flat. Anaphylaxis usually causes tachycardia, airway or breathing problems and often skin changes, and does not settle on its own. If in doubt, treat as anaphylaxis.

Ответ

B · A vasovagal reaction
3.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Ответ: B · They increase, because dialysis removes amino acids

Почему это ответ

Before dialysis, a moderate protein intake may be advised. Dialysis removes amino acids and protein, so needs rise, and malnutrition is a common risk. A renal dietitian sets individual targets.

Ответ

B · They increase, because dialysis removes amino acids
4.Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Ответ: C · Стероиды могут маскировать лихорадку, боль и перитонеальные признаки, скрывая осложнения

Почему это ответ

Длительный приём стероидов сглаживает лихорадку, боль и напряжение живота, поэтому несостоятельность анастомоза, абсцесс или перфорация могут проявляться лишь слабыми признаками, такими как тахикардия. Медсестра должна тщательно оценить состояние и рано сообщить выше. Таким пациентам также нужно стероидное прикрытие на время операции для предотвращения надпочечникового криза.

Ответ

C · Стероиды могут маскировать лихорадку, боль и перитонеальные признаки, скрывая осложнения
5.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Ответ: B · Set up a private setting with enough time

Почему это ответ

SPIKES starts with setting up a private, quiet space with time and the right people present. It then explores the patient's perception and wishes, shares knowledge in small steps, responds to emotions and agrees a plan.

Ответ

B · Set up a private setting with enough time
6.Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Ответ: C · Withhold the next dose and report to the prescriber

Почему это ответ

NSAIDs can cause acute kidney injury, particularly with hypovolaemia, older age or other nephrotoxic drugs. The nurse withholds and reports, and fluid status and other analgesia are reviewed.

Ответ

C · Withhold the next dose and report to the prescriber
7.Клиническое сестринское дело

Ответ: B · Avoid heat sources such as hot water bottles over the patch

Почему это ответ

Heat increases absorption of fentanyl through the skin and can cause overdose. Old patches are removed and folded before disposal, and patches should not be cut unless the product allows it.

Ответ

B · Avoid heat sources such as hot water bottles over the patch
8.Клиническое сестринское дело

Ответ: A · Вывих эндопротеза

Почему это ответ

Вывих бедра после эндопротезирования вызывает внезапную боль, укорочение и ротацию конечности. Он требует срочной оценки и вправления; пациентов обучают ограничениям движений.

Ответ

A · Вывих эндопротеза
9.Лабораторные показатели и электролиты

Ответ: A · To avoid diluting the sample with flush or infusion fluid

Почему это ответ

Central lines contain flush solution or infused fluids, which can dilute the sample or add glucose, heparin or electrolytes. Infusions are paused and an initial volume is discarded (or reinfused per policy) before the sample is drawn; then the line is flushed.

Ответ

A · To avoid diluting the sample with flush or infusion fluid
10.Лабораторные показатели и электролиты

Ответ: A · Cushing syndrome

Почему это ответ

Excess cortisol raises glucose, causes central obesity, a round face and purple striae, and has some mineralocorticoid effect that lowers potassium. Adrenal insufficiency causes low glucose and high potassium.Проверено по: Hypercortisolism (Cushing Syndrome) · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2025); Hypokalemia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2025)

Ответ

A · Cushing syndrome
11.Интерпретация газов артериальной крови

Ответ: Osm = 295 mOsm/kg

Расчётные величины: расчётная осмоляльность сыворотки равна 2·Na⁺ + глюкоза + мочевина, где все значения в mmol/L (2·Na⁺ + глюкоза/18 + BUN/2,8, где глюкоза и BUN в mg/dL); норма — около 275–295 mOsm/kg. Отношение P/F — это PaO₂, делённое на FiO₂ как долю. Альвеолярное давление кислорода на уровне моря равно PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg, а А–а-градиент — это PAO₂ − PaO₂.

Расчётная осмоляльность

Osm = 2·136 + 15,1 + 7,6 = 294,7 ≈ 295 mOsm/kg

Ответ

Osm = 295 mOsm/kg
12.Интерпретация газов артериальной крови

Ответ: острый

Ожидаемая компенсация: при метаболическом ацидозе формула Винтера предсказывает PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; измеренное значение выше этого диапазона указывает на дополнительный респираторный ацидоз, ниже — на дополнительный респираторный алкалоз. Анионный интервал AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), в норме около 8–12 mmol/L, отличает метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом от ацидоза с нормальным; низкий альбумин маскирует повышенный интервал (прибавьте 2,5 на каждый g/dL, на который альбумин ниже 4,0). Дельта-отношение (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) примерно от 0,8 до 2 соответствует чистому ацидозу с повышенным анионным интервалом (в некоторых учебниках вместо 0,8 используют 1), ниже — дополнительному ацидозу с нормальным анионным интервалом, а выше 2 — дополнительному метаболическому алкалозу.

Ожидаемое значение HCO₃⁻

острый: 24 + 1·2,2 = 26,2 mmol/L
хронический: 24 + 3,5·2,2 = 31,7 mmol/L

Сравните

измеренное: 26 mmol/L → острый

Ответ

острый
13.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Ответ: QTc = 0,388 s

QT и QTc: интервал QT идёт от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он укорачивается с ростом частоты сердечных сокращений, поэтому его корректируют на частоту по интервалу R–R в секундах: QTc по Базетту = QT/√RR, а QTc по Фридериции = QT/∛RR. Формулу Базетта используют в большинстве учебников; она переоценивает при быстром пульсе, где предпочтительна формула Фридериции. Границы различаются в разных источниках: QTc выше примерно 0,45 s у мужчин или 0,46 s у женщин обычно называют удлинённым, а выше 0,50 s — значительно удлинённым.

Измерение

QT = 9 × 0,04 = 0,36 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s

Формула Фридериции

QTc = 0,36/∛0,80 = 0,36/0,9283 = 0,388 s

Ответ

QTc = 0,388 s

В пределах обычных границ (около 0,45 s для мужчин, 0,46 s для женщин). (388 ms)

14.Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Ответ: идиовентрикулярный ритм

Другие желудочковые ритмы: тахикардия «пируэт» (torsades de pointes) — полиморфная желудочковая тахикардия, обычно 150–250/min, при которой широкие комплексы меняют высоту и закручиваются вокруг изолинии, несколько ударов направлены вверх, затем вниз. В учебниках её связывают с удлинённым интервалом QT, а препарат, который называют для неё руководства по реанимации, — сульфат магния. Идиовентрикулярный ритм — это желудочковый замещающий ритм: регулярный, широкий QRS (0,12 s и более), без зубцов P, 20–40/min (ускоренный идиовентрикулярный ритм идёт с частотой 40–100/min). Мономорфная ЖТ имеет одинаковые широкие комплексы с частотой более 100/min. Фибрилляция желудочков хаотична, без какого-либо повторяющегося комплекса.

Пять шагов

1. Частота: R–R = 44 маленьких клеток, 1500 ÷ 44 ≈ 34 в минуту.
2. Ритм: регулярный, каждый интервал R–R равен 1,76 s.
3. Зубцы P: не определяются.
4. Интервал PR: не измеряется.
5. QRS: 0,18 s, широкий (0,12 s и более) и причудливой формы, с зубцом T, направленным в другую сторону.

Интерпретация

идиовентрикулярный ритм

Ответ

идиовентрикулярный ритм

Идиовентрикулярный ритм — это замещающий ритм: желудочки берут управление на себя, потому что вышележащие водители ритма отказали.

15.Приоритизация и делегирование

Ответ: D · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes

Почему это ответ

If the glucose is still below the hypoglycemia threshold after treatment (70 mg/dL in US guidance, 4,0 mmol/L in UK guidance), the fast-acting carbohydrate is repeated and the glucose rechecked. Once it is normal, a snack or meal helps keep it stable.

Ответ

D · Give another serving of fast-acting carbohydrate and recheck in 15 minutes
16.Приоритизация и делегирование

Ответ: D · Move away to safety, keep others away and call security or the police

Почему это ответ

In a threat involving a weapon, staff keep a safe distance, protect patients where possible and call security or the police. Trying to disarm the person puts staff at serious risk.

Ответ

D · Move away to safety, keep others away and call security or the police

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing