Сестринское дело в терапии и хирургии: шпаргалка-пакет

Терапия и хирургия: сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Метод

1. Назовите проблему: отказ насоса, закупорка артерии, ритм, тромб, сужение дыхательных путей, инфекция или проблема с устройством.
2. Сначала проверьте признаки опасности: гипоксия, гипотензия, боль в груди, новая спутанность сознания, холодная конечность без пульса.
3. Подбирайте кислород под пациента: 94–98% для большинства, 88–92% для тех, у кого есть риск задержки CO₂.
4. Связывайте каждый препарат с его анализом и риском: варфарин и МНО, гепарин и АЧТВ и тромбоциты, диуретики и калий.
5. Выберите безопасное первое действие, затем эскалируйте и переоценивайте.

Терапия и хирургия: нервная, эндокринная системы и почки

Метод

1. Проверяйте глюкозу у каждого пациента с новой спутанностью сознания, слабостью или судорогами.
2. Используйте уровень сознания как самое раннее предупреждение о проблеме с мозгом; зрачки и триада Кушинга появляются поздно.
3. При неотложных состояниях при диабете различайте диабетический кетоацидоз (кетоны, ацидоз) и гиперосмолярное гипергликемическое состояние (очень высокая осмолярность, обезвоживание); сначала вводите жидкость.
4. Для натрия и воды определите, есть ли избыток АДГ (SIADH) или его нехватка (несахарный диабет), и корректируйте хронические изменения медленно.
5. При проблемах с почками отнесите причину к преренальной, ренальной или постренальной и следите за калием и жидкостью.

Терапия и хирургия: ЖКТ, периоперационный период и онкология

Метод

1. Спросите, что может быть скрыто: внутреннее кровотечение, инфекция без лихорадки, гиповентиляция при нормальной SpO₂.
2. Используйте время после операции, чтобы сузить круг осложнений: кровотечение в первые часы, проблемы с лёгкими в течение дней, проблемы с раной и несостоятельностью позже.
3. При боли оценивайте, лечите мультимодальным обезболиванием, переоценивайте и контролируйте седацию при каждом опиоиде.
4. У онкологических пациентов любое заболевание в период надира считайте нейтропеническим сепсисом и знайте онкологические неотложные состояния.
5. При ожогах считайте только участки частичной и полной толщины, запускайте отсчёт Паркленда с момента ожога и корректируйте по диурезу.

Лабораторные показатели и электролиты

Метод

1. Сравните значение с референсным диапазоном самой лаборатории, затем с исходным состоянием пациента и динамикой.
2. Проверьте пробу: гемолиз, задержка или кровь, взятая рядом с внутривенной системой, могут дать ложные результаты.
3. Свяжите значение с типичными признаками и с препаратами и состояниями, которые его вызывают.
4. Ищите взаимодействия: низкий калий или магний усиливают токсичность дигоксина; обезвоживание повышает уровень лития.
5. Действуйте в интересах пациента: оцените состояние, отмените препарат, если уровень небезопасен, повторите критические значения вслух и сообщите назначившему врачу.

Интерпретация газов артериальной крови

Нормальные диапазоны

pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L

ROME

Дыхательное: PaCO₂ противоположно pH; метаболическое: HCO₃⁻ совпадает с pH

Формула Винтера

PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2

Метаболический алкалоз

PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21

Анионная разница

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12

Анионная разница с поправкой на альбумин

AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)

Дельта-отношение

(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)

Отношение P/F

PaO₂/FiO₂

Уравнение альвеолярного газа

PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8

Осмоляльность сыворотки

2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Метод

1. Посмотрите на pH: ниже 7,35 — ацидоз, выше 7,45 — алкалоз.
2. Найдите значение, которое это объясняет: PaCO₂, изменяющееся противоположно pH, указывает на дыхательное нарушение, HCO₃⁻, изменяющийся вместе с pH, — на метаболическое.
3. Посмотрите на другое значение: норма означает отсутствие компенсации, отклонение в компенсирующую сторону — частичную компенсацию, а нормальный pH при двух отклонённых значениях — полную компенсацию.
4. При метаболическом ацидозе сравните PaCO₂ с формулой Винтера, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, и вычислите анионную разницу Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
5. Высокую анионную разницу проверьте по дельта-отношению, а при низком альбумине — по скорректированной разнице.

Интерпретация ритма на ленте ЭКГ

Лента (25 mm/s, 10 mm/mV)

1 маленькая клетка = 0,04 s, 1 большая клетка = 0,20 s, 10 mm = 1 mV

Частота сердечных сокращений, регулярный ритм

300 ÷ большие клетки = 1500 ÷ маленькие клетки = 60 ÷ RR (s)

Частота сердечных сокращений, нерегулярный ритм

Комплексы QRS за 6 s × 10

Нормальный интервал PR

0,12–0,20 s

Нормальная длительность QRS

< 0.12 s

QTc (Базетт)

QT/√RR

QTc (Фридериция)

QT/∛RR

QTc (Framingham)

QT + 154·(1 − RR)

Синусовые частоты

брадикардия < 60, норма 60–100, тахикардия > 100 /мин

Замещающие частоты

узловой 40–60, желудочковый 20–40 /мин

Быстрые ритмы

СВТ 150–250 /min (узкие комплексы), ЖТ > 100 /min (широкие комплексы)

Метод

1. Частота: при регулярном ритме разделите 300 на число больших клеток или 1500 на число маленьких клеток между двумя зубцами R; при нерегулярном ритме сосчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10.
2. Ритм: сравните интервалы R–R. Равные — правильный; повторяющаяся закономерность — правильно неправильный; полное отсутствие закономерности — абсолютно неправильный.
3. Зубцы P: есть ли положительный зубец P в отведении II перед каждым QRS, все одинаковые? Ищите волны фибрилляции или пилообразные волны, инвертированные зубцы P и зубцы P без QRS.
4. Интервал PR: от начала P до начала QRS, в норме 0,12–0,20 s и постоянный. Следите, удлиняется ли он, остаётся ли постоянным перед выпавшим комплексом или меняется случайно.
5. Длительность QRS: менее 0,12 s — узкий; 0,12 s или более — широкий. Затем назовите ритм, а для QT используйте QTc = QT/√RR (Базетт) со временем в секундах.

Приоритизация и делегирование

Метод

1. Спросите себя, что быстрее всего навредит пациенту, если ничего не делать.
2. Применяйте ABC (C-A-B при остановке сердца), затем Маслоу: физиологические потребности раньше безопасности, безопасность раньше психологических потребностей.
3. Сравните варианты: острое раньше хронического, нестабильное раньше стабильного, неожиданное раньше ожидаемого, системное раньше местного, и сверяйте каждую находку с исходным состоянием пациента.
4. Сначала оцените, затем действуйте, если это не неотложная ситуация; тогда выберите шаг, от которого зависят остальные.
5. При делегировании проверьте пять правил: задача, обстоятельства, исполнитель, указания и надзор. Оценка, обучение и оценка результата остаются за дипломированной медсестрой (RN).