1 สูตรและวิธีทำค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
วิธีการ เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
ช่วงปกติ pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์ PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8) วิธีการ อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
ค่าคงที่อัตราและครึ่งชีวิต k = ln 2/t½ = 0.693/t½
การลดลงแบบอันดับหนึ่ง C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
ระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt
ปริมาตรและค่าการกำจัด Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
ขนาดยาเริ่มต้น (loading dose) LD = Vd·C/(S·F)
อัตรารักษาระดับ R = CL·Css /(S·F)
ค่าเฉลี่ยที่สภาวะคงที่ Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
สภาวะคงตัว 1 − (1/2)ⁿ หลัง n ครึ่งชีวิต; ≈ 97% หลัง 5
การให้ยาแบบหยดต่อเนื่อง C = (R/CL)(1 − e−kt )
ช่วงห่างและขนาดยาจากระดับสูงสุดและต่ำสุด τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough )
Cockcroft–Gault CrCl = (140 − อายุ) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0.85 สำหรับผู้หญิง
การปรับตามการทำงานของไต ขนาดยา × CrCl/ค่าปกติ; Dettli Q = 1 − fe·(1 − CrCl/ค่าปกติ) วิธีการ แปลงครึ่งชีวิตเป็นค่าคงที่อัตรา: k = 0.693/t½ เปลี่ยนค่าต่อ kg เป็นค่ารวม: Vd (L) = L/kg × น้ำหนัก, CL (L/h) = L/kg/h × น้ำหนัก เลือกความสัมพันธ์: C = C₀·e−kt , LD = Vd·C/(S·F), อัตรารักษาระดับ = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k สำหรับการทำงานของไต ให้ประมาณ CrCl ด้วย Cockcroft–Gault ก่อน แล้วจึงปรับขนาดยาหรือช่วงห่าง ตรวจสอบผลลัพธ์: ระดับยาลดลงครึ่งหนึ่งทุกครึ่งชีวิต และสภาวะคงที่ใช้เวลาประมาณห้าครึ่งชีวิต 2 โจทย์ฝึก1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ปานกลาง
ผู้ป่วยภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจาก SIADH เริ่มใช้โทลแวปแทน เหตุใดจึงตรวจโซเดียมในซีรั่มบ่อยในวันแรก?
A โซเดียมอาจสูงขึ้นเร็วเกินไป B โซเดียมลดลงอีกเสมอ C ยานี้ทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงรุนแรง D ยานี้ลดน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็ว 2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ ยาก
ผู้ป่วยตับแข็งที่มีน้ำในช่องท้อง (ascites) มีไข้และกดเจ็บที่ท้อง จำนวนนิวโทรฟิลในน้ำในช่องท้องเท่ากับ 400 cells/mm³ สิ่งนี้บ่งชี้อะไร?
A เลือดออกในช่องท้อง B เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis) C น้ำในช่องท้องจากมะเร็ง D น้ำในช่องท้องปกติในผู้ป่วยตับแข็ง 3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ปานกลาง
pH 7.35 7.45 7.47 PaCO₂ mmHg 35 45 23 HCO₃⁻ mmol/L 22 26 16 ยังไม่ชดเชย ชดเชยบางส่วน ชดเชยเต็มที่
ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.47, PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa) และ HCO₃⁻ 16 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ
pH 7.47 PaCO₂ 23 mmHg (3.1 kPa) HCO₃⁻ 16 mmol/L
1 ยังไม่ชดเชย 2 ชดเชยบางส่วน 3 ชดเชยเต็มที่ 4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง ยาก
ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 24% แสดง PaO₂ 80 mmHg (10.7 kPa) และ PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a
FiO₂ 24% PaO₂ 80 mmHg (10.7 kPa) PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa)
เกรเดียนต์ A–a =
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ปานกลาง
1 10 100 t (h) C (mg/L) C₀ = 9 mg/L t½ = 2 h C₀/2 แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยได้รับ gentamicin แบบฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (bolus) 200 mg ระดับยาที่คาดย้อนไปยังเวลาศูนย์คือ 9 mg/L และครึ่งชีวิตคือ 2 h จงหาค่าการกำจัด CL เป็น L/h
D = 200 mg C₀ = 9 mg/L t½ = 2 h
CL =
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ยาก
t (h) C (mg/L) Css t = ? 80% แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) เริ่มให้ theophylline แบบหยดต่อเนื่องโดยไม่มีขนาดยาเริ่มต้น ครึ่งชีวิตในผู้ป่วยรายนี้คือ 9 h ใช้เวลา t นานเท่าใดจึงถึง 80% ของระดับที่สภาวะคงที่
t½ = 9 h 80% Css
t =
7. การพยาบาลทางคลินิก ปานกลาง
What is the recommended first aid for a thermal burn?
A Cool it under cool running water for about 20 minutes B Spread butter or oil over the burn C Burst any blisters to release the fluid D Apply ice directly to the burn until the pain stops completely 8. การพยาบาลทางคลินิก ยาก
A nurse teaches a patient with diabetes about foot care. Which statement shows a need for further teaching?
A "I will wear well-fitting shoes." B "I will walk barefoot at home to toughen my feet." C "I will check my feet every day for cuts or blisters." D "I will see the podiatrist about hard skin." 3 สารละลาย1. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: A · โซเดียมอาจสูงขึ้นเร็วเกินไป
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ โทลแวปแทนปิดกั้นตัวรับ ADH ที่ไต ทำให้สูญเสียน้ำอิสระ โซเดียมอาจสูงขึ้นเร็วเกินไปและเสี่ยงต่อการเกิดการสลายไมอีลินจากออสโมซิส (osmotic demyelination) จึงเริ่มการรักษาในโรงพยาบาลและตรวจโซเดียมบ่อย โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงการจำกัดสารน้ำในช่วงเริ่มต้น
A · โซเดียมอาจสูงขึ้นเร็วเกินไป
2. ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์
คำตอบ: B · เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ จำนวนนิวโทรฟิลในน้ำในช่องท้อง 250 cells/mm³ ขึ้นไปบ่งชี้เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง ซึ่งรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ อาจเกิดโดยไม่มีอาการแสดงแบบคลาสสิก ดังนั้นอาการสับสนเกิดใหม่หรือการทำงานของไตที่แย่ลงในผู้ป่วยตับแข็งควรนำไปสู่การเจาะน้ำในช่องท้องเพื่อวินิจฉัยด้วยตรวจสอบกับ: Ascites · MedlinePlus (NIH) (2024); Peritonitis · MedlinePlus (NIH) (2026)
B · เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)
3. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: ชดเชยบางส่วน
การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก
ROME ทีละค่า pH 7.47: ภาวะด่างในเลือด (สูงกว่า 7.45)
PaCO₂ 23 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 16 mmol/L: ต่ำ (22–26)
4. การแปลผลก๊าซในเลือดแดง
คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 52.37 mmHg
ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂
ออกซิเจนในถุงลม PAO₂ = 0.24·713 − 31/0.8 = 171.1 − 38.75 = 132.4 mmHg
เกรเดียนต์ A–a = 132.4 − 80 = 52.37 mmHg
เกรเดียนต์ A–a = 52.37 mmHg
5. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: CL = 7.702 L/h
ค่าการกำจัดและปริมาตร: ที่สภาวะคงที่ อัตราการให้ยาเท่ากับอัตราการกำจัด ดังนั้นอัตรารักษาระดับ = CL × Css ขนาดยาเริ่มต้นคือ LD = Vd × C/(S × F) โดย S คือ salt factor (สัดส่วนของตัวยาออกฤทธิ์ในเกลือ) และ F คือชีวประสิทธิผล (1 สำหรับทางหลอดเลือดดำ) จากระดับยาสองค่า k = ln(C₁/C₂)/Δt; สำหรับการฉีดเข้าหลอดเลือดดำแบบ bolus Vd = ขนาดยา/C₀ และ CL = k × Vd ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ค่าการกำจัด CL = 0.3466·22.22 = 7.702 L/h
6. เภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก
คำตอบ: t = 20.9 h
การออกแบบแผนการให้ยา: เมื่อให้ยาเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว ระดับยาจะลดจากค่าสูงสุดลงสู่ค่าต่ำสุดในช่วงห่างของการให้ยา ดังนั้น τ = ln(Cpeak /Ctrough )/k และขนาดยาที่คืนค่าสูงสุดคือ Vd × (Cpeak − Ctrough ) ระดับยาเฉลี่ยที่สภาวะคงที่คือ Css,avg = S·F·ขนาดยา/(CL·τ) การให้แบบหยดต่อเนื่องจะเพิ่มขึ้นเป็น C = (R/CL)(1 − e−kt ) สำหรับยาที่ถูกกำจัดทางไต ขนาดยาปรับตามค่าการกำจัดครีเอตินิน (creatinine clearance) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง
ค่าคงที่อัตรา k = 0.693/9 = 0.07702 h⁻¹
เวลาที่ถึงสัดส่วนของสภาวะคงที่ที่กำหนด t = −ln(1 − 0.8)/0.07702 = 1.609/0.07702 = 20.9 h
7. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: A · Cool it under cool running water for about 20 minutes
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Cooling with running water for around 20 minutes limits tissue damage and pain. Ice can cause further injury, and the patient should be kept warm while the burn is cooled.
A · Cool it under cool running water for about 20 minutes
8. การพยาบาลทางคลินิก
คำตอบ: B · "I will walk barefoot at home to toughen my feet."
เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้ Diabetic neuropathy and poor circulation mean small injuries can become ulcers. Patients should avoid walking barefoot, inspect their feet daily and get professional foot care.
B · "I will walk barefoot at home to toughen my feet."