1 สูตรและวิธีทำค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
วิธีการ เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
ช่วงปกติ pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์ PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8) วิธีการ อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
ค่าคงที่อัตราและครึ่งชีวิต k = ln 2/t½ = 0.693/t½
การลดลงแบบอันดับหนึ่ง C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
ระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt
ปริมาตรและค่าการกำจัด Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = Vd·C/(S·F)
อัตรารักษาระดับ R = CL·Css /(S·F)
ค่าเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
สภาวะคงตัว 1 − (1/2)ⁿ หลัง n ครึ่งชีวิต; ≈ 97% หลัง 5
การให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง C = (R/CL)(1 − e−kt )
ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough )
Cockcroft–Gault CrCl = (140 − อายุ) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง
การปรับตามการทำงานของไต ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ) วิธีการ แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½ เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt , LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต 2 โจทย์ฝึก1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ปานกลาง
พยาบาลควรตรวจน้ำตาลเมื่อใดก่อนให้อินซูลินออกฤทธิ์เร็ว (เช่น ไลสโปร) ก่อนมื้ออาหาร?
A ตอนก่อนนอนเท่านั้น แล้วให้อินซูลินมื้ออาหารตลอดคืน B สองชั่วโมงหลังมื้ออาหาร แล้วจึงให้อินซูลิน C ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม D วันละครั้งเท่านั้น แล้วให้ขนาดเดิมก่อนทุกมื้อ 2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ยาก
ชุดผลตรวจใดแสดงได้ดีที่สุดว่าภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนในเบาหวาน (DKA) กำลังหายไป?
A โพแทสเซียมสูงขึ้นร่วมกับไบคาร์บอเนตที่ลดลง B กลูโคสลดลงร่วมกับ anion gap ที่ยังกว้างขึ้น C anion gap ปิดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตและ pH ที่สูงขึ้น D กลูโคสลดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตในซีรั่มที่ลดลง 3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ปานกลาง
pH 7.35 7.45 7.53 PaCO₂ mmHg 35 45 30 HCO₃⁻ mmol/L 22 26 24 ยังไม่ชดเชย ชดเชยบางส่วน ชดเชยเต็มที่
ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.53, PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa) และ HCO₃⁻ 24 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ
pH 7.53 PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa) HCO₃⁻ 24 mmol/L
1 ยังไม่ชดเชย 2 ชดเชยบางส่วน 3 ชดเชยเต็มที่ 4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ยาก
ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 50% แสดง PaO₂ 84 mmHg (11.2 kPa) และ PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a
FiO₂ 50% PaO₂ 84 mmHg (11.2 kPa) PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)
เกรเดียนต์ A–a =
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ปานกลาง
1 10 100 t (h) C (mg/L) C₀ = 10 mg/L t½ = 3.5 h C₀/2 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยได้รับ gentamicin แบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (bolus) 170 mg ระดับยาที่คาดย้อนไปยังเวลาศูนย์คือ 10 mg/L และครึ่งชีวิตคือ 3.5 h จงหาปริมาตรการกระจายตัว Vd
D = 170 mg C₀ = 10 mg/L t½ = 3.5 h
Vd =
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ยาก
65 kg 74 · หญิง SCr 1.6 mg/dL CrCl → τ = ? h แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) หญิง อายุ 74 ปี หนัก 65 kg มีครีเอตินินในซีรัม 1.6 mg/dL (141 µmol/L) จงประมาณค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ด้วยสูตร Cockcroft–Gault: CrCl (mL/min) = (140 − อายุ) × น้ำหนัก (kg)/(72 × SCr เป็น mg/dL) และ × 0.85 สำหรับผู้หญิง แผนการให้ยา vancomycin ปกติคือ 1000 mg ทุก 12 h สำหรับค่าการกำจัดครีเอตินิน 100 mL/min เมื่อคงขนาดยาไว้ ช่วงห่างจะยืดออกตามสัดส่วนของค่าการกำจัดที่ลดลง จงหาช่วงห่างของการให้ยาใหม่ τ ปัดเป็นทศนิยมหนึ่งตำแหน่ง
74 ปี 65 kg หญิง SCr = 1.6 mg/dL 1000 mg q12h CrCl ปกติ 100 mL/min
τ =
7. การพยาบาลทางคลินิก ปานกลาง
Which features suggest Cushing's syndrome?
A Dark skin, low blood pressure, salt craving and a low blood sodium level B Weight gain around the trunk, a rounded face and thin, easily bruised skin C Coarse facial features and very large hands and feet D Weight loss, heat intolerance, tremor and protruding eyes 8. การพยาบาลทางคลินิก ยาก
A nurse teaches a patient with a new ileostomy. Which statement shows a need for further teaching?
A "My output will be firm and formed like before." B "My stoma should look pink or red and moist." C "I will empty the bag when it is about a third to half full." D "I will drink extra fluids when it is hot." 3 สารละลาย1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: C · ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ อินซูลินออกฤทธิ์เร็วเริ่มทำงานภายในประมาณ 15 นาที จึงตรวจน้ำตาลก่อนมื้ออาหารและให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม โดยทั่วไปภายใน 15 นาทีของการเริ่มรับประทาน การให้โดยไม่มีอาหารอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
C · ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม
2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: C · anion gap ปิดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตและ pH ที่สูงขึ้น
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ DKA หายเมื่อภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนหมดไป คือ คีโตนลดลง anion gap กลับสู่ปกติ ไบคาร์บอเนตสูงขึ้น และ pH กลับเข้าใกล้ปกติ กลูโคสเพียงอย่างเดียวเป็นตัวชี้นำที่ไม่ดี เพราะลดลงก่อน
C · anion gap ปิดลงร่วมกับไบคาร์บอเนตและ pH ที่สูงขึ้น
3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: ยังไม่ชดเชย
การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก
ROME ทีละค่า pH 7.53: ภาวะด่างในเลือด (สูงกว่า 7.45)
PaCO₂ 30 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: ปกติ (22–26)
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 237.5 mmHg
ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂
ออกซิเจนในถุงลม PAO₂ = 0.5·713 − 28/0.8 = 356.5 − 35 = 321.5 mmHg
เกรเดียนต์ A–a = 321.5 − 84 = 237.5 mmHg
เกรเดียนต์ A–a = 237.5 mmHg
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: Vd = 17 L
ค่าการกำจัดและปริมาตร: ที่สภาวะคงที่ อัตราการให้ยาเท่ากับอัตราการกำจัด ดังนั้นอัตรารักษาระดับ = CL × Css ขนาดยาเริ่มต้นคือ LD = Vd × C/(S × F) โดย S คือ salt factor (สัดส่วนของตัวยาออกฤทธิ์ในเกลือ) และ F คือชีวประสิทธิผล (1 สำหรับทางหลอดเลือดดำ) จากระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt; สำหรับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus Vd = ขนาดยา/C₀ และ CL = k × Vd ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: τ = 37.9 h
การออกแบบแผนการให้ยา: เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากค่าสูงสุดลงสู่ค่าต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา ดังนั้น τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k และขนาดยาที่คืนค่าสูงสุดคือ Vd × (Cpeak − Ctrough ) ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ) การให้แบบหยดต่อเนื่องจะเพิ่มขึ้นเป็น C = (R/CL)(1 − e−kt ) สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไต ขนาดยาปรับตามค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ค่าการกำจัดครีเอตินิน (Cockcroft–Gault) CrCl = (140 − 74)·65/(72·1.6)·0.85 = 31.65 mL/min
ช่วงห่างใหม่ τ = 12·100/31.65 = 37.91 ≈ 37.9 h
ในทางปฏิบัติปัดช่วงห่างเป็นค่าที่สะดวก เช่น 12, 24, 36 หรือ 48 h
7. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: B · Weight gain around the trunk, a rounded face and thin, easily bruised skin
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Excess cortisol causes central obesity, a moon face, thin skin, purple striae, muscle weakness and high glucose. The other options describe hyperthyroidism, Addison's disease and acromegaly.
B · Weight gain around the trunk, a rounded face and thin, easily bruised skin
8. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: A · "My output will be firm and formed like before."
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Ileostomy output is liquid to porridge-like because it bypasses the colon. The other statements describe correct care: good hydration, emptying the bag before it is too heavy and recognising a healthy stoma.
A · "My output will be firm and formed like before."