การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยหัวใจเต้นเร็วชนิด supraventricular tachycardia จะได้รับอะดีโนซีนทางหลอดเลือดดำ พยาบาลควรเตือนผู้ป่วยเรื่องใด?

  1. Aหน้าแดงหรือแน่นหน้าอกชั่วครู่ และหัวใจหยุดเต้นไม่กี่วินาที
  2. Bอาการปวดศีรษะที่ยาวนานหลายวันหลังจากนั้น
  3. Cอาการปวดแสบตามหลอดเลือดดำที่แขนนานประมาณหนึ่งสัปดาห์
  4. Dอาการง่วงซึม พูดไม่ชัด และสับสนนานหลายชั่วโมงหลังจากนั้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกรุนแรงแบบถูกบีบ คลื่นไฟฟ้าหัวใจมี ST ยกใน lead V1–V4 หลอดเลือดหัวใจเส้นใดน่าจะอุดตันมากที่สุด?

  1. Aหลอดเลือดแดงซับคลาเวียนซ้าย
  2. Bหลอดเลือดเซอร์คัมเฟลกซ์ (circumflex)
  3. Cหลอดเลือดแดงเลฟต์แอนทีเรียร์เดสเซนดิง (left anterior descending)
  4. Dหลอดเลือดหัวใจด้านขวา (right coronary artery) และแขนงของหลอดเลือดนี้
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยอายุ 82 ปีที่รับประทานอะพิซาแบน (apixaban) หกล้มเมื่อสามสัปดาห์ก่อน ตั้งแต่นั้นมาครอบครัวสังเกตว่ามีอาการสับสนและปวดศีรษะมากขึ้น ภาวะใดมีแนวโน้มมากที่สุด?

  1. Aความชราปกติร่วมกับความจำเสื่อมเล็กน้อย
  2. Bเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นดูราแบบเรื้อรัง (chronic subdural haematoma)
  3. Cเลือดออกนอกเยื่อหุ้มสมองชั้นดูราแบบเฉียบพลัน (acute extradural haematoma)
  4. Dเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์จากหลอดเลือดโป่งพอง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

วันหลังการเจาะหลัง ผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรงเมื่อยืนและแทบหายเมื่อนอนราบ อุณหภูมิและการเคลื่อนไหวของคอปกติ สาเหตุใดมีแนวโน้มมากที่สุด?

  1. Aเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์
  2. Bเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียจากหัตถการ
  3. Cไมเกรนที่ถูกกระตุ้นด้วยความเครียด
  4. Dอาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงมักให้อัลบูมินทางหลอดเลือดดำหลังการเจาะระบายน้ำในช่องท้องปริมาณมาก?

  1. Aเพื่อทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือดที่สูญเสียไปในของเหลวที่ระบายออก
  2. Bเพื่อเพิ่มน้ำตาลในเลือดหลังทำหัตถการ
  3. Cเพื่อป้องกันความดันโลหิตต่ำและไตบาดเจ็บจากการเคลื่อนของของเหลว
  4. Dเพื่อรักษาการติดเชื้อในน้ำท้องมาน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

วันที่ 2 หลังผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ผู้ป่วยมีอุณหภูมิ 37.8 °C, SpO₂ 93% ขณะหายใจอากาศปกติ และเสียงหายใจลดลงที่ฐานปอดทั้งสองข้าง ผู้ป่วยไม่ได้ใช้อุปกรณ์ฝึกหายใจ (incentive spirometer) เพราะความเจ็บปวด แผนการพยาบาลใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aควบคุมความปวดให้ดีขึ้น ให้นั่งตัวตรง หายใจเข้าลึก ๆ เคลื่อนไหว และรายงานผล
  2. Bหยุดยาแก้ปวดทั้งหมดเพื่อให้ผู้ป่วยไอแรงขึ้น
  3. Cให้ผู้ป่วยนอนบนเตียงและจำกัดการเคลื่อนไหวจนกว่าไข้จะลด
  4. Dให้ออกซิเจน 15 ลิตร/นาที แล้วปล่อยให้ผู้ป่วยพักเงียบ ๆ
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงสูงต่อการหกล้มในหอผู้ป่วย การปฏิบัติทางการพยาบาลใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aจำกัดผู้ป่วยให้อยู่บนเตียงตลอดเวลา
  2. Bใช้ราวเตียงกับผู้ป่วยทุกคนโดยอัตโนมัติ
  3. Cวางกริ่งเรียกและของใช้ไว้ในระยะเอื้อมถึง และทบทวนยาที่ทำให้ง่วงซึม
  4. Dถอดแว่นตาผู้ป่วยเพื่อป้องกันการแตก
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

Why are liquid medicines for nasogastric tubes drawn up in dedicated enteral (oral) syringes rather than IV syringes?

  1. AEnteral syringes measure doses less accurately
  2. BTo prevent accidental intravenous administration
  3. CEnteral syringes keep the medicine sterile
  4. DIV syringes cannot hold liquid medicines
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่ได้รับฟีนิโทอินมีระดับ 28 mcg/mL (ช่วงปกติประมาณ 10–20 mcg/mL) พยาบาลคาดว่าจะพบอะไร?

  1. Aพฤติกรรมอยู่ไม่นิ่งและนอนไม่หลับเท่านั้น
  2. Bตากระตุก (nystagmus) เดินเซ และพูดไม่ชัด
  3. Cหิวและน้ำหนักเพิ่ม
  4. Dคลื่น T สูงแหลม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผล aPTT สูงมากผิดปกติ แต่พยาบาลทราบว่าเก็บตัวอย่างจากแขนข้างที่เฮปารินกำลังไหลเข้า การกระทำที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aหยุดการให้เฮปารินถาวรและแจ้งผู้ให้การดูแล
  2. Bให้โปรตามีนทันทีเพื่อแก้ฤทธิ์เฮปาริน
  3. Cขอเจาะตัวอย่างใหม่จากแขนอีกข้างก่อนปรับขนาดยา
  4. Dยอมรับผลและลดอัตราการให้ยาลงครึ่งหนึ่ง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจแบบเฉียบพลัน HCO₃⁻ ลดลง 2 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ ต่ำกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.34PaCO₂mmHg354531HCO₃⁻mmol/L222616มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วนมีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.34, PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa) และ HCO₃⁻ 16 mmol/L โดย Na⁺ 142 และ Cl⁻ 94 mmol/L ใช้แอนไอออนแก๊ปและเดลตาเรโชเพื่อคลิกการแปลผลที่ดีที่สุด

pH 7.34PaCO₂ 31 mmHg (4.1 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/LNa⁺ 142 mmol/LCl⁻ 94 mmol/L
  1. 1มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่
  2. 2ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  2. 2หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  3. 3จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)
  4. 4หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)หัวใจหยุดเต้น (asystole)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  2. 2AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  3. 3จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  4. 4หัวใจหยุดเต้น (asystole)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Straight after birth, what is the first priority for a healthy-looking newborn?

  1. AGive the first bath to remove the blood and vernix
  2. BWeigh and measure the baby on the scale
  3. CGive the vitamin K injection before anything else is done
  4. DDry and warm the baby while checking that it is breathing
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ในการคัดกรองแบบ START ผู้ใหญ่ไม่หายใจ หลังจัดตำแหน่งทางเดินหายใจใหม่ผู้บาดเจ็บยังไม่หายใจ หมวดที่ถูกต้องคืออะไร?

  1. Aสีดำ (เสียชีวิตหรือไม่คาดว่าจะรอด)
  2. Bสีแดง และเริ่ม CPR ทันที
  3. Cสีเหลือง และกลับมาทีหลัง
  4. Dสีแดง เพราะไม่หายใจเป็นข้อสังเกตที่เร่งด่วนที่สุด

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · หน้าแดงหรือแน่นหน้าอกชั่วครู่ และหัวใจหยุดเต้นไม่กี่วินาที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อะดีโนซีนให้เป็นยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วตามด้วยน้ำเกลือ พร้อมการเฝ้าติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่อง ยานี้ปิดกั้นการนำไฟฟ้าผ่าน AV node ชั่วคราว มักทำให้หัวใจหยุดเต้นไม่กี่วินาที หน้าแดง แน่นหน้าอก หายใจลำบาก หรือรู้สึกเหมือนจะเสียชีวิต ผลอยู่เพียงไม่กี่วินาที

คำตอบ

A · หน้าแดงหรือแน่นหน้าอกชั่วครู่ และหัวใจหยุดเต้นไม่กี่วินาที
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · หลอดเลือดแดงเลฟต์แอนทีเรียร์เดสเซนดิง (left anterior descending)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ST ยกใน V1–V4 บ่งชี้ว่าเป็น STEMI บริเวณผนังกั้นและผนังด้านหน้า มักเกิดจากการอุดตันของ LAD กล้ามเนื้อหัวใจตายด้านหน้าทำลายกล้ามเนื้อเป็นบริเวณกว้างและมีความเสี่ยงสูงต่อหัวใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่วน lead II, III และ aVF บ่งชี้กล้ามเนื้อหัวใจตายผนังด้านล่าง ซึ่งมักเกิดจากหลอดเลือดหัวใจด้านขวา

คำตอบ

C · หลอดเลือดแดงเลฟต์แอนทีเรียร์เดสเซนดิง (left anterior descending)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นดูราแบบเรื้อรัง (chronic subdural haematoma)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้สูงอายุมีสมองฝ่อซึ่งทำให้หลอดเลือดดำที่เชื่อมระหว่างเยื่อหุ้มสมอง (bridging veins) ถูกดึงตึง และยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพิ่มการเลือดออก เลือดออกช้า ๆ จากหลอดเลือดดำอาจทำให้สับสน ปวดศีรษะ หรืออ่อนแรงค่อยเป็นค่อยไปตลอดหลายสัปดาห์ ต้องทำ CT scan

คำตอบ

B · เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นดูราแบบเรื้อรัง (chronic subdural haematoma)
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · อาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการปวดศีรษะตามท่าทางหลังการเจาะหลัง โดยไม่มีไข้หรือคอแข็ง เข้าได้กับ CSF รั่ว รักษาด้วยการพัก ให้สารน้ำ ยาแก้ปวด และคาเฟอีน และทำการฉีดเลือดตัวเองเข้าช่องนอกเยื่อดูรา (epidural blood patch) หากยังไม่ดีขึ้น หากมีไข้หรือคอแข็งจะบ่งชี้การติดเชื้อแทน

คำตอบ

D · อาการปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อดูรา (post-dural puncture headache)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · เพื่อป้องกันความดันโลหิตต่ำและไตบาดเจ็บจากการเคลื่อนของของเหลว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การระบายท้องมานปริมาณมากอาจนำไปสู่ความดันโลหิตต่ำและไตบาดเจ็บเมื่อของเหลวเคลื่อนจากเลือดเข้าสู่ช่องท้อง อัลบูมินช่วยกักของเหลวไว้ในระบบไหลเวียน ติดตาม BP และปริมาณปัสสาวะ

คำตอบ

C · เพื่อป้องกันความดันโลหิตต่ำและไตบาดเจ็บจากการเคลื่อนของของเหลว
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ควบคุมความปวดให้ดีขึ้น ให้นั่งตัวตรง หายใจเข้าลึก ๆ เคลื่อนไหว และรายงานผล

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะปอดแฟบที่ฐานปอด (basal atelectasis) พบบ่อยหลังผ่าตัดช่องท้องส่วนบน เมื่อความปวดจำกัดการหายใจลึก การระงับปวดที่ดี การจัดท่านั่งตรง การฝึกหายใจลึก การใช้ incentive spirometer การไอโดยมีการประคอง และการเคลื่อนไหวแต่เนิ่น ๆ ช่วยให้ปอดขยายตัวอีกครั้ง ต้องรายงานผลที่พบเพราะอาจพัฒนาเป็นปอดอักเสบ ให้ออกซิเจนตามเป้าหมายหากจำเป็น

คำตอบ

A · ควบคุมความปวดให้ดีขึ้น ให้นั่งตัวตรง หายใจเข้าลึก ๆ เคลื่อนไหว และรายงานผล
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · วางกริ่งเรียกและของใช้ไว้ในระยะเอื้อมถึง และทบทวนยาที่ทำให้ง่วงซึม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การป้องกันการหกล้มรวมถึงการประเมินปัจจัยเสี่ยง การทบทวนยาที่ทำให้ง่วง การจัดหาแว่นตา รองเท้า และอุปกรณ์ช่วยเดิน การวางสิ่งจำเป็นไว้ในระยะเอื้อมถึง และการช่วยเหลือการเข้าห้องน้ำ

คำตอบ

C · วางกริ่งเรียกและของใช้ไว้ในระยะเอื้อมถึง และทบทวนยาที่ทำให้ง่วงซึม
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · To prevent accidental intravenous administration

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Giving an oral or enteral medicine intravenously can be fatal. Enteral syringes with non-IV connectors, such as ENFit, make this wrong-route error much less likely.

คำตอบ

B · To prevent accidental intravenous administration
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ตากระตุก (nystagmus) เดินเซ และพูดไม่ชัด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความเป็นพิษของฟีนิโทอินทำให้ตากระตุก เดินเซ (ataxia) พูดไม่ชัด และง่วงซึม พยาบาลงดยามื้อนั้นและแจ้งผู้สั่งยา อัลบูมินต่ำเพิ่มยาส่วนอิสระ (ออกฤทธิ์) จึงเกิดความเป็นพิษได้แม้ระดับรวมปกติ

คำตอบ

B · ตากระตุก (nystagmus) เดินเซ และพูดไม่ชัด
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · ขอเจาะตัวอย่างใหม่จากแขนอีกข้างก่อนปรับขนาดยา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เลือดที่เจาะจากแขนข้างที่ให้ยามีเฮปารินจากสารน้ำ aPTT จึงสูงเทียม ตัวอย่างจากแขนอีกข้างให้ผลจริง การเปลี่ยนขนาดยาจากผลที่ไม่จริงอาจทำให้เกิดลิ่มเลือดตรวจสอบกับ: Partial Thromboplastin Time (PTT) Test · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

C · ขอเจาะตัวอย่างใหม่จากแขนอีกข้างก่อนปรับขนาดยา
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 22.4 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|32 − 40| = 8 mmHg → 0.8 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 − 2·0.8 = 22.4 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 22.4 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 142 − (94 + 16) = 32

เดลตาเรโช

(32 − 12)/(24 − 16) = 2.5
มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 6 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 60 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ (R–R 0.88 s) ยกเว้นการหยุดหนึ่งครั้งนาน 1.44 s ซึ่งไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกตัว ไม่มีคลื่น P เลยในช่วงที่หยุด
4. ช่วง PR: 0.14 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.06 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)

คำตอบ

จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจหยุดเต้น (asystole)

จังหวะจากห้องล่าง: หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia) คือคลื่นกว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) ติดต่อกันตั้งแต่สามคลื่นขึ้นไปที่เร็วกว่า 100/นาที มักเป็น 150–250/นาที สม่ำเสมอ และไม่มีคลื่น P ที่สัมพันธ์กัน หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation) คือรูปคลื่นวุ่นวายไม่สม่ำเสมอ ไม่มีคลื่น P คลื่น QRS หรือคลื่น T ที่ระบุได้ และนับอัตราไม่ได้ หัวใจหยุดเต้น (asystole) คือเส้นเกือบตรงที่ไม่มีกิจกรรมของห้องล่าง เส้นตรงต้องได้รับการยืนยันเสมอโดยตรวจผู้ป่วย สายลีด และ gain รวมทั้งดูลีดที่สอง ในแนวทางการช่วยฟื้นคืนชีพ VF และ VT ที่ไม่มีชีพจรเป็นจังหวะที่ต้องช็อกไฟฟ้า ส่วน asystole ไม่ต้องช็อก

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: ไม่สามารถนับอัตราของหัวใจห้องล่างได้
2. จังหวะ: ไม่มี เกือบเป็นเส้นตรง
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: ไม่มีคลื่น QRS

การแปลผล

หัวใจหยุดเต้น (asystole)

คำตอบ

หัวใจหยุดเต้น (asystole)

ต้องตรวจสอบเส้นตรงเสมอ: ดูผู้ป่วย สายลีด และ gain และดูลีดที่สอง เพราะอิเล็กโทรดหลุดหรือ VF ชนิดละเอียดอาจดูเหมือน asystole

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Dry and warm the baby while checking that it is breathing

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Breathing and keeping warm come first. Drying stimulates breathing and reduces heat loss; skin-to-skin contact helps. Weighing and routine injections can wait.

คำตอบ

D · Dry and warm the baby while checking that it is breathing
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · สีดำ (เสียชีวิตหรือไม่คาดว่าจะรอด)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน START ผู้บาดเจ็บที่ไม่หายใจหลังจัดตำแหน่งทางเดินหายใจใหม่ถูกติดป้ายสีดำ CPR สำหรับคนเดียวจะดึงผู้ช่วยเหลือออกจากผู้อื่นอีกมากที่อาจรอดได้ หากเริ่มหายใจหลังจัดตำแหน่งใหม่ ผู้บาดเจ็บเป็นสีแดง

คำตอบ

A · สีดำ (เสียชีวิตหรือไม่คาดว่าจะรอด)

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing