การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ตามแนวทางปัจจุบัน ควรให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันเมื่อใด?

  1. Aไม่ให้เลย เพราะออกซิเจนเป็นอันตรายต่อกล้ามเนื้อหัวใจ
  2. Bเมื่อทราบผลโทรโปนินแล้วเท่านั้น
  3. Cเฉพาะเมื่อ SpO₂ ต่ำกว่าช่วงเป้าหมาย
  4. Dให้ที่ 15 ลิตร/นาทีเสมอ ไม่ว่าความอิ่มตัวเป็นเท่าใด
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยมะเร็งปอดข้างซ้ายที่ทราบอยู่แล้วเริ่มไอเป็นเลือดสดจำนวนมาก ระหว่างที่เรียกความช่วยเหลือ ควรจัดท่าผู้ป่วยอย่างไร?

  1. Aนอนคว่ำโดยหันศีรษะไปด้านใดด้านหนึ่ง
  2. Bนอนหงายราบโดยหัวต่ำ
  3. Cนอนตะแคงขวา โดยให้ปอดข้างที่เลือดออกอยู่ด้านบน
  4. Dนอนตะแคงซ้าย โดยให้ปอดข้างที่เลือดออกอยู่ด้านล่าง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยเป็นกลุ่มอาการคุชชิง การประเมินทางการพยาบาลข้อใดสำคัญเป็นพิเศษ?

  1. Aการติดตามโพแทสเซียมสูง
  2. Bการเฝ้าระวังน้ำหนักลด
  3. Cการตรวจหาความดันโลหิตต่ำ
  4. Dการตรวจน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยวันถัดจากการผ่าตัดตัดต่อมไทรอยด์ออกทั้งหมด มีอาการชาที่ริมฝีปาก ตรวจพบ Chvostek's sign เป็นบวก และแคลเซียมที่ปรับค่าแล้วเท่ากับ 1.85 mmol/L (ประมาณ 7.4 mg/dL) พยาบาลคาดว่าจะเกิดอะไรขึ้น?

  1. Aแคลเซียมกลูโคเนตทางหลอดเลือดดำ และเฝ้าระวังกล่องเสียงหดเกร็ง (laryngospasm)
  2. Bยาขับปัสสาวะชนิดลูป เพื่อขับแคลเซียมส่วนเกิน
  3. Cเลโวไทร็อกซีนชนิดรับประทาน และตรวจแคลเซียมซ้ำในหนึ่งเดือน
  4. Dโพแทสเซียมคลอไรด์ทางหลอดเลือดดำ และจำกัดสารน้ำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ลักษณะความปวดแบบใดบ่งชี้แผลที่ดูโอดีนัมมากกว่าแผลในกระเพาะอาหารตามตำรา?

  1. Aปวดทันทีหลังรับประทานอาหารและแย่ลงเมื่อรับประทาน
  2. Bปวดเฉพาะเมื่อหายใจลึก ดีขึ้นเมื่อนั่งโน้มตัวไปข้างหน้า
  3. Cปวดท้องน้อยด้านขวาร่วมกับไข้และอาเจียน
  4. Dปวด 2–3 ชั่วโมงหลังอาหารและตอนกลางคืน ดีขึ้นเมื่อรับประทานอาหาร
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยตับแข็งที่มีท้องมานมีไข้ใหม่ ท้องกดเจ็บ และสับสนมากขึ้น ควรสงสัยภาวะแทรกซ้อนใด?

  1. Aเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)
  2. Bท้องผูกธรรมดา
  3. Cการดำเนินของท้องมานตามปกติ
  4. Dตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A patient with DKA has an arterial blood gas showing a low pH and a low bicarbonate. Which disturbance is this?

  1. AMetabolic alkalosis
  2. BMetabolic acidosis
  3. CRespiratory alkalosis
  4. DRespiratory acidosis
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

Why is hypokalaemia particularly dangerous in a patient taking digoxin?

  1. ALow potassium makes digoxin work too slowly
  2. BDigoxin raises potassium to dangerous levels when it is already low
  3. CLow potassium stops digoxin from being absorbed
  4. DLow potassium increases the risk of digoxin toxicity
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ค่าเม็ดเลือดมักลดลงต่ำสุด (nadir) เมื่อใดหลังการให้เคมีบำบัดตามสูตรมาตรฐานหลายสูตร?

  1. Aในวันเดียวกับที่ให้การรักษา
  2. Bประมาณ 6 เดือนหลังการรักษา
  3. Cภายใน 1–2 ชั่วโมงหลังการรักษา
  4. Dประมาณ 7–14 วันหลังการรักษา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ใช้ปั๊มอินซูลินมีน้ำตาล 300 mg/dL (16.7 mmol/L) ซึ่งไม่ลดลงหลังให้ยาแก้ไขแบบ bolus ผ่านปั๊มไปแล้ว 2 ชั่วโมง คีโตนในเลือด 1.8 mmol/L ปัญหาที่น่าจะเป็นมากที่สุดและการปฏิบัติคืออะไร?

  1. Aน้ำตาลสูงเด้งกลับหลังน้ำตาลต่ำ ให้คาร์โบไฮเดรตออกฤทธิ์เร็วและตรวจซ้ำใน 15 นาที
  2. Bอินซูลินไม่ถูกส่งเข้าร่างกาย ฉีดยาแก้ไขด้วยปากกาและเปลี่ยนชุดสายให้ยา
  3. Cได้รับอินซูลินเกินขนาดจากปั๊ม หยุดปั๊มและงดอินซูลินทั้งหมดหนึ่งวัน
  4. Dปั๊มทำงานปกติ รอให้ bolus มื้ออาหารมื้อถัดไปลดน้ำตาล
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 65 mmHg (8.7 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 65 mmHg (8.7 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.15PaCO₂mmHg354518HCO₃⁻mmol/L22266การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.15, PaCO₂ 18 mmHg (2.4 kPa), HCO₃⁻ 6 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.15PaCO₂ 18 mmHg (2.4 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบ lead II นี้แสดงจังหวะไซนัสที่มีช่วงหยุดหนึ่งครั้ง วัด ช่วงหยุด ซึ่งเป็นช่วง R–R ที่คร่อมช่วงหยุด เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
ช่วงหยุด = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient coughs hard after abdominal surgery, and loops of bowel appear through the opened wound. What does the nurse do first?

  1. ALeave the wound uncovered so the surgeon can see it on arrival
  2. BHelp the patient walk to the toilet to relieve abdominal pressure
  3. CPush the bowel gently back into the abdomen with a gloved hand
  4. DCover the wound with sterile dressings moistened with saline
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient receiving comfort-focused end-of-life care is distressed by breathlessness. Which approach is most appropriate?

  1. AGive prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness
  2. BStart a series of aggressive tests to find the exact cause of the breathlessness
  3. CLeave the patient alone so they can rest
  4. DWithhold all opioids because they may slow breathing

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · เฉพาะเมื่อ SpO₂ ต่ำกว่าช่วงเป้าหมาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การให้ออกซิเจนอัตราไหลสูงเป็นประจำในผู้ป่วยที่ไม่ขาดออกซิเจนไม่มีประโยชน์และอาจเพิ่มขนาดของบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจตาย ให้ออกซิเจนเมื่อความอิ่มตัวต่ำกว่าเป้าหมาย (เช่น ต่ำกว่า 90% ในบางแนวทาง ต่ำกว่า 94% ในบางแนวทาง)

คำตอบ

C · เฉพาะเมื่อ SpO₂ ต่ำกว่าช่วงเป้าหมาย
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · นอนตะแคงซ้าย โดยให้ปอดข้างที่เลือดออกอยู่ด้านล่าง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะไอเป็นเลือดปริมาณมาก ให้จัดท่าผู้ป่วยโดยให้ปอดข้างที่เลือดออกอยู่ต่ำสุด เพื่อไม่ให้เลือดท่วมปอดข้างที่ดี ต่อจากนั้นให้ออกซิเจน ดูดเสมหะ เปิดหลอดเลือดดำ และขอความช่วยเหลือจากแพทย์อาวุโสโดยเร่งด่วน การรักษาอาจรวมถึงการอุดหลอดเลือดแดงหลอดลม (bronchial artery embolisation)

คำตอบ

D · นอนตะแคงซ้าย โดยให้ปอดข้างที่เลือดออกอยู่ด้านล่าง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · การตรวจน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

คอร์ติซอลทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเบาหวานจึงพบบ่อย ความดันโลหิตสูง โพแทสเซียมต่ำ การติดเชื้อ และผิวที่เปราะบางเป็นปัญหาอื่นที่ต้องเฝ้าระวัง

คำตอบ

D · การตรวจน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · แคลเซียมกลูโคเนตทางหลอดเลือดดำ และเฝ้าระวังกล่องเสียงหดเกร็ง (laryngospasm)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่มีอาการรักษาด้วยแคลเซียมกลูโคเนตทางหลอดเลือดดำ ตามด้วยแคลเซียมชนิดรับประทานและมักให้วิตามินดีร่วมด้วย ภาวะแคลเซียมต่ำรุนแรงอาจทำให้กล่องเสียงหดเกร็ง ชัก และหัวใจเต้นผิดจังหวะ จึงต้องเฝ้าระวังทางเดินหายใจและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

คำตอบ

A · แคลเซียมกลูโคเนตทางหลอดเลือดดำ และเฝ้าระวังกล่องเสียงหดเกร็ง (laryngospasm)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ปวด 2–3 ชั่วโมงหลังอาหารและตอนกลางคืน ดีขึ้นเมื่อรับประทานอาหาร

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ตามตำรา อาการปวดจากแผลที่ดูโอดีนัมเกิดขึ้นเมื่อกระเพาะอาหารว่างและตอนกลางคืน และอาหารหรือยาลดกรดช่วยบรรเทา ส่วนอาการปวดจากแผลในกระเพาะอาหารมักถูกกระตุ้นโดยการรับประทานอาหาร รูปแบบอาการอาจซ้อนทับกัน ดังนั้นการส่องกล้องจึงเป็นการวินิจฉัย

คำตอบ

D · ปวด 2–3 ชั่วโมงหลังอาหารและตอนกลางคืน ดีขึ้นเมื่อรับประทานอาหาร
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Spontaneous bacterial peritonitis คือการติดเชื้อของน้ำท้องมานโดยไม่มีแหล่งที่ชัดเจน อาจแสดงด้วยไข้ ปวดท้อง สมองเสื่อมจากตับ หรือไตบาดเจ็บ ต้องเจาะน้ำท้องมานเพื่อวินิจฉัย (นับนิวโทรฟิล) และให้ยาปฏิชีวนะทันที

คำตอบ

A · เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรียที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous bacterial peritonitis)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Metabolic acidosis

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In DKA, ketoacids consume bicarbonate, causing a metabolic acidosis. The patient breathes deeply and fast (Kussmaul breathing) to lower PaCO2 as compensation.

คำตอบ

B · Metabolic acidosis
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Low potassium increases the risk of digoxin toxicity

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Digoxin binds to the sodium–potassium ATPase at the site potassium normally uses. When potassium is low, digoxin binds more, raising the risk of toxicity and arrhythmias.

คำตอบ

D · Low potassium increases the risk of digoxin toxicity
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ประมาณ 7–14 วันหลังการรักษา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เคมีบำบัดทำลายเซลล์ไขกระดูกที่กำลังแบ่งตัว แต่นิวโทรฟิลที่เจริญเต็มที่และเกล็ดเลือดที่อยู่ในกระแสเลือดแล้วยังคงอยู่ได้ระยะหนึ่ง ค่าเม็ดเลือดจึงมักลดลงต่ำสุดประมาณ 7–14 วันต่อมา ขึ้นอยู่กับยา ช่วงนั้นเป็นช่วงที่ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและเลือดออกสูงที่สุด

คำตอบ

D · ประมาณ 7–14 วันหลังการรักษา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · อินซูลินไม่ถูกส่งเข้าร่างกาย ฉีดยาแก้ไขด้วยปากกาและเปลี่ยนชุดสายให้ยา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

น้ำตาลสูงที่ไม่ตอบสนองต่อ bolus จากปั๊มร่วมกับคีโตนที่เพิ่มขึ้นบ่งชี้ว่าสายให้ยาพับงอ อุดตัน หรือหลุด เนื่องจากปั๊มใช้เฉพาะอินซูลินออกฤทธิ์เร็ว DKA จึงเกิดขึ้นได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง คำแนะนำตามปกติคือฉีดยาแก้ไขด้วยปากกาหรือกระบอกฉีดยา เปลี่ยนชุดสายให้ยา ตรวจน้ำตาลและคีโตนบ่อย ๆ และขอความช่วยเหลือหากคีโตนยังเพิ่มขึ้นหรือเริ่มอาเจียน

คำตอบ

B · อินซูลินไม่ถูกส่งเข้าร่างกาย ฉีดยาแก้ไขด้วยปากกาและเปลี่ยนชุดสายให้ยา
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 32.75 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|65 − 40| = 25 mmHg → 2.5 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·2.5 = 32.75 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 32.75 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·6 + 8 = 17 → 15–19 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 18 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม

คำตอบ

การชดเชยที่เหมาะสม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ช่วงหยุด = 1.92 s

ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

วัด

48 ช่องเล็กจาก R ถึง R คร่อมช่วงหยุด

แปลง

ช่วงหยุด = 48 × 0.04 s = 1.92 s

เปรียบเทียบกับ P–P

1.92 ÷ 0.80 ≈ 2.4 รอบ P–P ไม่ใช่จำนวนเต็ม

คำตอบ

ช่วงหยุด = 1.92 s

ไม่มีคลื่น P ปรากฏในช่วงหยุด และช่วงหยุดไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P: sinus arrest ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตรา

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 34 ช่องเล็ก 1500 ÷ 34 ≈ 44 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.36 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.18 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

อัตรา → หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)

คำตอบ

อัตรา
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Cover the wound with sterile dressings moistened with saline

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Evisceration is a surgical emergency. The nurse covers the organs with sterile saline-moistened dressings, stays with the patient, positions them to reduce strain and calls the surgeon at once.

คำตอบ

D · Cover the wound with sterile dressings moistened with saline
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · Give prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In palliative care, opioids are used to relieve breathlessness, along with positioning, a fan and calm reassurance. The aim is comfort, not more investigations.

คำตอบ

A · Give prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing