การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยที่ใช้ออกซิเจนผ่านสายคล้องจมูก (nasal cannula) หายใจทางปากเป็นหลัก ข้อความใดถูกต้องที่สุด?

  1. Aยังใช้ได้ผล เพราะออกซิเจนสะสมอยู่ในโพรงหลังจมูก (nasopharynx)
  2. Bไม่มีผลเลยในผู้ที่หายใจทางปากและต้องหยุดใช้
  3. Cควรวางสายคล้องจมูกไว้ในปาก
  4. Dต้องเพิ่มอัตราการไหลเป็น 15 L/min จึงจะได้ผลเลย
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ชายอายุ 70 ปีพบเอออร์ตาในช่องท้องโป่งพองขนาดเล็กจากการคัดกรองและอยู่ระหว่างการติดตาม คำแนะนำใดสำคัญที่สุด?

  1. Aซ่อมหลอดเลือดโป่งพองทันที ไม่ว่าจะมีขนาดหรืออัตราการโตเท่าใด
  2. Bหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายและการยกของทั้งหมดไปตลอดชีวิตเพื่อปกป้องเอออร์ตา
  3. Cหยุดยาความดันโลหิตทั้งหมดเพื่อไม่ให้ความดันต่ำ
  4. Dเลิกสูบบุหรี่ ควบคุม BP และขอความช่วยเหลือทันทีหากปวดหลังกะทันหัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดจึงต้องติดตามโพแทสเซียมอย่างใกล้ชิดเมื่อให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำสำหรับ DKA?

  1. Aอินซูลินพาโพแทสเซียมเข้าเซลล์ ระดับจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็ว
  2. Bอินซูลินไม่มีผลต่อโพแทสเซียมใน DKA
  3. Cอินซูลินทำให้ไตเก็บโพแทสเซียม ระดับจึงจะสูงขึ้น
  4. Dอินซูลินสลายโพแทสเซียมในกระแสเลือด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินมีโรคไตเรื้อรังที่แย่ลงและมีน้ำตาลต่ำบ่อยขึ้น คำอธิบายที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aไตกำจัดอินซูลินได้น้อยลง อินซูลินจึงอยู่ได้นานขึ้น
  2. Bโรคไตทำให้ร่างกายดื้อต่ออินซูลิน
  3. Cโรคไตทำให้เครื่องวัดอ่านค่าต่ำเกินไป
  4. Dผู้ป่วยรับประทานคาร์โบไฮเดรตมากกว่าเดิมมาก
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

แนวปฏิบัติใดถูกต้องเมื่อให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำผ่านสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง?

  1. Aถอดและต่อสายใหม่โดยไม่ทำความสะอาดหัวต่อ
  2. Bใช้ช่องสายเฉพาะและเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด
  3. Cให้ยาทางหลอดเลือดดำอื่นผ่านช่องสายเดียวกันเพื่อประหยัดเวลา
  4. Dปล่อยถุงแขวนที่อุณหภูมิห้องหลายวัน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยอายุ 62 ปีที่เป็นกรดไหลย้อนอยู่แล้ว บอกว่าปวดแสบร้อนกลางหน้าอกร่วมกับเหงื่อออกและหายใจลำบากที่เริ่มขณะเดิน พยาบาลควรทำอะไรก่อน?

  1. Aให้ยาลดกรดและประเมินอาการปวดซ้ำในหนึ่งชั่วโมง
  2. Bนัดส่องกล้องตามปกติในช่วงปลายสัปดาห์
  3. Cทำ ECG 12 ลีดและรายงานแพทย์ทันทีเพราะอาจเป็นอาการปวดจากหัวใจ
  4. Dแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารเผ็ดในมื้อต่อไป
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

What is the recommended first aid for a thermal burn?

  1. ACool it under cool running water for about 20 minutes
  2. BApply ice directly to the burn until the pain stops completely
  3. CSpread butter or oil over the burn
  4. DBurst any blisters to release the fluid
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะมีความดันโลหิตสูงขึ้น อัตราการเต้นของหัวใจลดลง และหายใจไม่สม่ำเสมอ สิ่งนี้บ่งชี้:

  1. Aภาวะช็อกจากปริมาตรเลือดต่ำเพราะเลือดออกภายในที่มองไม่เห็น
  2. Bอาการตื่นตระหนก
  3. Cความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's triad)
  4. Dภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยมีฮีโมโกลบิน 7.8 g/dL (78 g/L) พยาบาลคาดว่าจะพบอะไร?

  1. Aปวดศีรษะ เลือดกำเดาไหล และหน้าแดง
  2. Bคัน ผิวเหลือง และปัสสาวะสีเข้ม
  3. Cอ่อนเพลีย ซีด หัวใจเต้นเร็ว และหายใจลำบากเมื่อออกแรง
  4. Dหัวใจเต้นช้า ผิวหนังแดงก่ำ และความดันโลหิตสูง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยตับแข็งที่มีน้ำในช่องท้อง (ascites) มีไข้และกดเจ็บที่ท้อง จำนวนนิวโทรฟิลในน้ำในช่องท้องเท่ากับ 400 cells/mm³ สิ่งนี้บ่งชี้อะไร?

  1. Aน้ำในช่องท้องปกติในผู้ป่วยตับแข็ง
  2. Bเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)
  3. Cเลือดออกในช่องท้อง
  4. Dน้ำในช่องท้องจากมะเร็ง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.36PaCO₂mmHg354524HCO₃⁻mmol/L222613ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.36, PaCO₂ 24 mmHg (3.2 kPa) และ HCO₃⁻ 13 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.36PaCO₂ 24 mmHg (3.2 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 135, Cl⁻ 103, HCO₃⁻ 16 mmol/L และอัลบูมิน 21 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 103 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/Lอัลบูมิน 21 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach) วัดช่วง PR ของบีทสุดท้ายที่ถูกนำไปก่อนคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไป (PR ที่ยาวที่สุด) เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
PR ที่ยาวที่สุด = s
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which patient on an addiction unit should the nurse see first?

  1. AIn recovery for a year; came to the clinic today for a routine check and a repeat prescription
  2. BLast drink two days ago; now shaking, sweating, heart rate 124/min and seeing insects
  3. CLast drink one week ago; asking about support groups
  4. DLast drink this morning; asking when lunch will arrive
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

During a power cut, which patient is the nurse’s first priority?

  1. AA patient whose call light is not working
  2. BA patient who depends on a ventilator
  3. CA patient whose bed will not raise electrically
  4. DA patient watching television when it switched off

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ยังใช้ได้ผล เพราะออกซิเจนสะสมอยู่ในโพรงหลังจมูก (nasopharynx)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การศึกษาแสดงว่าการหายใจทางปากยังดึงออกซิเจนจากโพรงหลังจมูกเข้าไปได้ สายคล้องจมูกจึงอาจได้ผล ตัดสินผลจาก SpO₂ และเปลี่ยนอุปกรณ์หากไม่ถึงเป้าหมาย ไม่วางสายคล้องจมูกไว้ในปากเด็ดขาด

คำตอบ

A · ยังใช้ได้ผล เพราะออกซิเจนสะสมอยู่ในโพรงหลังจมูก (nasopharynx)
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · เลิกสูบบุหรี่ ควบคุม BP และขอความช่วยเหลือทันทีหากปวดหลังกะทันหัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กมักติดตามด้วยอัลตราซาวนด์เป็นประจำ และพิจารณาซ่อมเมื่อถึงขนาดเกณฑ์หรือโตเร็ว การเลิกสูบบุหรี่ชะลอการโต และจัดการความดันโลหิตและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด อาการปวดท้องหรือปวดหลังกะทันหันอาจหมายถึงการแตกและต้องได้รับการดูแลฉุกเฉิน

คำตอบ

D · เลิกสูบบุหรี่ ควบคุม BP และขอความช่วยเหลือทันทีหากปวดหลังกะทันหัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · อินซูลินพาโพแทสเซียมเข้าเซลล์ ระดับจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วย DKA ขาดโพแทสเซียมทั้งร่างกายมาก แม้โพแทสเซียมในซีรั่มจะปกติหรือสูงในตอนแรก อินซูลินพาโพแทสเซียมเข้าเซลล์ ซึ่งอาจทำให้โพแทสเซียมต่ำอย่างเป็นอันตราย ตรวจโพแทสเซียมบ่อยและเติมในสารน้ำตามที่สั่ง หากต่ำมากอาจชะลออินซูลินไว้จนกว่าจะเริ่มทดแทนแล้ว

คำตอบ

A · อินซูลินพาโพแทสเซียมเข้าเซลล์ ระดับจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็ว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ไตกำจัดอินซูลินได้น้อยลง อินซูลินจึงอยู่ได้นานขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไตกำจัดอินซูลินเป็นสัดส่วนมาก เมื่อการทำงานของไตลดลง อินซูลินอยู่ในเลือดนานขึ้นและยาเม็ดบางชนิดสะสม ทำให้น้ำตาลต่ำเพิ่มขึ้น มักต้องลดขนาดอินซูลิน

คำตอบ

A · ไตกำจัดอินซูลินได้น้อยลง อินซูลินจึงอยู่ได้นานขึ้น
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ใช้ช่องสายเฉพาะและเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PN อุดมด้วยสารอาหารที่แบคทีเรียใช้ได้ การใช้ช่องสายเฉพาะ เทคนิคปลอดเชื้อแบบไม่สัมผัส (aseptic non-touch technique) และการจำกัดเวลาแขวน ช่วยลดการติดเชื้อในกระแสเลือดที่เกี่ยวข้องกับสายสวน

คำตอบ

B · ใช้ช่องสายเฉพาะและเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ทำ ECG 12 ลีดและรายงานแพทย์ทันทีเพราะอาจเป็นอาการปวดจากหัวใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการปวดจากหัวใจอาจรู้สึกเหมือนอาการแสบร้อนกลางอก อาการปวดขณะออกแรงร่วมกับเหงื่อออกและหายใจลำบากต้องถือว่าอาจเป็นกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันจนกว่าจะแยกออกได้ ดังนั้นต้องทำ ECG และให้แพทย์ตรวจโดยเร่งด่วนก่อน

คำตอบ

C · ทำ ECG 12 ลีดและรายงานแพทย์ทันทีเพราะอาจเป็นอาการปวดจากหัวใจ
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Cool it under cool running water for about 20 minutes

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Cooling with running water for around 20 minutes limits tissue damage and pain. Ice can cause further injury, and the patient should be kept warm while the burn is cooled.

คำตอบ

A · Cool it under cool running water for about 20 minutes
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's triad)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Cushing's triad (ความดันสูงพร้อมความดันชีพจรกว้าง หัวใจเต้นช้า และการหายใจไม่สม่ำเสมอ) เป็นสัญญาณระยะหลังของความดันในกะโหลกศีรษะสูงและต้องรักษาฉุกเฉิน

คำตอบ

C · ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's triad)
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · อ่อนเพลีย ซีด หัวใจเต้นเร็ว และหายใจลำบากเมื่อออกแรง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะโลหิตจางลดการนำส่งออกซิเจน หัวใจเต้นเร็วขึ้นเพื่อชดเชย ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อยและหายใจลำบากเมื่อทำกิจกรรม และดูซีด ภาวะโลหิตจางรุนแรงอาจทำให้เจ็บหน้าอกในผู้ที่มีโรคหัวใจตรวจสอบกับ: Anemia · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

C · อ่อนเพลีย ซีด หัวใจเต้นเร็ว และหายใจลำบากเมื่อออกแรง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

จำนวนนิวโทรฟิลในน้ำในช่องท้อง 250 cells/mm³ ขึ้นไปบ่งชี้เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง ซึ่งรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ อาจเกิดโดยไม่มีอาการแสดงแบบคลาสสิก ดังนั้นอาการสับสนเกิดใหม่หรือการทำงานของไตที่แย่ลงในผู้ป่วยตับแข็งควรนำไปสู่การเจาะน้ำในช่องท้องเพื่อวินิจฉัยด้วยตรวจสอบกับ: Ascites · MedlinePlus (NIH) (2024); Peritonitis · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

B · เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียแบบเกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยเต็มที่

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.36: อยู่ในช่วง 7.35–7.45
PaCO₂ 24 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 13 mmol/L: ต่ำ (22–26)

การชดเชย

ทางคลินิกให้ตรวจการชดเชยที่คาดหวังด้วย: สูตรของวินเทอร์คาดว่า PaCO₂ อยู่ที่ 25.5–29.5 mmHg ค่าที่วัดได้ 24 mmHg จึงบ่งชี้ถึงภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจร่วมด้วย (ความผิดปกติแบบผสม) คำตอบข้างต้นเป็นการจำแนกตามวิธี ROME สำหรับข้อสอบ

ชดเชยเต็มที่

คำตอบ

ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 20.75 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 135 − (103 + 16) = 16

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

16 + 0.25·(40 − 21) = 20.75 mmol/L

คำตอบ

AGc = 20.75 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.395 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 10 × 0.04 = 0.40 s
RR = 26 × 0.04 = 1.04 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.40/∛1.04 = 0.40/1.013 = 0.395 s

คำตอบ

QTc = 0.395 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (395 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: PR ที่ยาวที่สุด = 0.4 s

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ไล่ตำแหน่งคลื่น P

P–P = 1.00 s สม่ำเสมอ; คลื่น P หนึ่งคลื่นในทุก 4 ไม่ถูกนำไปสู่ห้องล่าง

PR ในแต่ละกลุ่ม

PR₁ = 0.20 s, PR₂ = 0.34 s, PR₃ = 0.40 s

คำตอบ

PR ที่ยาวที่สุด = 0.4 s

PR เพิ่มมากที่สุดระหว่างบีทที่หนึ่งและสองของกลุ่ม ขั้นต่อ ๆ ไปเพิ่มน้อยลง จึงทำให้ช่วง R–R สั้นลงก่อนถึงช่วงหยุด

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Last drink two days ago; now shaking, sweating, heart rate 124/min and seeing insects

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Hallucinations, tremor, sweating and tachycardia two to three days after the last drink suggest severe withdrawal and possible delirium tremens, which can be fatal. This patient needs prompt assessment and treatment.

คำตอบ

B · Last drink two days ago; now shaking, sweating, heart rate 124/min and seeing insects
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · A patient who depends on a ventilator

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A ventilator-dependent patient is at immediate risk. The nurse checks that the ventilator is on emergency power or battery and keeps a manual resuscitation bag ready.

คำตอบ

B · A patient who depends on a ventilator

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing