1 สูตรและวิธีทำค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
วิธีการ เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
ช่วงปกติ pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์ PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8) วิธีการ อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
ค่าคงที่อัตราและครึ่งชีวิต k = ln 2/t½ = 0.693/t½
การลดลงแบบอันดับหนึ่ง C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
ระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt
ปริมาตรและค่าการกำจัด Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = Vd·C/(S·F)
อัตรารักษาระดับ R = CL·Css /(S·F)
ค่าเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
สภาวะคงตัว 1 − (1/2)ⁿ หลัง n ครึ่งชีวิต; ≈ 97% หลัง 5
การให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง C = (R/CL)(1 − e−kt )
ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough )
Cockcroft–Gault CrCl = (140 − อายุ) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง
การปรับตามการทำงานของไต ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ) วิธีการ แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½ เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt , LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต 2 โจทย์ฝึก1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ปานกลาง
ควรเจาะเลือดเพาะเชื้อเมื่อใดในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด?
A ก่อนให้ยาปฏิชีวนะขนาดแรก โดยไม่ทำให้การให้ยาล่าช้ามาก B หลังให้ยาปฏิชีวนะสามขนาดแรก C เฉพาะเมื่อไข้นานกว่าสามวัน D เวลาใดก็ได้ เพราะยาปฏิชีวนะไม่มีผลต่อผล 2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ยาก
ผู้ป่วยที่ใช้โคลซาพีนมา 2 ปีมีอาการคงที่ ข้อความใดแสดงว่าต้องให้ความรู้เพิ่มเติม?
A "ฉันจะบอกแพทย์ท่านอื่นว่าฉันใช้โคลซาพีน" B "ฉันหยุดตรวจเลือดได้เพราะรู้สึกสบายดี" C "ฉันจะไปตรวจเลือดตามนัดทุกครั้ง" D "ฉันจะแจ้งทันทีถ้าเจ็บคอหรือมีไข้" 3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ปานกลาง
ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 16 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ =
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ยาก
pH 7.35 7.45 7.32 PaCO₂ mmHg 35 45 32 HCO₃⁻ mmol/L 22 26 16 มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่ ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.32, PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa) และ HCO₃⁻ 16 mmol/L โดย Na⁺ 143 และ Cl⁻ 104 mmol/L ใช้แอนไอออนแก๊ปและเดลตาเรโชเพื่อคลิกการแปลผลที่ดีที่สุด
pH 7.32 PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa) HCO₃⁻ 16 mmol/L Na⁺ 143 mmol/L Cl⁻ 104 mmol/L
1 มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่ 2 ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน 3 มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่ 5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ปานกลาง
Vd = 7 L/kg C = 0.8 mcg/L LD = ? mcg 56 kg · S = 1 · F = 0.7 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 56 kg จะได้รับยาเม็ด digoxin เพื่อให้ระดับยาถึง 0.8 mcg/L ปริมาตรการกระจายตัวคือ 7 L/kg และยาเม็ดมีชีวประสิทธิผล F = 0.7 จงหาขนาดยาเริ่มต้นทางปากรวม LD เป็น mcg
56 kg Vd = 7 L/kg C = 0.8 mcg/L F = 0.7
LD =
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ยาก
V Css,avg = ? 250 mg · q8h CL = 0.03 L/kg/h 55 kg · S = 1 · F = 1 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 55 kg รับประทานธีโอฟิลลีน (F = 1) ทุก 8 h ค่าการกำจัดคือ 0.03 L/kg/h ขนาดยาแต่ละครั้งคือ theophylline 250 mg จงหาระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg
CL = 0.03 L/kg/h τ = 8 h S = 1 F = 1 55 kg D = 250 mg
Css,avg =
7. การพยาบาลทางคลินิก ปานกลาง
Which adverse effects should be monitored for in a patient receiving IV gentamicin?
A Hair loss and weight gain B Kidney damage and hearing loss C Hyperglycaemia and tremor D Constipation and urinary retention 8. การพยาบาลทางคลินิก ยาก
During CPR for asystole, when should adrenaline (epinephrine) be given according to standard adult guidelines?
A As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes B Never, because asystole is not treated with drugs C Only after three shocks have been delivered by the defibrillator D Only once the patient has a pulse again 3 สารละลาย1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: A · ก่อนให้ยาปฏิชีวนะขนาดแรก โดยไม่ทำให้การให้ยาล่าช้ามาก
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ เจาะเลือดเพาะเชื้อก่อนให้ยาปฏิชีวนะ เพราะแม้ยาเพียงขนาดเดียวก็อาจทำให้แบคทีเรียไม่เจริญและปกปิดสาเหตุ ยังคงต้องเริ่มยาปฏิชีวนะโดยเร็ว โดยเหมาะที่สุดภายในหนึ่งชั่วโมงตรวจสอบกับ: Sepsis · MedlinePlus (NIH) (2024)
A · ก่อนให้ยาปฏิชีวนะขนาดแรก โดยไม่ทำให้การให้ยาล่าช้ามาก
2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: B · "ฉันหยุดตรวจเลือดได้เพราะรู้สึกสบายดี"
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ โคลซาพีนต้องติดตาม ANC อย่างต่อเนื่องตามกำหนด เพราะภาวะนิวโทรพีเนียรุนแรงอาจเกิดขึ้นโดยไม่มีสัญญาณเตือน ผู้ป่วยต้องไปตรวจเลือดตามนัดและรายงานสัญญาณของการติดเชื้อทันที
B · "ฉันหยุดตรวจเลือดได้เพราะรู้สึกสบายดี"
3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: PaCO₂ = 32 mmHg
การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย
สูตรของวินเทอร์ PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
พิสัย: 30–34 mmHg
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย
แอนไอออนแก๊ป AG = 143 − (104 + 16) = 23
เดลตาเรโช (23 − 12)/(24 − 16) = 1.375
ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: LD = 448 mcg
ค่าการกำจัดและปริมาตร: ที่สภาวะคงที่ อัตราการให้ยาเท่ากับอัตราการกำจัด ดังนั้นอัตรารักษาระดับ = CL × Css ขนาดยาเริ่มต้นคือ LD = Vd × C/(S × F) โดย S คือ salt factor (สัดส่วนของตัวยาออกฤทธิ์ในเกลือ) และ F คือชีวประสิทธิผล (1 สำหรับทางหลอดเลือดดำ) จากระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt; สำหรับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus Vd = ขนาดยา/C₀ และ CL = k × Vd ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ปริมาณตัวยาออกฤทธิ์ที่ต้องการ Vd·C = 392·0.8 = 313.6 mcg
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = 313.6/(1·0.7) = 448 mcg
ในทางปฏิบัติปัดขนาดยาเป็นปริมาณที่สะดวก
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: Css,avg = 18.94 mg/L
การออกแบบแผนการให้ยา: เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากค่าสูงสุดลงสู่ค่าต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา ดังนั้น τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k และขนาดยาที่คืนค่าสูงสุดคือ Vd × (Cpeak − Ctrough ) ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ) การให้แบบหยดต่อเนื่องจะเพิ่มขึ้นเป็น C = (R/CL)(1 − e−kt ) สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไต ขนาดยาปรับตามค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ) = 1·1·250/(1.65·8) = 18.94 mg/L
7. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: B · Kidney damage and hearing loss
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Gentamicin is nephrotoxic and ototoxic. Blood levels and renal function are monitored, and any tinnitus, dizziness or hearing change is reported.
B · Kidney damage and hearing loss
8. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: A · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ In non-shockable rhythms, adrenaline is given as soon as possible and repeated every 3–5 minutes while CPR continues. In shockable rhythms it is given after the third shock in UK/European guidelines (after the second shock in AHA guidelines).
A · As soon as IV or IO access is obtained, then every 3–5 minutes