1 สูตรและวิธีทำค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
วิธีการ เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
ช่วงปกติ pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์ PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8) วิธีการ อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
ค่าคงที่อัตราและครึ่งชีวิต k = ln 2/t½ = 0.693/t½
การลดลงแบบอันดับหนึ่ง C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
ระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt
ปริมาตรและค่าการกำจัด Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = Vd·C/(S·F)
อัตรารักษาระดับ R = CL·Css /(S·F)
ค่าเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
สภาวะคงตัว 1 − (1/2)ⁿ หลัง n ครึ่งชีวิต; ≈ 97% หลัง 5
การให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง C = (R/CL)(1 − e−kt )
ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough )
Cockcroft–Gault CrCl = (140 − อายุ) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง
การปรับตามการทำงานของไต ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ) วิธีการ แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½ เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt , LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต 2 โจทย์ฝึก1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ปานกลาง
โดยปกติตรวจ INR บ่อยเพียงใดเมื่อเริ่มใช้วาร์ฟารินครั้งแรก?
A ทุกสองสามวันจนกว่าจะคงที่ B ทุกชั่วโมงในสัปดาห์แรก C เฉพาะเมื่อมีเลือดออกที่บ้าน D ปีละครั้งในการมาพบตามปกติ 2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ยาก
ชุดผลตรวจใดแสดงได้ดีที่สุดว่าภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนในเบาหวาน (DKA) กำลังหายไป?
A โพแทสเซียมสูงขึ้นร่วมกับไบคาร์บอเนตที่ลดลง B กลูโคสลดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตในซีรั่มที่ลดลง C กลูโคสลดลงร่วมกับ anion gap ที่ยังกว้างขึ้น D anion gap ปิดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตและ pH ที่สูงขึ้น 3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ปานกลาง
ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 129 mmol/L, กลูโคส 5.3 mmol/L และยูเรีย 14.9 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด
Na⁺ 129 mmol/L กลูโคส 5.3 mmol/L ยูเรีย 14.9 mmol/L
Osm =
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ยาก
ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 136, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 11 mmol/L และอัลบูมิน 23 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)
Na⁺ 136 mmol/L Cl⁻ 110 mmol/L HCO₃⁻ 11 mmol/L อัลบูมิน 23 g/L
AGc =
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ปานกลาง
V Css = 25 mg/L R = ? mg/h CL = 5 L/h แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) แวนโคไมซินให้แบบหยดต่อเนื่องแก่ผู้ป่วยที่มีค่าการกำจัดแวนโคไมซิน 5 L/h อัตราการให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง R เป็น mg/h เท่าใดจึงให้ระดับที่สภาวะคงที่ 25 mg/L
CL = 5 L/h Css = 25 mg/L
R =
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ยาก
V Css,avg = ? 250 mg · q12h CL = 0.035 L/kg/h 99 kg · S = 1 · F = 1 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 99 kg รับประทานธีโอฟิลลีน (F = 1) ทุก 12 h ค่าการกำจัดคือ 0.035 L/kg/h ขนาดยาแต่ละครั้งคือ theophylline 250 mg จงหาระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg
CL = 0.035 L/kg/h τ = 12 h S = 1 F = 1 99 kg D = 250 mg
Css,avg =
7. การพยาบาลทางคลินิก ปานกลาง
Why is oxygen often humidified for a patient with a tracheostomy?
A Humidity is needed for the oxygen to work as a drug B Dry oxygen causes high blood glucose C The tube bypasses the nose, which normally warms and moistens air D Humidification lowers the oxygen concentration to a safer level 8. การพยาบาลทางคลินิก ยาก
A patient has a high fever with rigors, jaundice and right upper quadrant pain. Which condition is most likely?
A Gastro-oesophageal reflux disease B Ascending cholangitis C Simple biliary colic D Acute appendicitis 3 สารละลาย1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: A · ทุกสองสามวันจนกว่าจะคงที่
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ เมื่อเริ่มใช้วาร์ฟารินหรือเปลี่ยนขนาดยา จะตรวจ INR บ่อย (มักทุกสองสามวัน) จนกว่าจะคงที่ในช่วงเป้าหมาย หลังจากนั้นจึงขยายช่วงเวลาได้ มักถึงทุก 4 สัปดาห์หรือนานกว่านั้นหากคงที่มาก
A · ทุกสองสามวันจนกว่าจะคงที่
2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: D · anion gap ปิดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตและ pH ที่สูงขึ้น
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ DKA หายเมื่อภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนหมดไป คือ คีโตนลดลง anion gap กลับสู่ปกติ ไบคาร์บอเนตสูงขึ้น และ pH กลับเข้าใกล้ปกติ กลูโคสเพียงอย่างเดียวเป็นตัวชี้นำที่ไม่ดี เพราะลดลงก่อน
D · anion gap ปิดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตและ pH ที่สูงขึ้น
3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: Osm = 278 mOsm/kg
ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂
ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้ Osm = 2·129 + 5.3 + 14.9 = 278.2 ≈ 278 mOsm/kg
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: AGc = 19.25 mmol/L
การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย
แอนไอออนแก๊ป AG = 136 − (110 + 11) = 15
ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน 15 + 0.25·(40 − 23) = 19.25 mmol/L
สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: R = 125 mg/h
ค่าการกำจัดและปริมาตร: ที่สภาวะคงที่ อัตราการให้ยาเท่ากับอัตราการกำจัด ดังนั้นอัตรารักษาระดับ = CL × Css ขนาดยาเริ่มต้นคือ LD = Vd × C/(S × F) โดย S คือ salt factor (สัดส่วนของตัวยาออกฤทธิ์ในเกลือ) และ F คือชีวประสิทธิผล (1 สำหรับทางหลอดเลือดดำ) จากระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt; สำหรับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus Vd = ขนาดยา/C₀ และ CL = k × Vd ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
อัตราการให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง 6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: Css,avg = 6.013 mg/L
การออกแบบแผนการให้ยา: เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากค่าสูงสุดลงสู่ค่าต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา ดังนั้น τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k และขนาดยาที่คืนค่าสูงสุดคือ Vd × (Cpeak − Ctrough ) ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ) การให้แบบหยดต่อเนื่องจะเพิ่มขึ้นเป็น C = (R/CL)(1 − e−kt ) สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไต ขนาดยาปรับตามค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ค่าการกำจัด CL = 0.035·99 = 3.465 L/h
ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ) = 1·1·250/(3.465·12) = 6.013 mg/L
7. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: C · The tube bypasses the nose, which normally warms and moistens air
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ The upper airway normally humidifies inspired air. Without it, secretions become thick and may block the tracheostomy tube, so humidification is used.
C · The tube bypasses the nose, which normally warms and moistens air
8. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: B · Ascending cholangitis
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Fever, jaundice and right upper quadrant pain (Charcot's triad) suggest infection of an obstructed bile duct. It can rapidly cause sepsis and needs antibiotics and biliary drainage.
B · Ascending cholangitis