การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ (mechanical heart valve) ขอเปลี่ยนจาก warfarin เป็น apixaban ควรตอบอย่างไร?

  1. Aยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดใดก็ได้ผลเท่ากันเมื่อใส่ลิ้นหัวใจแล้ว
  2. Bแอสไพรินอย่างเดียวใช้แทน warfarin ได้เมื่อลิ้นหัวใจหายดีแล้ว
  3. Cลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะไม่ต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังเดือนแรก
  4. Dไม่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง (DOAC) กับลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายผนังด้านล่างเกิดภาวะหัวใจเต้นช้าแบบบล็อกสมบูรณ์ (complete heart block) อัตราการเต้นของหัวใจ 38/นาที สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aโดยทั่วไปหลอดเลือดหัวใจด้านขวาเลี้ยงปมประสาท AV
  2. Bหลอดเลือด left anterior descending เลี้ยงเฉพาะปมประสาท SA
  3. Cภาวะหัวใจบล็อกเกิดจากยาสลายลิ่มเลือด
  4. Dกล้ามเนื้อหัวใจตายผนังด้านล่างทำลายมัดของฮิส (bundle of His) อย่างถาวรเสมอ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) จึงมักรับประทานไพริโดสติกมีน (pyridostigmine) ประมาณ 30–60 นาทีก่อนอาหาร?

  1. Aเพื่อป้องกันไม่ให้ยาระคายเคืองกระเพาะอาหารที่ว่างในภายหลัง
  2. Bเพื่อเพิ่มกำลังในการเคี้ยวและกลืนในมื้ออาหาร
  3. Cเพื่อลดการเพิ่มขึ้นของน้ำตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร
  4. Dเพื่อลดกรดในกระเพาะอาหารให้อาหารย่อยได้ดีขึ้น
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่เพิ่งทำ fistula ที่แขนบอกว่ามือข้างนั้นเย็น ซีด และเจ็บ โดยเฉพาะระหว่างการฟอกไต ข้อกังวลคืออะไร?

  1. ASteal syndrome ซึ่งต้องได้รับการประเมินโดยด่วน
  2. Bปฏิกิริยาแพ้ผ้าปิดแผลที่แขน
  3. Cน้ำเกินที่แขน
  4. Dการหายตามปกติที่ไม่ต้องทำอะไร
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงไม่ควรใช้เมโทโคลพราไมด์สำหรับอาการคลื่นไส้ในภาวะลำไส้อุดตันเชิงกล?

  1. Aทำให้ลำไส้หยุดเคลื่อนไหวโดยสิ้นเชิง
  2. Bทำให้ท้องเสียรุนแรงเสมอ
  3. Cปิดกั้นฤทธิ์ของโอปิออยด์ทั้งหมด
  4. Dเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้สู้กับสิ่งที่อุดตัน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

สองชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร ผู้ป่วยที่ผ่าตัดกระเพาะอาหารเกิดอาการสั่น เหงื่อออก และสับสน สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดและการกระทำแรกคืออะไร?

  1. Aรอยต่อลำไส้รั่ว ใส่สายให้อาหารทางจมูกทันที
  2. Blate dumping ร่วมกับน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจน้ำตาลจากเลือดปลายนิ้ว
  3. Cขาดวิตามินบี12 ฉีดยาทันที
  4. Dearly dumping จากการเคลื่อนของของเหลว ให้ดื่มน้ำปริมาณมาก
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

What is the main benefit of pulmonary rehabilitation for patients with COPD?

  1. ANo further need for inhalers
  2. BA cure for the disease within months
  3. CReversal of the lung damage caused by smoking
  4. DBetter exercise capacity and quality of life
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient admitted after a fall takes many regular medicines. Which safety step on admission helps prevent medication errors?

  1. APrescribing only the medicines that the patient can remember taking
  2. BDoubling the doses to make up for any missed while at home
  3. CStopping all regular medicines until the day the patient is discharged
  4. DMedicines reconciliation against reliable sources, such as primary care records
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ในโรคไตเรื้อรัง ฟอสเฟตในซีรั่มที่สูงมักพบร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของแคลเซียมอย่างไร?

  1. Aแคลเซียมในซีรั่มสูง
  2. Bแคลเซียมในซีรั่มต่ำ
  3. Cแคลเซียมไม่เปลี่ยนแปลง
  4. Dมีเพียงโพแทสเซียมในซีรั่มสูง โดยแคลเซียมไม่เปลี่ยน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ในเย็นวันหลังผ่าตัด ฮีโมโกลบินของผู้ป่วยลดจาก 12.5 g/dL เป็น 8.1 g/dL (125 เป็น 81 g/L) และอัตราการเต้นของหัวใจ 118 ครั้ง/นาที ปัญหาใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aภาวะขาดน้ำ
  2. Bอาการที่กำลังดีขึ้น
  3. Cการเจือจางตามปกติหลังผ่าตัดซึ่งไม่ต้องทำอะไร
  4. Dเลือดออก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 129 mmol/L, กลูโคส 30.6 mmol/L และยูเรีย 21.3 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 129 mmol/Lกลูโคส 30.6 mmol/Lยูเรีย 21.3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 35% แสดง PaO₂ 56 mmHg (7.5 kPa) และ PaCO₂ 44 mmHg (5.9 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 35%PaO₂ 56 mmHg (7.5 kPa)PaCO₂ 44 mmHg (5.9 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบ lead II นี้แสดงจังหวะไซนัสที่มีช่วงหยุดหนึ่งครั้ง วัด ช่วงหยุด ซึ่งเป็นช่วง R–R ที่คร่อมช่วงหยุด เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
ช่วงหยุด = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)AV block ระดับสองชนิด IIAV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  2. 2AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  3. 3AV block ระดับสองชนิด II
  4. 4AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient with severe neutropenia needs a room. Which roommate is the safest choice?

  1. AA patient after a knee replacement with no signs of infection
  2. BA patient with C. difficile diarrhea
  3. CA patient with influenza
  4. DA patient with an infected, draining leg wound
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

Which patient finding after a total knee replacement needs the nurse’s action first?

  1. APain of 4/10 when the physiotherapist bends the knee during the morning session
  2. BAsks for an ice pack to help with swelling around the knee
  3. CSudden calf pain and swelling in the operated leg, with new breathlessness
  4. DA small amount of dried blood on the dressing

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ไม่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง (DOAC) กับลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มต้านวิตามินเค เช่น warfarin ตลอดชีวิต ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรงทำให้เกิดลิ่มเลือดและเลือดออกมากขึ้นในผู้ป่วยลิ้นหัวใจโลหะ จึงห้ามใช้ ส่วนลิ้นหัวใจชีวภาพมักต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในระยะสั้นเท่านั้น

คำตอบ

D · ไม่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง (DOAC) กับลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · โดยทั่วไปหลอดเลือดหัวใจด้านขวาเลี้ยงปมประสาท AV

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในคนส่วนใหญ่ หลอดเลือดหัวใจด้านขวาเลี้ยงผนังด้านล่างและปมประสาท AV ดังนั้นกล้ามเนื้อหัวใจตายผนังด้านล่างจึงทำให้เกิด AV block ได้ มักเป็นเพียงชั่วคราวและอาจตอบสนองต่อ atropine แต่หากมีอาการหรือบล็อกอยู่นานอาจต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจชั่วคราว

คำตอบ

A · โดยทั่วไปหลอดเลือดหัวใจด้านขวาเลี้ยงปมประสาท AV
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · เพื่อเพิ่มกำลังในการเคี้ยวและกลืนในมื้ออาหาร

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไพริโดสติกมีนยับยั้งอะเซทิลโคลีนเอสเทอเรส (acetylcholinesterase) ทำให้มีอะเซทิลโคลีนที่รอยต่อระหว่างเส้นประสาทกับกล้ามเนื้อมากขึ้น การให้ยาก่อนอาหารทำให้กล้ามเนื้อมีกำลังดีที่สุดสำหรับการเคี้ยวและกลืน ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของการสำลัก

คำตอบ

B · เพื่อเพิ่มกำลังในการเคี้ยวและกลืนในมื้ออาหาร
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · Steal syndrome ซึ่งต้องได้รับการประเมินโดยด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน steal syndrome fistula ดึงเลือดแดงออกจากมือ ทำให้เกิดภาวะขาดเลือด ได้แก่ เย็น ซีด ปวด ชา หรืออ่อนแรง ต้องรายงานโดยด่วน เพราะกรณีรุนแรงอาจทำให้เนื้อเยื่อสูญเสีย

คำตอบ

A · Steal syndrome ซึ่งต้องได้รับการประเมินโดยด่วน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · เพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้สู้กับสิ่งที่อุดตัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมโทโคลพราไมด์กระตุ้นการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ ซึ่งอาจทำให้ปวดมากขึ้นและเสี่ยงต่อการทะลุในภาวะลำไส้อุดตันเชิงกลโดยสมบูรณ์ จึงเลือกยาแก้คลื่นไส้ชนิดอื่น

คำตอบ

D · เพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้สู้กับสิ่งที่อุดตัน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · late dumping ร่วมกับน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจน้ำตาลจากเลือดปลายนิ้ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน late dumping การดูดซึมน้ำตาลอย่างรวดเร็วกระตุ้นการหลั่งอินซูลินจำนวนมาก ตามด้วยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแบบตอบสนอง 1–3 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร พยาบาลตรวจระดับน้ำตาลและรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การปรับอาหารช่วยป้องกันได้

คำตอบ

B · late dumping ร่วมกับน้ำตาลในเลือดต่ำ ตรวจน้ำตาลจากเลือดปลายนิ้ว
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Better exercise capacity and quality of life

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Pulmonary rehabilitation improves breathlessness, exercise tolerance and well-being, and reduces hospital admissions. It does not reverse the underlying lung damage.

คำตอบ

D · Better exercise capacity and quality of life
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Medicines reconciliation against reliable sources, such as primary care records

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Medicines reconciliation compares several sources to produce an accurate medication list. It finds omissions, duplications and errors, and is especially important in older people with polypharmacy.

คำตอบ

D · Medicines reconciliation against reliable sources, such as primary care records
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · แคลเซียมในซีรั่มต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อไตที่เสื่อมสภาพคั่งฟอสเฟต ฟอสเฟตจับแคลเซียมและการกระตุ้นวิตามินดีลดลง แคลเซียมในซีรั่มจึงมีแนวโน้มลดลง ซึ่งนำไปสู่ภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกินทุติยภูมิและโรคกระดูกตรวจสอบกับ: Hypocalcemia (StatPearls) · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2026); Phosphate in Blood · MedlinePlus (NIH) (2023)

คำตอบ

B · แคลเซียมในซีรั่มต่ำ
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · เลือดออก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การลดลงมากกว่า 4 g/dL ร่วมกับหัวใจเต้นเร็วบ่งชี้การเสียเลือดที่ยังเกิดอยู่ พยาบาลประเมินแผลและสายระบาย เฝ้าติดตามสัญญาณชีพ และรายงานต่อโดยด่วน การเจือจางจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำพบได้บ่อย แต่ไม่มากเท่านี้ และไม่ทำให้หัวใจเต้นเร็วตรวจสอบกับ: Hemoglobin Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

D · เลือดออก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 310 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·129 + 30.6 + 21.3 = 309.9 ≈ 310 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 310 mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 138.5 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.35·713 − 44/0.8 = 249.5 − 55 = 194.5 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 194.5 − 56 = 138.5 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 138.5 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ช่วงหยุด = 2.2 s

ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

วัด

55 ช่องเล็กจาก R ถึง R คร่อมช่วงหยุด

แปลง

ช่วงหยุด = 55 × 0.04 s = 2.2 s

เปรียบเทียบกับ P–P

2.20 ÷ 0.96 ≈ 2.3 รอบ P–P ไม่ใช่จำนวนเต็ม

คำตอบ

ช่วงหยุด = 2.2 s

ไม่มีคลื่น P ปรากฏในช่วงหยุด และช่วงหยุดไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P: sinus arrest ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด II

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 5 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 50 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: คลื่น P สม่ำเสมอ R–R สม่ำเสมอยกเว้นช่วงหยุดยาวที่ขาดคลื่น QRS
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.80 วินาที 75 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 3 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: คงที่ที่ 0.18 วินาทีในบีทที่ถูกนำไป
5. QRS: 0.14 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด II

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด II

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · A patient after a knee replacement with no signs of infection

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A neutropenic patient cannot fight infection well, so the roommate must not have a transmissible infection. A clean postoperative patient is the safest choice; ideally the neutropenic patient has a single room.

คำตอบ

A · A patient after a knee replacement with no signs of infection
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Sudden calf pain and swelling in the operated leg, with new breathlessness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Calf pain and swelling suggest deep vein thrombosis, and new breathlessness raises concern for a pulmonary embolism. This needs immediate assessment and escalation; the other findings are expected.

คำตอบ

C · Sudden calf pain and swelling in the operated leg, with new breathlessness

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing