1 สูตรและวิธีทำค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
วิธีการ เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
ช่วงปกติ pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์ PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8) วิธีการ อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
ค่าคงที่อัตราและครึ่งชีวิต k = ln 2/t½ = 0.693/t½
การลดลงแบบอันดับหนึ่ง C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
ระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt
ปริมาตรและค่าการกำจัด Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = Vd·C/(S·F)
อัตรารักษาระดับ R = CL·Css /(S·F)
ค่าเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
สภาวะคงตัว 1 − (1/2)ⁿ หลัง n ครึ่งชีวิต; ≈ 97% หลัง 5
การให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง C = (R/CL)(1 − e−kt )
ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough )
Cockcroft–Gault CrCl = (140 − อายุ) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง
การปรับตามการทำงานของไต ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ) วิธีการ แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½ เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt , LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต 2 โจทย์ฝึก1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ปานกลาง
ผู้ป่วยที่หายใจลำบากระหว่างการให้เลือดมีความดันโลหิตต่ำ มีไข้ และมีฝ้าในปอดทั้งสองข้าง โดยไม่มีสัญญาณของภาวะน้ำเกิน ภาวะแทรกซ้อนใดน่าจะเป็นมากที่สุด?
A การบาดเจ็บของปอดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับการให้เลือด (TRALI) B ปฏิกิริยาภูมิแพ้ธรรมดาที่มีผื่นลมพิษ C ภาวะน้ำเกินที่สัมพันธ์กับการให้เลือด D ปฏิกิริยาไข้ชนิดไม่แตกของเม็ดเลือดแดงเล็กน้อย 2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ยาก
ผู้ป่วยที่รับประทานอะมิโอดาโรน (amiodarone) ระยะยาวมีอาการอ่อนเพลียและน้ำหนักขึ้น TSH 11 mIU/L และ free T4 ต่ำ คำอธิบายใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?
A ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำจากอะมิโอดาโรน B การตอบสนองปกติต่ออะมิโอดาโรนซึ่งไม่ต้องดำเนินการใด ๆ C ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดทุติยภูมิจากต่อมใต้สมองล้มเหลว D ภาวะไทรอยด์ทำงานเกินจากอะมิโอดาโรน 3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ปานกลาง
ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 141 mmol/L, กลูโคส 25 mmol/L และยูเรีย 9.4 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด
Na⁺ 141 mmol/L กลูโคส 25 mmol/L ยูเรีย 9.4 mmol/L
Osm =
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ยาก
pH 7.35 7.45 7.33 PaCO₂ mmHg 35 45 35 HCO₃⁻ mmol/L 22 26 18 การชดเชยที่เหมาะสม มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.33, PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ
pH 7.33 PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa) HCO₃⁻ 18 mmol/L
1 การชดเชยที่เหมาะสม 2 มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม 3 มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม 5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ปานกลาง
Vd = 0.5 L/kg C = 12 mg/L LD = ? mg 82 kg · S = 0.8 · F = 1 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 82 kg จะได้รับ aminophylline ทางหลอดเลือดดำเป็นขนาดยาเริ่มต้นเพื่อให้ระดับ theophylline ถึง 12 mg/L ปริมาตรการกระจายตัวคือ 0.5 L/kg และ salt factor คือ S = 0.8 จงหาขนาดยาเริ่มต้น LD ของ aminophylline เป็น mg
82 kg Vd = 0.5 L/kg C = 12 mg/L S = 0.8
LD =
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ยาก
Vd = 7 L/kg 0.3 → 0.8 mcg/L LD = ? mcg 63 kg · S = 1 · F = 0.7 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 63 kg มีระดับ digoxin 0.3 mcg/L เป้าหมายคือ 0.8 mcg/L ปริมาตรการกระจายตัวคือ 7 L/kg และยาเม็ดมี F = 0.7 ขนาดยาเริ่มต้นเพิ่มเติม LD เท่าใดที่ทำให้ระดับยาถึงเป้าหมาย
63 kg Vd = 7 L/kg C = 0.3 → 0.8 mcg/L F = 0.7
LD =
7. การพยาบาลทางคลินิก ปานกลาง
What is the recommended first aid for a thermal burn?
A Spread butter or oil over the burn B Burst any blisters to release the fluid C Cool it under cool running water for about 20 minutes D Apply ice directly to the burn until the pain stops completely 8. การพยาบาลทางคลินิก ยาก
A patient taking regular ibuprofen suddenly develops severe upper abdominal pain, a rigid abdomen and becomes tachycardic. What is most likely?
A Irritable bowel syndrome B A perforated peptic ulcer C Constipation D Indigestion that will settle with antacids 3 สารละลาย1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: A · การบาดเจ็บของปอดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับการให้เลือด (TRALI)
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ TRALI คือการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลันภายใน 6 ชั่วโมงหลังให้เลือด เกิดจากแอนติบอดีของผู้บริจาคกระตุ้นนิวโทรฟิลในปอด ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน ฝ้าในปอดทั้งสองข้าง และมักมีความดันโลหิตต่ำและไข้ ส่วน TACO ตรงกันข้ามคือทำให้ความดันโลหิตสูงและมีสัญญาณของภาวะน้ำเกิน
A · การบาดเจ็บของปอดเฉียบพลันที่สัมพันธ์กับการให้เลือด (TRALI)
2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: A · ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำจากอะมิโอดาโรน
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ อะมิโอดาโรนมีไอโอดีนสูงและอาจทำให้เกิดทั้งภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำหรือทำงานเกิน TSH สูงร่วมกับ free T4 ต่ำแสดงถึงภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดปฐมภูมิ จึงติดตามการทำงานของต่อมไทรอยด์ก่อนและระหว่างการรักษา และติดตามค่าตับด้วยตรวจสอบกับ: Hypothyroidism · MedlinePlus (NIH) (2024)
A · ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำจากอะมิโอดาโรน
3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: Osm = 316 mOsm/kg
ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂
ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้ Osm = 2·141 + 25 + 9.4 = 316.4 ≈ 316 mOsm/kg
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม
การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย
PaCO₂ ที่คาดหวัง 1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
เปรียบเทียบ ที่วัดได้: 35 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: LD = 615 mg
ค่าการกำจัดและปริมาตร: ที่สภาวะคงที่ อัตราการให้ยาเท่ากับอัตราการกำจัด ดังนั้นอัตรารักษาระดับ = CL × Css ขนาดยาเริ่มต้นคือ LD = Vd × C/(S × F) โดย S คือ salt factor (สัดส่วนของตัวยาออกฤทธิ์ในเกลือ) และ F คือชีวประสิทธิผล (1 สำหรับทางหลอดเลือดดำ) จากระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt; สำหรับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus Vd = ขนาดยา/C₀ และ CL = k × Vd ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ปริมาณตัวยาออกฤทธิ์ที่ต้องการ ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = 492/(0.8·1) = 615 mg
ในทางปฏิบัติปัดขนาดยาเป็นปริมาณที่สะดวก
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: LD = 315 mcg
การออกแบบแผนการให้ยา: เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากค่าสูงสุดลงสู่ค่าต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา ดังนั้น τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k และขนาดยาที่คืนค่าสูงสุดคือ Vd × (Cpeak − Ctrough ) ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ) การให้แบบหยดต่อเนื่องจะเพิ่มขึ้นเป็น C = (R/CL)(1 − e−kt ) สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไต ขนาดยาปรับตามค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = 441·0.5/(1·0.7) = 315 mcg
ในทางปฏิบัติปัดขนาดยาเป็นปริมาณที่สะดวก
7. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: C · Cool it under cool running water for about 20 minutes
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Cooling with running water for around 20 minutes limits tissue damage and pain. Ice can cause further injury, and the patient should be kept warm while the burn is cooled.
C · Cool it under cool running water for about 20 minutes
8. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: B · A perforated peptic ulcer
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Sudden severe pain with a board-like abdomen suggests perforation and peritonitis. The patient needs nil by mouth, IV access, analgesia and urgent surgical review.
B · A perforated peptic ulcer