การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ข้อความใดเกี่ยวกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานออกฤทธิ์โดยตรง (DOAC) เช่น อะพิซาแบนและริวาโรซาแบน ถูกต้อง?

  1. Aฤทธิ์ของยาถูกแก้ด้วยการให้วิตามินเค
  2. Bต้องตรวจ INR ทุกสัปดาห์เหมือนวาร์ฟาริน
  3. Cไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต
  4. Dการลืมรับประทานยาไม่เป็นไร เพราะยาออกฤทธิ์นานหลายสัปดาห์
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

สามชั่วโมงหลังการสวนหัวใจทางหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบ ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังส่วนล่างและสีข้างข้างใหม่ อัตราการเต้นของหัวใจ 112/min และ BP 92/60 mmHg ขาหนีบดูปกติ พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aปฏิกิริยาภูมิแพ้ต่อสารทึบรังสี
  2. Bการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
  3. Cเลือดออกในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal bleeding)
  4. Dปวดหลังตามปกติจากการนอนราบ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ควรอุ่นน้ำยาล้างไตทางช่องท้องก่อนใช้อย่างไร?

  1. Aควรใช้เย็นจากตู้เย็น
  2. Bในเตาไมโครเวฟ
  3. Cในเครื่องอุ่นความร้อนแห้งโดยเฉพาะ
  4. Dในอ่างน้ำร้อนจากก๊อก
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายต่อเนื่องตลอดคืนได้รับอินซูลินสัมพันธ์กับอาหาร เวลา 02:00 สายอุดตันและอาหารหยุด ความเสี่ยงหลักคืออะไร และพยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aไม่มีความเสี่ยง; อินซูลินจะถูกเก็บไว้จนกว่าจะให้อาหารต่อ
  2. Bภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน; หยุดอินซูลินทั้งหมดจนถึงเช้า
  3. Cน้ำตาลในเลือดสูง; ให้อินซูลินเพิ่มทันที
  4. Dน้ำตาลในเลือดต่ำ; ตรวจกลูโคสบ่อยและปฏิบัติตามแผนการให้กลูโคสครอบคลุม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

หนึ่งวันหลังการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง ผู้ป่วยปวดศีรษะที่แย่ลงเมื่อนั่งตัวตรงและดีขึ้นเมื่อนอนราบ สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aผลข้างเคียงของยาปฏิชีวนะ
  2. Bความดันโลหิตสูงขึ้นจากความปวด
  3. Cปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อหุ้มไขสันหลัง (post-dural puncture headache)
  4. Dไมเกรนจากแสงในโรงพยาบาล
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยรายใดมีความเสี่ยงสูงสุดต่อคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด?

  1. Aผู้สูบบุหรี่ที่ไม่เคยคลื่นไส้หลังผ่าตัด
  2. Bผู้ชายที่ไม่มีประวัติคลื่นไส้ซึ่งใช้ยาชาเฉพาะที่เท่านั้น
  3. Cผู้หญิงที่ไม่สูบบุหรี่และมีอาการเมารถ ซึ่งจะต้องใช้โอปิออยด์
  4. Dผู้ชายที่สูบบุหรี่ซึ่งทำหัตถการสั้น ๆ โดยไม่ใช้โอปิออยด์
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which finding with a groin hernia needs urgent surgical review?

  1. AThe lump has been present for several years without pain
  2. BThe lump disappears completely when the patient lies down flat
  3. CThe lump has become painful and tender and cannot be pushed back
  4. DThe lump gets bigger when the patient coughs
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

The fluid in an underwater seal chest drain has stopped swinging with breathing. What could this mean?

  1. AThe patient's breathing has become normal and the drain can be pulled out by the nurse
  2. BThe water seal has been set up correctly for the first time
  3. CThe drain is working perfectly and needs no checks
  4. DThe tube may be kinked or blocked, or the lung may have fully re-expanded
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยผ่าตัดเต้านมข้างขวาออกพร้อมการตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ ควรเจาะเลือดที่ใดดีที่สุด?

  1. Aแขนซ้าย
  2. Bแขนข้างใดก็ได้เท่ากัน
  3. Cแขนขวา
  4. Dมือขวา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) มีผลตรวจใหม่ดังต่อไปนี้ ชุดผลตรวจใดแสดงภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติได้ชัดเจนที่สุด?

  1. Aเกล็ดเลือด 70 × 10³/µL, ครีเอตินินเพิ่มเป็นสองเท่า, บิลิรูบินสูง
  2. Bแคลเซียม 9.4 mg/dL, ฟอสเฟต 3.5 mg/dL, แมกนีเซียม 1.9 mEq/L
  3. Cฮีโมโกลบิน 12.5 g/dL, โซเดียม 138 mEq/L, น้ำตาล 105 mg/dL
  4. Dเม็ดเลือดขาว 11.5 × 10³/µL, โพแทสเซียม 4.2 mEq/L, อัลบูมิน 3.8 g/dL
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 12 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.20PaCO₂mmHg354521HCO₃⁻mmol/L22268มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วนมีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.20, PaCO₂ 21 mmHg (2.8 kPa) และ HCO₃⁻ 8 mmol/L โดย Na⁺ 140 และ Cl⁻ 101 mmol/L ใช้แอนไอออนแก๊ปและเดลตาเรโชเพื่อคลิกการแปลผลที่ดีที่สุด

pH 7.20PaCO₂ 21 mmHg (2.8 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/LNa⁺ 140 mmol/LCl⁻ 101 mmol/L
  1. 1มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่
  2. 2ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะไซนัสที่มี PVCหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)AV block ระดับสองชนิด IIจังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะไซนัสที่มี PVC
  2. 2หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
  3. 3AV block ระดับสองชนิด II
  4. 4จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
  2. 2หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1
  4. 4ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient coughs hard after abdominal surgery, and loops of bowel appear through the opened wound. What does the nurse do first?

  1. ACover the wound with sterile dressings moistened with saline
  2. BHelp the patient walk to the toilet to relieve abdominal pressure
  3. CLeave the wound uncovered so the surgeon can see it on arrival
  4. DPush the bowel gently back into the abdomen with a gloved hand
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ในการคัดกรองแบบ START ผู้ใหญ่ที่เดินไม่ได้หายใจ 24 ครั้งต่อนาที คลำชีพจรที่ข้อมือได้ แต่ทำตามคำสั่งง่าย ๆ ไม่ได้ ผู้บาดเจ็บถูกจัดเป็นหมวดใด?

  1. Aสีเหลือง (รอได้)
  2. Bสีดำ (ไม่คาดว่าจะรอด)
  3. Cสีเขียว (บาดเจ็บเล็กน้อย)
  4. Dสีแดง (ต้องรักษาทันที)

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

DOAC มีฤทธิ์ที่คาดการณ์ได้ จึงไม่จำเป็นต้องติดตามการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ การทำงานของไต น้ำหนัก อายุ และยาที่มีปฏิกิริยากันเป็นตัวกำหนดขนาดยา เนื่องจากฤทธิ์หมดไปภายในหนึ่งหรือสองวัน การลืมรับประทานยาจึงมีความสำคัญ วิตามินเคไม่สามารถแก้ฤทธิ์ได้ แต่มียาแก้ฤทธิ์เฉพาะ

คำตอบ

C · ไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · เลือดออกในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal bleeding)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การเจาะหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบในตำแหน่งสูงอาจทำให้เลือดออกเข้าสู่ช่องหลังเยื่อบุช่องท้องโดยไม่มีอาการบวมที่ขาหนีบให้เห็น อาการปวดหลังหรือปวดสีข้างร่วมกับหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตต่ำเป็นสัญญาณเตือน พยาบาลเรียกขอความช่วยเหลือเร่งด่วน ประเมินภาวะช็อก และคาดว่าจะมีการตรวจเลือดและภาพถ่ายวินิจฉัย

คำตอบ

C · เลือดออกในช่องหลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal bleeding)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ในเครื่องอุ่นความร้อนแห้งโดยเฉพาะ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การอุ่นน้ำยาให้ถึงอุณหภูมิร่างกายช่วยให้สบายขึ้น ไมโครเวฟให้ความร้อนไม่สม่ำเสมอและอาจเกิดจุดร้อน การแช่น้ำอาจปนเปื้อนที่พอร์ต ควรใช้เครื่องอุ่นความร้อนแห้งที่ผู้ผลิตรับรอง

คำตอบ

C · ในเครื่องอุ่นความร้อนแห้งโดยเฉพาะ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · น้ำตาลในเลือดต่ำ; ตรวจกลูโคสบ่อยและปฏิบัติตามแผนการให้กลูโคสครอบคลุม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หากอาหารหยุดขณะที่อินซูลินที่ให้เพื่อครอบคลุมยังออกฤทธิ์อยู่ ผู้ป่วยอาจน้ำตาลในเลือดต่ำ พยาบาลตรวจกลูโคสบ่อย แจ้งทีม ฟื้นการให้อาหารหากเป็นไปได้ และปฏิบัติตามแผนที่สั่ง (เช่น กลูโคสทางหลอดเลือดดำ) จนกว่าจะให้อาหารต่อ ไม่หยุดอินซูลินพื้นฐานในเบาหวานชนิดที่ 1

คำตอบ

D · น้ำตาลในเลือดต่ำ; ตรวจกลูโคสบ่อยและปฏิบัติตามแผนการให้กลูโคสครอบคลุม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อหุ้มไขสันหลัง (post-dural puncture headache)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

CSF ที่รั่วผ่านรูเจาะของเยื่อหุ้มไขสันหลังทำให้ความดันลดลงและปวดศีรษะตามท่าทาง สารน้ำ ยาแก้ปวดธรรมดา และคาเฟอีนอาจช่วยได้ และแจ้งวิสัญญีแพทย์ บางครั้งต้องทำ epidural blood patch

คำตอบ

C · ปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อหุ้มไขสันหลัง (post-dural puncture headache)
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · ผู้หญิงที่ไม่สูบบุหรี่และมีอาการเมารถ ซึ่งจะต้องใช้โอปิออยด์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปัจจัยเสี่ยงของ Apfel ได้แก่ เพศหญิง ไม่สูบบุหรี่ ประวัติ PONV หรืออาการเมารถ และการใช้โอปิออยด์หลังผ่าตัด ผู้ป่วยที่มีปัจจัยมากกว่าจะได้รับยาแก้คลื่นไส้เพื่อป้องกันมากกว่า

คำตอบ

C · ผู้หญิงที่ไม่สูบบุหรี่และมีอาการเมารถ ซึ่งจะต้องใช้โอปิออยด์
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · The lump has become painful and tender and cannot be pushed back

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

An irreducible, painful, tender hernia, especially with vomiting, suggests incarceration or strangulation. This is a surgical emergency because the trapped bowel can become ischaemic.

คำตอบ

C · The lump has become painful and tender and cannot be pushed back
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · The tube may be kinked or blocked, or the lung may have fully re-expanded

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Loss of swing can mean a kinked, clamped or blocked tube, or re-expansion of the lung. The nurse checks the tubing and the patient and reports the finding.

คำตอบ

D · The tube may be kinked or blocked, or the lung may have fully re-expanded
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · แขนซ้าย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หลังตัดต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงการเจาะเลือดดำและการวัดความดันโลหิตที่แขนข้างนั้น เพื่อลดความเสี่ยงของภาวะบวมน้ำเหลือง (lymphedema) และการติดเชื้อ ให้ใช้แขนอีกข้างเมื่อเป็นไปได้ตามนโยบาย

คำตอบ

A · แขนซ้าย
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · เกล็ดเลือด 70 × 10³/µL, ครีเอตินินเพิ่มเป็นสองเท่า, บิลิรูบินสูง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เกล็ดเลือดที่ลดลง (การแข็งตัวของเลือด) ครีเอตินินที่เพิ่มขึ้น (ไต) และบิลิรูบินที่สูง (ตับ) แสดงถึงอวัยวะทำงานผิดปกติ ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นโรคที่รุนแรง ส่วนชุดผลตรวจอื่นปกติหรือเกือบปกติตรวจสอบกับ: Bacterial Sepsis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023); Laboratory Evaluation of Sepsis · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2023)

คำตอบ

A · เกล็ดเลือด 70 × 10³/µL, ครีเอตินินเพิ่มเป็นสองเท่า, บิลิรูบินสูง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 26 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·12 + 8 = 26 mmHg
พิสัย: 24–28 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 26 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 140 − (101 + 8) = 31

เดลตาเรโช

(31 − 12)/(24 − 8) = 1.188
ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน

คำตอบ

ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 6 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 60 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ (R–R 0.92 s) ยกเว้นการหยุดหนึ่งครั้งนาน 1.60 s ซึ่งไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกตัว ไม่มีคลื่น P เลยในช่วงที่หยุด
4. ช่วง PR: 0.14 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)

คำตอบ

จังหวะไซนัสที่มีการหยุดของไซนัส (sinus arrest)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: เร็วมาก คอมเพล็กซ์ห่างกันประมาณ 7 ช่องเล็ก (ประมาณ 214 ครั้งต่อนาที)
2. จังหวะ: เร็วและค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ความสูงและทิศทางของคอมเพล็กซ์เปลี่ยนเป็นรูปกระสวยซ้ำ ๆ
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: กว้างและมีรูปร่างหลากหลาย (polymorphic) คอมเพล็กซ์บิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง

การแปลผล

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

คำตอบ

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว นี่เป็นเพียงการฝึกจำแนกเท่านั้น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · Cover the wound with sterile dressings moistened with saline

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Evisceration is a surgical emergency. The nurse covers the organs with sterile saline-moistened dressings, stays with the patient, positions them to reduce strain and calls the surgeon at once.

คำตอบ

A · Cover the wound with sterile dressings moistened with saline
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · สีแดง (ต้องรักษาทันที)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้บาดเจ็บที่ไม่ผ่านการตรวจระดับความรู้สึกตัว (ทำตามคำสั่งง่าย ๆ ไม่ได้) ต้องรักษาทันที แม้การหายใจและการไหลเวียนจะอยู่ในเกณฑ์ยอมรับได้ อาจเป็นสัญญาณของการบาดเจ็บที่ศีรษะหรือภาวะช็อก

คำตอบ

D · สีแดง (ต้องรักษาทันที)

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing