การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เว้นแต่มีการจำกัดน้ำ เหตุใดจึงสนับสนุนให้ผู้ป่วยปอดอักเสบดื่มน้ำมาก ๆ?

  1. Aเพื่อชะล้างแบคทีเรียออกทางปัสสาวะ
  2. Bเพื่อลดอุณหภูมิโดยทำให้พลาสมาในเลือดเจือจาง
  3. Cเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำและทำให้เสมหะเหลวขึ้น
  4. Dเพื่อให้หยุดไอโดยสิ้นเชิง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ระหว่างภาวะหัวใจหยุดเต้น จอมอนิเตอร์แสดงจังหวะที่เป็นระเบียบ แต่คลำชีพจรไม่ได้ ทีมควรทำอย่างไร?

  1. Aทำ CPR ต่อและให้ adrenaline (epinephrine) เพราะเป็นจังหวะที่ช็อกไม่ได้
  2. Bช็อกไฟฟ้าแบบไม่ซิงโครไนซ์ทันที แล้วจึงตรวจชีพจร
  3. Cให้ adenosine เพื่อชะลอจังหวะหัวใจ
  4. Dหยุด CPR เพราะจังหวะที่เป็นระเบียบบนจอมอนิเตอร์หมายถึงฟื้นตัวแล้ว
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

วิธีใดตรวจพบการหายใจที่แย่ลงในผู้ป่วยกลุ่มอาการกิลแลง–บาร์เรได้ดีที่สุด?

  1. Aการวัดความจุปอดสูงสุดเมื่อหายใจออกแรง (forced vital capacity) เป็นระยะ
  2. Bการถ่ายภาพรังสีทรวงอกทุกวัน
  3. Cความอิ่มตัวของออกซิเจนเพียงอย่างเดียว
  4. Dpeak flow ก่อนและหลังใช้ยาขยายหลอดลม
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังอยู่เดิมบอกว่าตอนนี้ไม่รู้สึกผิวหนังระหว่างขาและไม่ได้ปัสสาวะมา 12 ชั่วโมง ควรทำอย่างไร?

  1. Aทำ MRI เร่งด่วนและส่งต่อศัลยแพทย์กระดูกสันหลัง
  2. Bให้ยาระบายและนัดตรวจที่คลินิกในหนึ่งเดือน
  3. Cนัดกายภาพบำบัดตามปกติในสัปดาห์หน้า
  4. Dแนะนำให้พักที่บ้านและรับประทานยาแก้ปวดที่แรงขึ้น
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงไม่ใช้การทดสอบ "วูบ" เพื่อตรวจตำแหน่งสายให้อาหารทางจมูกอีกต่อไป?

  1. Aการทดสอบเจ็บเกินกว่าที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะทนได้
  2. Bอาจได้ยินเสียงอากาศแม้สายอยู่ในปอด
  3. Cอากาศทำให้สายอุดตันเสมอ
  4. Dต้องใช้เครื่องเอกซเรย์ข้างเตียง
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บมากเมื่อเปลี่ยนผ้าปิดแผลทุกวัน แนวทางการพยาบาลใดมีประสิทธิผลที่สุด?

  1. Aเปลี่ยนผ้าปิดแผลน้อยครั้งกว่าที่ระบุในแผน
  2. Bทำแผลอย่างรวดเร็วแล้วให้ยาแก้ปวดหลังจากนั้น
  3. Cไม่ให้ยาแก้ปวดเพื่อให้ผู้ป่วยรายงานปัญหาใด ๆ ระหว่างการเปลี่ยนผ้าปิดแผล
  4. Dให้ยาแก้ปวดโดยกำหนดเวลาให้ออกฤทธิ์ในระหว่างการเปลี่ยนผ้าปิดแผล
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A patient with leukaemia has a very low platelet count. Which nursing precaution is appropriate?

  1. AGive medicines by intramuscular injection
  2. BUse a soft toothbrush and an electric razor
  3. CEncourage contact sports to keep fit
  4. DTake temperatures rectally
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient is recognised by the team as being in the last days of life. Which approach is correct?

  1. AAvoid talking with the family about what is happening
  2. BStop all medicines, including pain relief and anti-sickness drugs
  3. CContinue all routine blood tests and observations four-hourly
  4. DReview and stop treatments that no longer help, and focus on comfort
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยมีนัดตัดชิ้นเนื้อตับ พยาบาลควรตรวจผลทางห้องปฏิบัติการใดก่อนทำหัตถการ?

  1. AHbA1c และระดับไขมันในเลือด
  2. Bโซเดียมและคลอไรด์ในซีรั่ม
  3. Cจำนวนเกล็ดเลือดและ PT/INR
  4. DTSH และ free T4
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

หลังได้รับบาดเจ็บจากการถูกกดทับ ผลตรวจปัสสาวะด้วยแถบทดสอบ (dipstick) เป็นบวกชัดเจนสำหรับเลือด แต่การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แทบไม่พบเม็ดเลือดแดง CK สูงมาก สิ่งใดอธิบายได้ดีที่สุด?

  1. Aมีไมโอโกลบินจากกล้ามเนื้อที่ถูกทำลายอยู่ในปัสสาวะ
  2. Bตัวอย่างปนเปื้อนเลือดประจำเดือน
  3. Cเลือดออกจากเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ
  4. Dนิ่วในไตขูดเยื่อบุท่อไต
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 10 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 32 mmol/L ใช้ PaCO₂ ที่คาดหวัง = 0.7·HCO₃⁻ + 21 เพื่อหา PaCO₂ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)จังหวะไซนัสที่มี PVCจังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
  2. 2หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
  3. 3จังหวะไซนัสที่มี PVC
  4. 4จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient uses patient-controlled analgesia (PCA) after surgery. Which statement by a family member shows a need for further teaching?

  1. A“The pump has limits set by the nurse so she cannot get too much at once.”
  2. B“Only she should press the button when she needs pain relief.”
  3. C“I will tell the nurse if she becomes very sleepy or hard to wake.”
  4. D“I will press the button for her while she is asleep so she stays comfortable.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

พยาบาลควรไปดูผู้ป่วยรายใดในหน่วยโรคไตก่อน?

  1. Aผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่ของเหลวที่ระบายออกใส
  2. Bผู้ป่วยที่ขอคำแนะนำเรื่องอาหารฟอสเฟตต่ำ
  3. Cผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) ที่พลาดรอบเมื่อวานและตอนนี้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและชีพจรไม่สม่ำเสมอ
  4. Dผู้ป่วยที่เส้นเลือดต่อระหว่างหลอดเลือดแดงกับดำ (AV fistula) มีความรู้สึกสั่นสะเทือน (thrill) และเสียงฟู่ (bruit) แรง

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำและทำให้เสมหะเหลวขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไข้ เหงื่อออก และหายใจเร็วเพิ่มการสูญเสียน้ำที่มองไม่เห็น การได้รับน้ำอย่างเพียงพอป้องกันภาวะขาดน้ำและช่วยให้เสมหะเหนียวน้อยลง ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวหรือมีข้อจำกัดอื่นต้องมีแผนเฉพาะราย

คำตอบ

C · เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำและทำให้เสมหะเหลวขึ้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ทำ CPR ต่อและให้ adrenaline (epinephrine) เพราะเป็นจังหวะที่ช็อกไม่ได้

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Pulseless electrical activity เป็นจังหวะที่ช็อกไม่ได้ การรักษาคือ CPR คุณภาพสูง ให้ adrenaline โดยเร็วที่สุดและให้ซ้ำ และค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ (4 Hs และ 4 Ts เช่น hypoxia, hypovolaemia, tension pneumothorax และ tamponade) การช็อกไฟฟ้าใช้เฉพาะ VF และ VT ที่ไม่มีชีพจรเท่านั้น

คำตอบ

A · ทำ CPR ต่อและให้ adrenaline (epinephrine) เพราะเป็นจังหวะที่ช็อกไม่ได้
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · การวัดความจุปอดสูงสุดเมื่อหายใจออกแรง (forced vital capacity) เป็นระยะ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในกลุ่มอาการกิลแลง–บาร์เร กล้ามเนื้อหายใจอ่อนแรงลงเรื่อย ๆ ความจุปอด (vital capacity) ที่ลดลงแสดงสิ่งนี้ได้ตั้งแต่เนิ่น ๆ ก่อนที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนจะลดลงนาน อาการไอไม่มีแรงและนับเลขในหนึ่งลมหายใจได้ยากเป็นสัญญาณเตือนอื่น ๆ

คำตอบ

A · การวัดความจุปอดสูงสุดเมื่อหายใจออกแรง (forced vital capacity) เป็นระยะ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ทำ MRI เร่งด่วนและส่งต่อศัลยแพทย์กระดูกสันหลัง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การชาบริเวณอานม้า (saddle anaesthesia) ร่วมกับปัสสาวะคั่งบ่งชี้กลุ่มอาการ cauda equina ความล่าช้าอาจนำไปสู่ความผิดปกติถาวรของกระเพาะปัสสาวะ ลำไส้ และการทำงานทางเพศ ผู้ป่วยต้องได้รับ MRI ฉุกเฉินและการผ่าตัดลดการกดทับหากยืนยันการวินิจฉัย

คำตอบ

A · ทำ MRI เร่งด่วนและส่งต่อศัลยแพทย์กระดูกสันหลัง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · อาจได้ยินเสียงอากาศแม้สายอยู่ในปอด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การฟังเสียงอากาศที่ฉีดเข้าไปไม่สามารถแยกกระเพาะอาหารจากปอดหรือหลอดอาหารได้ และสายที่อยู่ผิดตำแหน่งเคยทำให้เสียชีวิต จึงใช้การตรวจ pH ของสิ่งที่ดูดออกมาหรือการเอกซเรย์แทน

คำตอบ

B · อาจได้ยินเสียงอากาศแม้สายอยู่ในปอด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ให้ยาแก้ปวดโดยกำหนดเวลาให้ออกฤทธิ์ในระหว่างการเปลี่ยนผ้าปิดแผล

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความปวดจากหัตถการจัดการได้ดีที่สุดโดยให้ยาแก้ปวดให้ฤทธิ์สูงสุดตรงกับช่วงหัตถการ วัสดุปิดแผลชนิดไม่ติดแผล การแช่วัสดุปิดแผลที่ติดแน่น และการให้ผู้ป่วยเรียกหยุดพักได้ก็ช่วยเช่นกัน

คำตอบ

D · ให้ยาแก้ปวดโดยกำหนดเวลาให้ออกฤทธิ์ในระหว่างการเปลี่ยนผ้าปิดแผล
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Use a soft toothbrush and an electric razor

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Thrombocytopenia increases bleeding risk. Gentle oral care, electric razors and avoiding IM injections and rectal procedures help prevent bleeding.

คำตอบ

B · Use a soft toothbrush and an electric razor
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Review and stop treatments that no longer help, and focus on comfort

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

When dying is recognised, non-beneficial interventions are stopped and anticipatory medicines for symptoms such as pain, agitation and secretions are prescribed. Clear communication with the patient and family is essential.

คำตอบ

D · Review and stop treatments that no longer help, and focus on comfort
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · จำนวนเกล็ดเลือดและ PT/INR

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การตัดชิ้นเนื้อตับมีความเสี่ยงเลือดออก และโรคตับมักทำให้เกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดต่ำ จึงตรวจเกล็ดเลือดและ PT/INR ล่วงหน้า และรายงานผลที่ผิดปกติเพื่อให้แก้ไขหรือเลื่อนหัตถการตรวจสอบกับ: Liver biopsy · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

C · จำนวนเกล็ดเลือดและ PT/INR
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · มีไมโอโกลบินจากกล้ามเนื้อที่ถูกทำลายอยู่ในปัสสาวะ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การทดสอบเลือดด้วยแถบทดสอบตรวจจับฮีม ซึ่งมีอยู่ทั้งในฮีโมโกลบินและไมโอโกลบิน ผลเลือดเป็นบวกโดยไม่มีเม็ดเลือดแดง ร่วมกับ CK สูงมาก บ่งชี้ภาวะไมโอโกลบินในปัสสาวะจากกล้ามเนื้อลายสลายตัว (rhabdomyolysis) ซึ่งอาจทำลายไต ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและติดตามปริมาณปัสสาวะและโพแทสเซียมอย่างใกล้ชิดตรวจสอบกับ: Myoglobin urine test · MedlinePlus (NIH) (2025); Rhabdomyolysis · MedlinePlus (NIH) (2025); Creatine Kinase · MedlinePlus (NIH) (2023)

คำตอบ

A · มีไมโอโกลบินจากกล้ามเนื้อที่ถูกทำลายอยู่ในปัสสาวะ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 23 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·10 + 8 = 23 mmHg
พิสัย: 21–25 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 23 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 43.4 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

0.7·32 + 21 = 43.4 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 43.4 mmHg

การเพิ่มมีขีดจำกัด: PaCO₂ แทบไม่เกินประมาณ 55 mmHg จากการชดเชยเพียงอย่างเดียว

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 7 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 70 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: ไม่สม่ำเสมอ R–R ตั้งแต่ 0.72 ถึง 1.04 วินาที โดยยาวขึ้นและสั้นลงทีละน้อย
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.16 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

คำตอบ

หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ระยะเวลา QRS

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 22 ช่องเล็ก 1500 ÷ 22 ≈ 68 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.88 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.18 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.12 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

ระยะเวลา QRS → จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้าง

คำตอบ

ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · “I will press the button for her while she is asleep so she stays comfortable.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PCA is safe because a sleepy patient cannot press the button. If someone else presses it, the patient can receive too much opioid and develop respiratory depression.

คำตอบ

D · “I will press the button for her while she is asleep so she stays comfortable.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) ที่พลาดรอบเมื่อวานและตอนนี้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและชีพจรไม่สม่ำเสมอ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การพลาดรอบฟอกไตทำให้โพแทสเซียมสะสม กล้ามเนื้ออ่อนแรงและชีพจรไม่สม่ำเสมอชี้ถึงภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง ซึ่งทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะถึงตายได้ พยาบาลจึงประเมินทันที จัดการเฝ้าติดตามหัวใจ และรายงานต่อ thrill และ bruit กับของเหลวที่ระบายใสเป็นข้อสังเกตที่คาดไว้ และคำแนะนำเรื่องอาหารรอได้

คำตอบ

C · ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) ที่พลาดรอบเมื่อวานและตอนนี้กล้ามเนื้ออ่อนแรงและชีพจรไม่สม่ำเสมอ

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing