การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจ 36/min ร่วมกับความดันโลหิตต่ำและเวียนศีรษะ โดยปกติยาใดเป็นตัวเลือกแรก?

  1. Aatropine ทางหลอดเลือดดำ
  2. Bbisoprolol ชนิดรับประทาน
  3. Camiodarone ทางหลอดเลือดดำ
  4. Dadenosine ทางหลอดเลือดดำ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

หลังให้ยาปฏิชีวนะสำหรับปอดอักเสบมาสี่วัน ผู้ป่วยยังมีไข้และเจ็บเวลาหายใจ (pleuritic pain) เคาะทึบและเสียงหายใจลดลงที่ฐานปอดด้านขวา ควรสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด?

  1. Aการฟื้นตัวตามปกติจากปอดอักเสบ
  2. Bปฏิกิริยาภูมิแพ้ต่อยาปฏิชีวนะ
  3. Cน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema)
  4. Dโรคหืดที่ถูกกระตุ้นโดยการติดเชื้อ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองซีกขวามองข้ามอาหารที่อยู่ด้านซ้ายของจาน เรียกว่าอะไร?

  1. Aการละเลยด้านซ้าย (left-sided neglect)
  2. Bอะเฟเซียชนิดแสดงออก (expressive aphasia)
  3. Cการเดินเซจากสมองน้อย (cerebellar ataxia)
  4. Dกลืนลำบาก (dysphagia)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยโรคเส้นประสาทใบหน้าอักเสบ (trigeminal neuralgia) น้ำหนักลดและสุขอนามัยช่องปากไม่ดี แผนใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aแนะนำให้ดื่มเครื่องดื่มร้อนจัดเพื่อผ่อนคลายเส้นประสาทใบหน้า
  2. Bบอกผู้ป่วยให้หยุดแปรงฟันโดยสิ้นเชิง
  3. Cเสนออาหารอ่อนที่อุ่นพอควร และแนะนำให้เคี้ยวด้านที่ไม่ได้รับผลกระทบ
  4. Dส่งเสริมให้รับประทานอาหารแข็งกรอบเพื่อเสริมกล้ามเนื้อขากรรไกร
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ข้อใดเกี่ยวกับความปวดในผู้สูงอายุถูกต้อง?

  1. Aความปวดเป็นส่วนหนึ่งของการสูงวัยตามปกติและไม่ต้องรักษาเลย
  2. Bห้ามใช้โอปิออยด์ในผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปีโดยเด็ดขาด
  3. Cผู้สูงอายุอาจบอกว่าปวดน้อยกว่าความเป็นจริง จึงต้องประเมินอย่างเชิงรุก
  4. Dผู้สูงอายุรู้สึกปวดน้อยลงเพราะเส้นประสาทเสื่อม
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

สองวันหลังผ่าตัด ผู้ป่วยที่ได้รับไอบูโพรเฟนสม่ำเสมอมีปัสสาวะออกน้อยและครีเอตินินสูงขึ้น และรับประทานได้น้อย พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aเพิ่มขนาดยาเพื่อรักษาความปวดให้ดีขึ้นและกระตุ้นให้ดื่มน้ำ
  2. Bเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ด NSAID ที่ขนาดสูงกว่า
  3. Cงดยาโดสถัดไปและรายงานผู้สั่งยา
  4. Dให้ยาโดสถัดไปพร้อมอาหารเพิ่ม
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which group of symptoms suggests hypercalcaemia?

  1. ATingling lips, muscle cramps and spasms of the hands and feet
  2. BThirst, constipation, confusion and abdominal pain
  3. CSweating, tremor and sudden hunger
  4. DWeight gain, feeling cold and a slow pulse
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A nurse notices that a wrong dose of a drug was prepared but was caught before it was given. What should be done?

  1. ADiscipline the nurse who prepared it on the spot in front of colleagues
  2. BTell only the patient's family
  3. CReport it as a near miss through the incident reporting system
  4. DSay nothing, because no harm reached the patient
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ควรจัดการตัวอย่างเลือดสำหรับตรวจแอมโมเนียในซีรั่มอย่างไร?

  1. Aแช่น้ำแข็งและส่งห้องปฏิบัติการทันที
  2. Bวางทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้องหลายชั่วโมงก่อน
  3. Cเขย่าแรง ๆ เพื่อผสมก่อนส่ง
  4. Dเก็บให้อบอุ่นและส่งไปพร้อมชุดตัวอย่างประจำรอบถัดไป
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่องมีเกล็ดเลือดลดจาก 260 เป็น 110 × 10³/µL ในวันที่ 7 การกระทำใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aรายงานทันที อาจเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮปาริน (HIT)
  2. Bให้เกล็ดเลือดและให้เฮปารินต่อ
  3. Cให้ยาต่อและเพิ่มอัตราตามโปรโตคอล
  4. Dไม่ต้องทำอะไร เพราะจำนวนยังสูงกว่า 100 × 10³/µL เล็กน้อย
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 59 mmHg (7.9 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 59 mmHg (7.9 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.32PaCO₂mmHg354528HCO₃⁻mmol/L222614มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วนมีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.32, PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) และ HCO₃⁻ 14 mmol/L โดย Na⁺ 145 และ Cl⁻ 103 mmol/L ใช้แอนไอออนแก๊ปและเดลตาเรโชเพื่อคลิกการแปลผลที่ดีที่สุด

pH 7.32PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/LNa⁺ 145 mmol/LCl⁻ 103 mmol/L
  1. 1มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่
  2. 2ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่างจังหวะไซนัสที่มี QRS กว้างจังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

ผู้ป่วยรายนี้มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ แปลผลแถบ lead II คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)
  2. 2จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง
  3. 3จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้าง
  4. 4จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

When making patient assignments, what should the charge nurse consider first?

  1. AMatching each patient’s needs to staff competence
  2. BGiving each nurse patients in rooms next to each other
  3. CLetting staff choose the patients they prefer
  4. DGiving the newest staff the most complex patients
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient has a wrist restraint. The nurse finds the fingers on that hand pale, cool and tingling. What should the nurse do first?

  1. ARaise the arm on a pillow and check again in two hours
  2. BDocument the finding and continue with the medication round
  3. CLoosen the restraint and assess the circulation
  4. DTighten the restraint so the patient moves less

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · atropine ทางหลอดเลือดดำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Atropine เป็นยาต้านมัสคารินิกที่ลดอิทธิพลของเส้นประสาทเวกัสและเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ เป็นยาทางเลือกแรกสำหรับหัวใจเต้นช้าที่มีอาการ หากไม่ได้ผล ทางเลือกอื่นได้แก่การให้ยาแบบหยดต่อเนื่องหรือการกระตุ้นหัวใจด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ (pacing) ส่วน adenosine, bisoprolol และ amiodarone ล้วนชะลอการนำไฟฟ้า

คำตอบ

A · atropine ทางหลอดเลือดดำ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไข้ที่ไม่หายและสัญญาณของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดบ่งชี้ parapneumonic effusion ซึ่งอาจติดเชื้อกลายเป็น empyema ต้องทำอัลตราซาวนด์และเจาะดูดน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อวินิจฉัย และหากเป็นการสะสมที่ติดเชื้อมักต้องใส่สายระบายทรวงอกร่วมกับยาปฏิชีวนะ

คำตอบ

C · น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากปอดอักเสบ (parapneumonic effusion) หรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด (empyema)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · การละเลยด้านซ้าย (left-sided neglect)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โรคหลอดเลือดสมองซีกขวามักทำให้ละเลยพื้นที่และร่างกายด้านซ้าย พยาบาลอาจต้องกระตุ้นให้ผู้ป่วยกวาดสายตาไปทางซ้าย และจัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย อะเฟเซียเป็นลักษณะของความเสียหายสมองซีกซ้าย

คำตอบ

A · การละเลยด้านซ้าย (left-sided neglect)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · เสนออาหารอ่อนที่อุ่นพอควร และแนะนำให้เคี้ยวด้านที่ไม่ได้รับผลกระทบ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วยอาจหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารและแปรงฟันเพราะสิ่งเหล่านี้กระตุ้นให้เกิดอาการ อาหารอ่อนที่อุ่นพอควร การเคี้ยวด้านที่ไม่ได้รับผลกระทบ การดูแลช่องปากอย่างนุ่มนวล และการรักษาด้วยยาที่ได้ผลช่วยรักษาภาวะโภชนาการและสุขอนามัยได้

คำตอบ

C · เสนออาหารอ่อนที่อุ่นพอควร และแนะนำให้เคี้ยวด้านที่ไม่ได้รับผลกระทบ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ผู้สูงอายุอาจบอกว่าปวดน้อยกว่าความเป็นจริง จึงต้องประเมินอย่างเชิงรุก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้สูงอายุอาจลดทอนความปวดหรือมีปัญหาด้านการรู้คิดหรือการรับความรู้สึกที่ขัดขวางการรายงาน แนะนำให้ประเมินสม่ำเสมอด้วยเครื่องมือที่เหมาะสม และให้ยาแก้ปวดอย่างระมัดระวัง โดยเริ่มจากขนาดต่ำและปรับช้า ๆ

คำตอบ

C · ผู้สูงอายุอาจบอกว่าปวดน้อยกว่าความเป็นจริง จึงต้องประเมินอย่างเชิงรุก
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · งดยาโดสถัดไปและรายงานผู้สั่งยา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

NSAID อาจทำให้เกิดไตบาดเจ็บเฉียบพลัน โดยเฉพาะเมื่อมีภาวะปริมาตรเลือดต่ำ อายุมาก หรือใช้ยาอื่นที่เป็นพิษต่อไต พยาบาลงดยาและรายงาน และทบทวนสภาวะของเหลวและยาแก้ปวดชนิดอื่น

คำตอบ

C · งดยาโดสถัดไปและรายงานผู้สั่งยา
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Thirst, constipation, confusion and abdominal pain

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

High calcium causes polyuria and thirst, constipation, abdominal pain, kidney stones and confusion. Tingling and cramps suggest low calcium instead.

คำตอบ

B · Thirst, constipation, confusion and abdominal pain
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Report it as a near miss through the incident reporting system

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Near misses are reported so that causes can be studied and systems improved. A just, open culture encourages reporting without blame.

คำตอบ

C · Report it as a near miss through the incident reporting system
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · แช่น้ำแข็งและส่งห้องปฏิบัติการทันที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แอมโมเนียอาจสูงขึ้นในตัวอย่างที่ตั้งทิ้งไว้เพราะเม็ดเลือดแดงและโปรตีนสลายตัว โดยทั่วไปจึงแช่ตัวอย่างในน้ำแข็งและวิเคราะห์โดยเร็วเพื่อหลีกเลี่ยงผลที่สูงเกินจริง

คำตอบ

A · แช่น้ำแข็งและส่งห้องปฏิบัติการทันที
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · รายงานทันที อาจเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮปาริน (HIT)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮปารินทำให้เกล็ดเลือดลดลงอย่างมาก (มักมากกว่าครึ่ง) มักเกิด 5–14 วันหลังเริ่มเฮปาริน และมีความเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดสูง ผู้สั่งยาหยุดเฮปารินทั้งหมดและเริ่มยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ไม่ใช่เฮปารินหากสงสัย HITตรวจสอบกับ: Heparin-Induced Thrombocytopenia · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

คำตอบ

A · รายงานทันที อาจเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากเฮปาริน (HIT)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 30.65 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|59 − 40| = 19 mmHg → 1.9 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·1.9 = 30.65 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 30.65 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 145 − (103 + 14) = 28

เดลตาเรโช

(28 − 12)/(24 − 14) = 1.6
ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน

คำตอบ

ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.455 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 10 × 0.04 = 0.40 s
RR = 17 × 0.04 = 0.68 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.40/∛0.68 = 0.40/0.8794 = 0.455 s

คำตอบ

QTc = 0.455 s

อยู่ระหว่างขีดจำกัดปกติของชาย (ประมาณ 0.45 วินาที) และหญิง (ประมาณ 0.46 วินาที): อยู่ก้ำกึ่ง ขึ้นอยู่กับเอกสารอ้างอิงที่ใช้ (455 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ: สัญญาณจากเครื่องกระตุ้นหัวใจปรากฏเป็นสไปก์กระตุ้นแนวตั้งแคบ หลังสไปก์ห้องล่าง QRS จะกว้าง (0.12 s ขึ้นไป) เพราะสัญญาณกระจายจากสายนำผ่านกล้ามเนื้อแทนระบบนำไฟฟ้า การกระตุ้นห้องล่างขวามักมีคอมเพล็กซ์ส่วนใหญ่เป็นลบใน lead II สไปก์ก่อนคลื่น P แต่ละอันหมายถึงการกระตุ้นห้องบน และเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV) แสดงสไปก์ห้องบนและคลื่น P จากนั้นหลังช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้ จึงมีสไปก์ห้องล่างและ QRS กว้าง Capture หมายถึงสไปก์ทุกอันตามด้วยการเกิด depolarisation Failure to capture คือสไปก์ที่ไม่มีคลื่น P หรือ QRS ตามหลัง ส่วน failure to sense (สไปก์ที่ไม่สนใจจังหวะของผู้ป่วยเอง) และ failure to pace (ไม่มีสไปก์เมื่อถึงเวลา) เป็นความผิดปกติแบบคลาสสิกอีกสองอย่าง

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 20 ช่องเล็ก 1500 ÷ 20 ≈ 75 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.80 วินาที
3. คลื่น P: มองไม่เห็น มีสไปก์กระตุ้นคมชัดอยู่ก่อน QRS ทุกตัว
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.14 s กว้าง และสไปก์ทุกอันตามด้วย QRS (จับสัญญาณได้)

การแปลผล

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

คำตอบ

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

QRS ที่เกิดจากการกระตุ้นนั้นกว้างโดยธรรมชาติ อย่าเรียกว่า bundle branch block หรือจังหวะห้องล่าง

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · Matching each patient’s needs to staff competence

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Assignments are based mainly on patient acuity and needs and on each staff member’s skills and scope. Geography and continuity of care help, but they come after safety.

คำตอบ

A · Matching each patient’s needs to staff competence
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Loosen the restraint and assess the circulation

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Pale, cool fingers with tingling suggest that the restraint is too tight and blood flow is reduced. The nurse releases it at once, assesses the hand and reviews whether the restraint is still needed.

คำตอบ

C · Loosen the restraint and assess the circulation

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing