การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

digoxin ช่วยผู้ป่วยที่มี atrial fibrillation และหัวใจล้มเหลวได้อย่างไร?

  1. Aเร่งการนำไฟฟ้าผ่าน AV node ไปยังห้องหัวใจล่าง
  2. Bละลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในห้องหัวใจบนซ้าย
  3. Cชะลอการนำไฟฟ้าที่ AV node และเพิ่มแรงบีบตัว
  4. Dลดโพแทสเซียมเพื่อให้หัวใจเสถียร
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

หญิงอายุ 28 ปีที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวมมาด้วยอาการหายใจลำบากและวิตกกังวล RR 30/นาที อัตราการเต้นของหัวใจ 118/นาที และ SpO₂ 90% ขณะหายใจอากาศปกติ เพื่อนร่วมงานบอกว่าเป็นอาการตื่นตระหนก (panic attack) พยาบาลควรสรุปอย่างไร?

  1. Aควรให้เธอกลับบ้านหลังให้ยากล่อมประสาท
  2. Bความอิ่มตัวของออกซิเจนเท่านี้ปกติสำหรับคนวิตกกังวลที่หายใจเร็ว
  3. Cการหายใจเข้าออกในถุงกระดาษคือการรักษาเบื้องต้นที่ดีที่สุดสำหรับเธอ
  4. Dความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำไม่สามารถอธิบายได้ด้วยความวิตกกังวล ต้องตัด PE ออก
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วย CKD นัดทำ CT ด้วยสารทึบรังสีที่มีไอโอดีน มาตรการใดช่วยปกป้องไต?

  1. Aให้ไอบูโพรเฟนหนึ่งครั้งก่อนการตรวจ
  2. Bจำกัดสารน้ำทั้งหมดเป็นเวลา 24 ชั่วโมงก่อนการตรวจ
  3. Cให้ได้รับน้ำเพียงพอรอบการตรวจ มักให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
  4. Dเพิ่มขนาดสารทึบรังสีเป็นสองเท่าเพื่อให้ภาพชัดขึ้น
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยสี่รายบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อยโดยไม่หมดสติและมี GCS 15 รายใดจำเป็นต้องทำ CT ศีรษะมากที่สุด?

  1. Aผู้ป่วยอายุ 40 ปีที่ปวดศีรษะเล็กน้อยและกำลังดีขึ้น
  2. Bผู้ป่วยอายุ 78 ปีที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว
  3. Cผู้ป่วยอายุ 25 ปีที่มีรอยถลอกเล็กน้อยที่หนังศีรษะหลังหกล้ม
  4. Dผู้ป่วยอายุ 30 ปีที่ศีรษะกระแทกประตูตู้
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

การรักษาแบบ "neoadjuvant" หมายความว่าอย่างไร?

  1. Aการรักษาที่ให้เพื่อบรรเทาปวดเท่านั้น
  2. Bการรักษาที่ให้เฉพาะหลังจากมะเร็งแพร่กระจายไปแล้ว
  3. Cการรักษาที่ให้ก่อนการรักษาหลัก มักเพื่อทำให้ก้อนเนื้อเล็กลง
  4. Dการรักษาที่ให้แทนการผ่าตัดทุกชนิด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

พยาบาลให้ความรู้ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ข้อความใดแสดงว่าต้องให้ความรู้เพิ่มเติม?

  1. A"อุจจาระมันและลอยน้ำอาจหมายความว่าต้องปรับขนาดยา"
  2. B"ฉันจะรายงานหากกระหายน้ำมากขึ้นหรือปัสสาวะบ่อยขึ้น"
  3. C"ฉันจะรับประทานแคปซูลเอนไซม์ก่อนนอน"
  4. D"ฉันไม่ควรดื่มแอลกอฮอล์เลย"
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

สัญญาณใดบ่งชี้ปฏิกิริยาจากการให้เลือดในไม่กี่นาทีแรก?

  1. Aสีผิวและพละกำลังดีขึ้น
  2. Bไข้ หนาวสั่น ปวดหลัง และความดันโลหิตต่ำ
  3. Cหิวเล็กน้อย
  4. Dฮีโมโกลบินเพิ่มขึ้นช้า ๆ สม่ำเสมอในวันถัดไป
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อยมากเป็นเวลา 12 ชั่วโมง และครีเอตินินเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ยาใดในแผนการรักษามีแนวโน้มต้องทบทวนมากที่สุด?

  1. Aยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เช่น ไอบูโพรเฟน
  2. Bวิตามินเสริม
  3. Cพาราเซตามอลในขนาดปกติ
  4. Dครีมให้ความชุ่มชื้น
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

พยาบาลควรตรวจน้ำตาลเมื่อใดก่อนให้อินซูลินออกฤทธิ์เร็ว (เช่น ไลสโปร) ก่อนมื้ออาหาร?

  1. Aวันละครั้งเท่านั้น แล้วให้ขนาดเดิมก่อนทุกมื้อ
  2. Bตอนก่อนนอนเท่านั้น แล้วให้อินซูลินมื้ออาหารตลอดคืน
  3. Cสองชั่วโมงหลังมื้ออาหาร แล้วจึงให้อินซูลิน
  4. Dก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่รับประทานไอโซไนอะซิด (isoniazid) เพื่อรักษาวัณโรคระยะแฝงรายงานว่าคลื่นไส้ เบื่ออาหาร และปัสสาวะสีเข้ม ALT สูงเป็นห้าเท่าของขีดจำกัดบนของค่าปกติ การปฏิบัติที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aปลอบใจผู้ป่วยว่าปัสสาวะสีเข้มเป็นผลของยาที่ไม่เป็นอันตราย
  2. Bงดไอโซไนอะซิดและรายงานสิ่งที่พบต่อผู้สั่งยาทันที
  3. Cให้ไอโซไนอะซิดต่อไปและให้พร้อมอาหารเพื่อให้กระเพาะอาหารสงบลง
  4. Dเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่าเพื่อให้การรักษาครบหลักสูตรเร็วขึ้น
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 137, Cl⁻ 86 และ HCO₃⁻ 14 mmol/L จงคำนวณเดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) โดยใช้ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตอบเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

Na⁺ 137 mmol/LCl⁻ 86 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
เดลตาเรโช =
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  2. 2หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  3. 3AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  4. 4จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient has taken prednisone (prednisolone in many countries) for several months. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will take the tablets with food.”
  2. B“I will tell my dentist and other doctors that I take a steroid.”
  3. C“I will report signs of infection early.”
  4. D“I will stop the tablets as soon as I feel better.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient at 36 weeks of pregnancy has sudden severe abdominal pain, a hard, board-like uterus and dark vaginal bleeding. What should the nurse suspect?

  1. APlacental abruption, which is an emergency
  2. BA urinary tract infection
  3. CPlacenta previa, which is usually painless
  4. DNormal labor contractions starting

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ชะลอการนำไฟฟ้าที่ AV node และเพิ่มแรงบีบตัว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Digoxin ยับยั้ง Na⁺/K⁺-ATPase เพิ่มแคลเซียมในเซลล์และแรงบีบตัว และเพิ่มโทนเวกัส ชะลอการนำไฟฟ้าที่ AV และอัตราการเต้นของห้องล่าง ยานี้ควบคุมอาการแต่ไม่ลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง จึงยังจำเป็นต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดใน AF

คำตอบ

C · ชะลอการนำไฟฟ้าที่ AV node และเพิ่มแรงบีบตัว
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำไม่สามารถอธิบายได้ด้วยความวิตกกังวล ต้องตัด PE ออก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การหายใจเร็วเกินจากอาการตื่นตระหนกทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจแต่ความอิ่มตัวของออกซิเจนปกติ ภาวะพร่องออกซิเจนร่วมกับหัวใจเต้นเร็วในผู้หญิงที่รับประทานเอสโตรเจนบ่งชี้ PE เธอต้องได้รับออกซิเจน การประเมินทางการแพทย์โดยเร่งด่วน และการตรวจเพิ่มเติม การหายใจซ้ำในถุงกระดาษไม่ปลอดภัยและอาจทำให้ภาวะพร่องออกซิเจนแย่ลง

คำตอบ

D · ความอิ่มตัวของออกซิเจนต่ำไม่สามารถอธิบายได้ด้วยความวิตกกังวล ต้องตัด PE ออก
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ให้ได้รับน้ำเพียงพอรอบการตรวจ มักให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สารทึบรังสีที่มีไอโอดีนอาจเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิด AKI ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง การให้น้ำเพียงพอ การใช้ขนาดต่ำที่สุดเท่าที่จำเป็น การหลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไต และการตรวจการทำงานของไตหลังการตรวจ ช่วยลดความเสี่ยง

คำตอบ

C · ให้ได้รับน้ำเพียงพอรอบการตรวจ มักให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · ผู้ป่วยอายุ 78 ปีที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกในกะโหลกศีรษะอย่างมากแม้บาดเจ็บที่ศีรษะเพียงเล็กน้อย และอายุที่มากขึ้นเพิ่มความเสี่ยง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรมีเกณฑ์ต่ำในการทำ CT scan แม้จะดูปกติดี

คำตอบ

B · ผู้ป่วยอายุ 78 ปีที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · การรักษาที่ให้ก่อนการรักษาหลัก มักเพื่อทำให้ก้อนเนื้อเล็กลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เคมีบำบัดหรือการฉายรังสีแบบ neoadjuvant ให้ก่อนการผ่าตัดเพื่อทำให้ก้อนเนื้อเล็กลง ซึ่งอาจทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้นหรือผ่าตัดได้น้อยลง ส่วนการรักษาเสริม (adjuvant) ให้หลังการผ่าตัด

คำตอบ

C · การรักษาที่ให้ก่อนการรักษาหลัก มักเพื่อทำให้ก้อนเนื้อเล็กลง
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · "ฉันจะรับประทานแคปซูลเอนไซม์ก่อนนอน"

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ต้องรับประทานเอนไซม์ตับอ่อนพร้อมอาหารและของว่างเพื่อให้ย่อยอาหารเหล่านั้น ต้องหลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์ steatorrhoea บ่งชี้ว่าทดแทนไม่เพียงพอ และอาการกระหายน้ำหรือปัสสาวะมากอาจเป็นสัญญาณของเบาหวานจากการสูญเสียเซลล์เกาะตับอ่อน

คำตอบ

C · "ฉันจะรับประทานแคปซูลเอนไซม์ก่อนนอน"
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ไข้ หนาวสั่น ปวดหลัง และความดันโลหิตต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปฏิกิริยาเม็ดเลือดแดงแตกเฉียบพลันหรือปฏิกิริยาไข้ทำให้มีไข้ หนาวสั่น ปวดสีข้างหรือหลัง หายใจลำบาก และความดันต่ำ ให้หยุดให้เลือดและเรียกขอความช่วยเหลือ

คำตอบ

B · ไข้ หนาวสั่น ปวดหลัง และความดันโลหิตต่ำ
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เช่น ไอบูโพรเฟน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะไตวายเฉียบพลัน ต้องทบทวนและมักหยุดยาที่เป็นพิษต่อไต (เช่น NSAID และอะมิโนไกลโคไซด์) และยาที่ลดการไหลเวียนเลือดไปไต (เช่น ยายับยั้ง ACE และยาขับปัสสาวะ)

คำตอบ

A · ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAID) เช่น ไอบูโพรเฟน
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินออกฤทธิ์เร็วเริ่มทำงานภายในประมาณ 15 นาที จึงตรวจน้ำตาลก่อนมื้ออาหารและให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม โดยทั่วไปภายใน 15 นาทีของการเริ่มรับประทาน การให้โดยไม่มีอาหารอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

คำตอบ

D · ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · งดไอโซไนอะซิดและรายงานสิ่งที่พบต่อผู้สั่งยาทันที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไอโซไนอะซิดอาจทำให้เกิดตับอักเสบ ซึ่งอาจรุนแรง อาการ เช่น คลื่นไส้ เบื่ออาหาร และปัสสาวะสีเข้ม ร่วมกับ ALT ที่สูงชัดเจน หมายความว่าต้องงดยาและแจ้งผู้สั่งยา ผู้ป่วยได้รับการสอนให้หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์และรายงานอาการเหล่านี้แต่เนิ่น ๆ

คำตอบ

B · งดไอโซไนอะซิดและรายงานสิ่งที่พบต่อผู้สั่งยาทันที
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 28.2 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|52 − 40| = 12 mmHg → 1.2 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·1.2 = 28.2 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 28.2 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เดลตาเรโช = 2.5

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 137 − (86 + 14) = 37

เดลตาเรโช

(37 − 12)/(24 − 14) = 25/10 = 2.5

คำตอบ

เดลตาเรโช = 2.5

สูงกว่า 2: มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 28 ช่องเล็ก 1500 ÷ 28 ≈ 54 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.12 วินาที
3. คลื่น P: กลับหัว อยู่ก่อนคลื่น QRS แต่ละคลื่น
4. ช่วง PR: 0.08 วินาที สั้นกว่า 0.12 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

คำตอบ

จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะ

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 7 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 70 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง R–R ตั้งแต่ 0.70 ถึง 0.94 วินาทีโดยไม่มีรูปแบบ
3. คลื่น P: ไม่มี เส้นฐานมีคลื่นสั่นพริ้วเล็ก ๆ ไม่สม่ำเสมอ
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

จังหวะ → หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)

คำตอบ

จังหวะ
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Stopping long-term corticosteroids suddenly can cause adrenal crisis, so they are tapered as prescribed. Taking them with food, telling other prescribers and reporting infection are correct.

คำตอบ

D · “I will stop the tablets as soon as I feel better.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · Placental abruption, which is an emergency

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Painful bleeding with a rigid, tender uterus suggests placental abruption, where the placenta separates early. Mother and baby are at risk, so urgent escalation and monitoring are needed.

คำตอบ

A · Placental abruption, which is an emergency

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing