การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบข้อเท้าแบบใดเป็นลักษณะทั่วไปของภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องเรื้อรัง?

  1. Aผื่นแดงขอบเขตชัดเจนพร้อมไข้
  2. Bรอยคล้ำสีน้ำตาล อาการบวม และผิวแห้งคัน
  3. Cผิวซีด มัน ไม่มีขน และชีพจรอ่อน
  4. Dเท้าเย็นขาวและไม่มีชีพจร
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

หนึ่งชั่วโมงหลังผ่าตัดหัวใจ สายระบายเมดิแอสตินัมระบายเลือดสีแดงสด 350 mL และอัตราการเต้นของหัวใจสูงขึ้น พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aรีดสายอย่างแรงทุกห้านาที
  2. Bรายงานทีมศัลยแพทย์ทันที
  3. Cบันทึกปริมาตรและตรวจต่อทุกชั่วโมง
  4. Dหนีบสายระบายเพื่อหยุดการเสียเลือดต่อ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

มาตรการใดป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สัมพันธ์กับการใส่สายสวนปัสสาวะ (CAUTI) ได้ดีที่สุด?

  1. Aเปลี่ยนสายสวนใหม่ทุกวัน
  2. Bถอดถุงออกเป็นประจำเพื่อเทปัสสาวะ
  3. Cวางถุงระบายปัสสาวะไว้สูงกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะ
  4. Dถอดสายสวนทันทีที่ไม่จำเป็นต้องใช้อีกต่อไป
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันรายใดมีโอกาสน้อยที่สุดที่จะเข้าเกณฑ์ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ?

  1. Aผู้ป่วยที่ CT ไม่พบเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
  2. Bผู้ป่วยที่มีความดันโลหิต 170/95 mmHg
  3. Cผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน
  4. Dผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการเมื่อ 90 นาทีก่อน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ผู้ป่วยเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนเฉียบพลันมีฮีโมโกลบินปกติเมื่อมาถึง เหตุใดจึงอาจทำให้เข้าใจผิด?

  1. Aฮีโมโกลบินสูงขึ้นเสมอในระยะแรกหลังเสียเลือดใด ๆ
  2. Bลดลงเฉพาะหลังจากที่ของเหลวเคลื่อนย้ายหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำเจือจางเลือด
  3. Cฮีโมโกลบินไม่ได้รับผลจากเลือดออกในลำไส้
  4. Dฮีโมโกลบินลดลงหลังเลือดออกต่อเนื่องครบหนึ่งสัปดาห์เท่านั้น
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยที่อาเจียนเป็นเลือดเริ่มง่วงซึมและอาเจียนเป็นเลือดอีก สิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกทันทีคืออะไร?

  1. Aส่งตัวอย่างอุจจาระตรวจหาเลือดแฝง
  2. Bทำเอกสารรับผู้ป่วยและประวัติการใช้ยาให้เสร็จ
  3. Cจัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเพื่อปกป้องทางเดินหายใจ
  4. Dให้ดื่มน้ำเย็นจัดแก้วใหญ่เพื่อชะลอการเลือดออก
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which instruction is correct for taking weekly alendronic acid (alendronate)?

  1. ATake it with a glass of milk at bedtime and then lie down straight away
  2. BTake it with plain water on an empty stomach and stay upright for 30 minutes
  3. CChew the tablet with breakfast and a cup of milky tea
  4. DTake it with an antacid to protect the stomach
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

Why is a large pleural effusion drained slowly rather than all at once?

  1. ASlow drainage stops the patient needing oxygen
  2. BQuick drainage causes the effusion to spread to the other lung
  3. CFluid drained quickly turns into blood
  4. DRapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนมี BUN 48 mg/dL (ยูเรีย 17 mmol/L) และครีเอตินินปกติ คำอธิบายใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?

  1. Aตับหยุดสร้างยูเรียเพราะเลือดออก
  2. Bเลือดที่ถูกย่อยเพิ่มโปรตีน ซึ่งตับเปลี่ยนเป็นยูเรีย
  3. Cไตสูญเสียการทำงานเกือบทั้งหมดอย่างกะทันหัน
  4. Dกล้ามเนื้อลายสลายตัวเพราะเสียเลือด
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยมีผลตรวจแอนติบอดีต่อไวรัสตับอักเสบซี (anti-HCV) เป็นบวก ขั้นตอนต่อไปที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?

  1. Aตรวจ HCV RNA เพื่อดูว่าติดเชื้ออยู่ในปัจจุบันหรือไม่
  2. Bบอกผู้ป่วยว่าเป็นไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังอย่างแน่นอน
  3. Cตรวจแอนติบอดีซ้ำ เพราะผลบวกเป็นผลลวงเสมอ
  4. Dให้วัคซีนไวรัสตับอักเสบซีเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.42PaCO₂mmHg354530HCO₃⁻mmol/L222619ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.42, PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa) และ HCO₃⁻ 19 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.42PaCO₂ 30 mmHg (4.0 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 140, Cl⁻ 104, HCO₃⁻ 21 mmol/L และอัลบูมิน 37 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 140 mmol/LCl⁻ 104 mmol/LHCO₃⁻ 21 mmol/Lอัลบูมิน 37 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  2. 2AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  3. 3จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  4. 4จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient with angina is taught to use sublingual nitroglycerin (GTN). Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will sit or lie down when I take a tablet.”
  2. B“I will take five tablets one after the other before I call for help.”
  3. C“I will carry the tablets with me when I go out.”
  4. D“If the pain has not eased as my action plan says, I will call emergency services.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A medical-unit nurse is floated to intensive care and given a patient on a ventilator, which the nurse has never managed. What is the best response?

  1. AAccept the full assignment without comment to avoid conflict
  2. BLeave the intensive care unit and go back to the medical unit without telling anyone
  3. CRefuse to work and go home, because the assignment is unsafe
  4. DTell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · รอยคล้ำสีน้ำตาล อาการบวม และผิวแห้งคัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความดันในหลอดเลือดดำที่สูงทำให้เกิดอาการบวมน้ำและเม็ดเลือดแดงรั่ว ทำให้เกิดการสะสมของฮีโมไซเดอริน (haemosiderin) (รอยคล้ำสีน้ำตาล) ร่วมกับผื่นแพ้ผิวหนังจากหลอดเลือดดำ (venous eczema) และ lipodermatosclerosis ผิวซีด มัน ไม่มีขน บ่งชี้โรคหลอดเลือดแดง แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำมักเกิดเหนือตาตุ่มด้านใน

คำตอบ

B · รอยคล้ำสีน้ำตาล อาการบวม และผิวแห้งคัน
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · รายงานทีมศัลยแพทย์ทันที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การระบายมากกว่าประมาณ 100–200 mL/ชม. (หรือเลือดสดปริมาณมากอย่างฉับพลัน) โดยเฉพาะร่วมกับหัวใจเต้นเร็วหรือความดันโลหิตต่ำ อาจบ่งชี้เลือดออกจากการผ่าตัดและต้องตรวจโดยด่วน การหนีบอาจทำให้เกิด cardiac tamponade การที่การระบายหยุดกะทันหันพร้อมความดันโลหิตลดลงก็อาจเป็นสัญญาณของ tamponade

คำตอบ

B · รายงานทีมศัลยแพทย์ทันที
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · ถอดสายสวนทันทีที่ไม่จำเป็นต้องใช้อีกต่อไป

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความเสี่ยงของ CAUTI เพิ่มขึ้นในแต่ละวันที่คาสายสวน การหลีกเลี่ยงการใส่สายสวนที่ไม่จำเป็นและการถอดออกเร็วเป็นมาตรการที่มีประสิทธิภาพที่สุด ระบบปิดและการวางถุงต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะก็ช่วยเช่นกัน

คำตอบ

D · ถอดสายสวนทันทีที่ไม่จำเป็นต้องใช้อีกต่อไป
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การผ่าตัดใหญ่เมื่อไม่นานมานี้ (ภายในประมาณ 14 วันในแนวทางหลายฉบับ) เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกอย่างมากและเป็นข้อห้ามของยาละลายลิ่มเลือด การเริ่มมีอาการภายใน 4.5 ชั่วโมง ความดันโลหิตต่ำกว่า 185/110 mmHg และ CT ที่ไม่มีเลือดออก เป็นเงื่อนไขที่อนุญาตให้ให้ยาได้

คำตอบ

C · ผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ลดลงเฉพาะหลังจากที่ของเหลวเคลื่อนย้ายหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำเจือจางเลือด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในเลือดออกเฉียบพลัน เม็ดเลือดแดงและพลาสมาสูญเสียไปพร้อมกัน ความเข้มข้นจึงไม่เปลี่ยนในตอนแรก และลดลงเมื่อของเหลวจากเนื้อเยื่อเคลื่อนเข้าสู่ระบบไหลเวียนและเมื่อให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ สัญญาณชีพและอาการทางคลินิกเป็นตัวชี้วัดระยะแรกที่เชื่อถือได้มากกว่า

คำตอบ

B · ลดลงเฉพาะหลังจากที่ของเหลวเคลื่อนย้ายหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำเจือจางเลือด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเพื่อปกป้องทางเดินหายใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วยที่ง่วงซึมและอาเจียนอาจสำลักเลือด การจัดท่านอนตะแคงและการดูดเสมหะช่วยปกป้องทางเดินหายใจในขณะที่เรียกความช่วยเหลือ จากนั้นจึงใส่สายหลอดเลือดดำขนาดใหญ่ เจาะเลือด และให้สารน้ำทดแทน

คำตอบ

C · จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงเพื่อปกป้องทางเดินหายใจ
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Take it with plain water on an empty stomach and stay upright for 30 minutes

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Alendronic acid must be taken with plain water before food, and the patient must stay upright to reduce oesophageal irritation. Food, milk and antacids reduce absorption.

คำตอบ

B · Take it with plain water on an empty stomach and stay upright for 30 minutes
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Draining a large volume quickly can cause re-expansion pulmonary oedema, with cough, chest tightness and hypoxia. Drainage is controlled, and the patient is watched closely.

คำตอบ

D · Rapid drainage can cause re-expansion pulmonary oedema
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · เลือดที่ถูกย่อยเพิ่มโปรตีน ซึ่งตับเปลี่ยนเป็นยูเรีย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เลือดในทางเดินอาหารส่วนบนถูกย่อย และโปรตีนที่ดูดซึมเข้าไปถูกเปลี่ยนเป็นยูเรีย BUN จึงสูงขึ้นไม่สมดุลกับครีเอตินิน การไหลเวียนเลือดไปไตที่ลดลงจากการสูญเสียปริมาตรอาจทำให้ค่าสูงขึ้นอีกตรวจสอบกับ: BUN - blood test · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

B · เลือดที่ถูกย่อยเพิ่มโปรตีน ซึ่งตับเปลี่ยนเป็นยูเรีย
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ตรวจ HCV RNA เพื่อดูว่าติดเชื้ออยู่ในปัจจุบันหรือไม่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Anti-HCV แสดงว่าเคยสัมผัสเชื้อ แต่บางคนกำจัดไวรัสได้และยังคงมีแอนติบอดี การตรวจ HCV RNA แสดงว่าติดเชื้ออยู่ในปัจจุบันหรือไม่ ไม่มีวัคซีนสำหรับไวรัสตับอักเสบซี แต่การรักษาด้วยยาต้านไวรัสรักษาการติดเชื้อส่วนใหญ่ให้หายขาดได้ตรวจสอบกับ: Hepatitis C · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · ตรวจ HCV RNA เพื่อดูว่าติดเชื้ออยู่ในปัจจุบันหรือไม่
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยเต็มที่

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.42: อยู่ในช่วง 7.35–7.45
PaCO₂ 30 mmHg: ต่ำ (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: ต่ำ (22–26)

การชดเชย

ชดเชยเต็มที่

คำตอบ

ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 15.75 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 140 − (104 + 21) = 15

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

15 + 0.25·(40 − 37) = 15.75 mmol/L

คำตอบ

AGc = 15.75 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.466 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 11 × 0.04 = 0.44 s
RR = 21 × 0.04 = 0.84 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.44/∛0.84 = 0.44/0.9435 = 0.466 s

คำตอบ

QTc = 0.466 s

สูงกว่าขีดจำกัดปกติของทั้งชาย (ประมาณ 0.45 วินาที) และหญิง (ประมาณ 0.46 วินาที): ยาว (466 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 38 ช่องเล็ก 1500 ÷ 38 ≈ 39 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.52 วินาที
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.20 s กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) และผิดรูป โดยคลื่น T ชี้ไปทิศตรงข้าม

การแปลผล

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

คำตอบ

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนี: ห้องล่างเข้ามาควบคุมเพราะตัวกำเนิดจังหวะที่อยู่เหนือขึ้นไปล้มเหลว

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · “I will take five tablets one after the other before I call for help.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Action plans differ slightly: US guidance says to call emergency services if pain is not better 5 minutes after the first dose, while UK guidance allows a second dose after 5 minutes and a 999 call if pain persists 5 minutes later. Taking many doses in a row delays care and can cause severe hypotension.

คำตอบ

B · “I will take five tablets one after the other before I call for help.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Tell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A nurse should clearly state the limits of their competence and ask for an assignment or support that keeps patients safe. Leaving without handover would be patient abandonment.

คำตอบ

D · Tell the charge nurse about the gap, accept tasks within competence and ask for support

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing