การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ยากลุ่มใดร่วมกันที่ช่วยให้ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวชนิดที่ ejection fraction ลดลงมีชีวิตรอดนานขึ้น?

  1. Aยาขับปัสสาวะชนิด loop เพียงตัวเดียวในขนาดสูงสุดที่ทนได้
  2. BNSAID, แอสไพริน, สแตติน และยาขับปัสสาวะชนิด thiazide
  3. Cยาขับปัสสาวะชนิด loop, ดิจอกซิน, ไนเตรต และยาต้านแคลเซียมแชนเนล
  4. DACE inhibitor หรือ ARNI, ยาต้านเบต้า, MRA และ SGLT2 inhibitor
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ไม่นานหลังการเจาะระบายน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยหายใจลำบากร่วมกับเจ็บหน้าอกแบบแปลบ และเสียงหายใจลดลงทางด้านเดียวกัน ภาวะแทรกซ้อนใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax)
  2. Bการสะสมของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดซ้ำ
  3. Cการติดเชื้อที่ตำแหน่งที่เจาะ
  4. Dลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดแดงในปอดจากขา
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดจึงไม่ควรหยุดสเตียรอยด์ระยะยาวทันที?

  1. Aการหยุดยาทำให้น้ำตาลในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
  2. Bการหยุดยาทันทีทำให้กระดูกโตเร็วเกินไปแล้วหัก
  3. Cสเตียรอยด์สะสมและเป็นพิษหลังหยุดยา
  4. Dต่อมหมวกไตที่ถูกกดไว้ไม่สามารถสร้างคอร์ติซอลได้เพียงพอในทันที
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยสูงอายุที่เป็น UTI ตอนนี้สับสน อัตราการหายใจ 24 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 88/50 mmHg และชีพจร 120 ครั้ง/นาที ควรทำอย่างไร?

  1. Aสนับสนุนให้ดื่มน้ำและรอผลเพาะเชื้อจากปัสสาวะ
  2. Bรักษาอาการสับสนด้วยยาระงับประสาท
  3. Cเริ่มการดูแลภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ทันที ด้วยยาปฏิชีวนะและสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
  4. Dให้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานและประเมินซ้ำในสี่ชั่วโมง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

คำแนะนำใดช่วยให้ผู้ที่เป็นเบาหวานป้องกันแผลที่เท้า?

  1. Aแช่เท้าในน้ำร้อนจัดทุกเย็น
  2. Bตรวจเท้าทุกวันและไม่เดินเท้าเปล่า
  3. Cตัดตาปลาเองที่บ้านด้วยใบมีดคม
  4. Dสวมรองเท้าคับเพื่อพยุงข้อเท้า
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วย ulcerative colitis กำเริบรุนแรงมีท้องอืดขยาย ไข้ และหัวใจเต้นเร็ว และความถี่ของการถ่ายอุจจาระลดลง พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aอาการกำเริบกำลังดีขึ้น
  2. Btoxic megacolon
  3. Cริดสีดวงทวารจากอาการท้องเสีย
  4. Dท้องผูกธรรมดาจากการรับประทานน้อย
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which is a major risk factor for Clostridioides difficile infection?

  1. ATaking regular paracetamol
  2. BRegular exercise
  3. CRecent broad-spectrum antibiotic use
  4. DA diet high in fibre and fresh fruit
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A hypotensive postoperative patient is given a fluid bolus. Which findings suggest a good response?

  1. AThe respiratory rate rises and new lung crackles appear
  2. BThe heart rate rises further and the patient becomes more confused
  3. CThe capillary refill time becomes longer
  4. DThe heart rate falls, blood pressure rises and urine output improves
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงได้รับอัลบูเทอรอล (albuterol, salbutamol) พ่นฝอยละอองซ้ำหลายครั้ง พยาบาลควรเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการใด?

  1. Aน้ำตาลในเลือดลดลง
  2. Bโพแทสเซียมในซีรั่มลดลง
  3. Cโซเดียมในซีรั่มสูงขึ้น
  4. Dแคลเซียมในซีรั่มสูงขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

รูปแบบผลน้ำไขสันหลัง (CSF) ใดชี้ไปที่เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียมากที่สุด?

  1. Aน้ำขุ่น กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง นิวโทรฟิลจำนวนมาก
  2. Bน้ำใส กลูโคสปกติ โปรตีนปกติ ไม่มีเม็ดเลือดขาว
  3. Cน้ำใส กลูโคสสูง โปรตีนต่ำ เม็ดเลือดแดงจำนวนมาก
  4. Dน้ำใส กลูโคสปกติ โปรตีนสูงเล็กน้อย ลิมโฟไซต์
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 16 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.25PaCO₂mmHg354538HCO₃⁻mmol/L222616การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.25, PaCO₂ 38 mmHg (5.1 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.25PaCO₂ 38 mmHg (5.1 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้าง

ผู้ป่วยรายนี้มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ แปลผลแถบ lead II คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)
  2. 2AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  3. 3จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)
  4. 4จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้าง
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

An arterial blood gas shows pH 7.28, PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa) and HCO₃⁻ 16 mEq/L (mmol/L). How should the nurse interpret it?

  1. ARespiratory acidosis
  2. BRespiratory alkalosis
  3. CMetabolic alkalosis
  4. DMetabolic acidosis
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ในเวรที่ยุ่ง มีงานที่ถึงกำหนดสี่อย่าง พยาบาลควรทำอะไรก่อน?

  1. Aช่วยผู้ป่วยที่คงที่กรอกบัตรเมนูอาหารของพรุ่งนี้
  2. Bปรับปรุงแผนการพยาบาลก่อนการตรวจสอบของผู้จัดการ
  3. Cให้เม็ดวิตามินรายวันประจำที่ถึงเวลาเดียวกัน
  4. Dยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำขนาดแรกสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ACE inhibitor หรือ ARNI, ยาต้านเบต้า, MRA และ SGLT2 inhibitor

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แนวทางปัจจุบันแนะนำยาสี่กลุ่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคสำหรับ HFrEF ได้แก่ ACE inhibitor, ARB หรือ ARNI (ซาคูบิทริล/วาลซาร์แทน) ยาต้านเบต้าที่มีหลักฐานรองรับ MRA (สไปโรโนแลกโทนหรือเอพเลเรโนน) และ SGLT2 inhibitor ยาขับปัสสาวะชนิด loop และดิจอกซินบรรเทาอาการแต่ไม่ช่วยให้อยู่รอด NSAID ทำให้หัวใจล้มเหลวแย่ลง

คำตอบ

D · ACE inhibitor หรือ ARNI, ยาต้านเบต้า, MRA และ SGLT2 inhibitor
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Pneumothorax เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยของการเจาะระบายน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด เกิดจากเข็มแทงปอดหรืออากาศเข้าสู่ทรวงอก พยาบาลประเมินผู้ป่วย ให้ออกซิเจน และแจ้งทีมแพทย์ซึ่งจะสั่งเอกซเรย์ทรวงอก น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดสะสมซ้ำภายในไม่กี่วัน และการติดเชื้อปรากฏในภายหลัง

คำตอบ

A · ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · ต่อมหมวกไตที่ถูกกดไว้ไม่สามารถสร้างคอร์ติซอลได้เพียงพอในทันที

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

กลูโคคอร์ติคอยด์ระยะยาวกด ACTH และต่อมหมวกไตฝ่อลง การหยุดยากะทันหันอาจทำให้เกิดภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องหรือภาวะวิกฤต จึงลดขนาดยาลงทีละน้อยเพื่อให้ต่อมฟื้นตัว

คำตอบ

D · ต่อมหมวกไตที่ถูกกดไว้ไม่สามารถสร้างคอร์ติซอลได้เพียงพอในทันที
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · เริ่มการดูแลภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ทันที ด้วยยาปฏิชีวนะและสารน้ำทางหลอดเลือดดำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลักษณะเหล่านี้บ่งชี้ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากระบบทางเดินปัสสาวะ ให้เจาะเลือดเพาะเชื้อ ตรวจแลคเตท ให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำภายในหนึ่งชั่วโมง ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และติดตามปริมาณปัสสาวะอย่างใกล้ชิด และขอให้ผู้อาวุโสประเมิน

คำตอบ

C · เริ่มการดูแลภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ทันที ด้วยยาปฏิชีวนะและสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ตรวจเท้าทุกวันและไม่เดินเท้าเปล่า

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โรคเส้นประสาทส่วนปลายและการไหลเวียนเลือดไม่ดีทำให้การบาดเจ็บอาจไม่ถูกสังเกตเห็น การตรวจดูทุกวัน รองเท้าที่พอดี การตรวจอุณหภูมิน้ำ และการพบผู้เชี่ยวชาญด้านเท้า (podiatry) สม่ำเสมอช่วยป้องกันแผล

คำตอบ

B · ตรวจเท้าทุกวันและไม่เดินเท้าเปล่า
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · toxic megacolon

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Toxic megacolon คือการขยายตัวของลำไส้ใหญ่ที่อักเสบร่วมกับภาวะเป็นพิษทั่วร่างกายและมีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้และโอปิออยด์ ทำเอกซเรย์ช่องท้อง และให้ทีมศัลยแพทย์เข้ามาเกี่ยวข้อง

คำตอบ

B · toxic megacolon
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Recent broad-spectrum antibiotic use

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Broad-spectrum antibiotics disrupt normal gut flora, letting C. difficile overgrow. Older age, hospital stay and proton pump inhibitors also increase the risk.

คำตอบ

C · Recent broad-spectrum antibiotic use
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · The heart rate falls, blood pressure rises and urine output improves

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

After a fluid challenge, a falling heart rate, rising blood pressure, better capillary refill, improving consciousness and urine output suggest fluid responsiveness. New crackles or breathlessness suggest fluid overload.

คำตอบ

D · The heart rate falls, blood pressure rises and urine output improves
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · โพแทสเซียมในซีรั่มลดลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยากลุ่ม beta-2 agonist ผลักโพแทสเซียมเข้าสู่เซลล์ และอาจทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำ โดยเฉพาะเมื่อใช้ขนาดสูง ยังทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้นด้วย ด้วยเหตุนี้ อัลบูเทอรอลชนิดพ่นฝอยละอองจึงบางครั้งถูกใช้เป็นการรักษาเสริมสำหรับภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง

คำตอบ

B · โพแทสเซียมในซีรั่มลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · น้ำขุ่น กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง นิวโทรฟิลจำนวนมาก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียมักให้ CSF ขุ่น มีนิวโทรฟิลจำนวนมาก โปรตีนสูง และกลูโคสต่ำ เพราะแบคทีเรียและเม็ดเลือดขาวใช้กลูโคส เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัสมักพบลิมโฟไซต์ร่วมกับกลูโคสปกติ ตัวเลือก C คือ CSF ปกติตรวจสอบกับ: CSF glucose test · MedlinePlus (NIH) (2025); CSF cell count · MedlinePlus (NIH) (2025); CSF total protein · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · น้ำขุ่น กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง นิวโทรฟิลจำนวนมาก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 32 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
พิสัย: 30–34 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 32 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 38 mmHg → มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.401 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 8.5 × 0.04 = 0.34 s
RR = 18 × 0.04 = 0.72 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.34/√0.72 = 0.34/0.8485 = 0.401 s

คำตอบ

QTc = 0.401 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (401 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ: สัญญาณจากเครื่องกระตุ้นหัวใจปรากฏเป็นสไปก์กระตุ้นแนวตั้งแคบ หลังสไปก์ห้องล่าง QRS จะกว้าง (0.12 s ขึ้นไป) เพราะสัญญาณกระจายจากสายนำผ่านกล้ามเนื้อแทนระบบนำไฟฟ้า การกระตุ้นห้องล่างขวามักมีคอมเพล็กซ์ส่วนใหญ่เป็นลบใน lead II สไปก์ก่อนคลื่น P แต่ละอันหมายถึงการกระตุ้นห้องบน และเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV) แสดงสไปก์ห้องบนและคลื่น P จากนั้นหลังช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้ จึงมีสไปก์ห้องล่างและ QRS กว้าง Capture หมายถึงสไปก์ทุกอันตามด้วยการเกิด depolarisation Failure to capture คือสไปก์ที่ไม่มีคลื่น P หรือ QRS ตามหลัง ส่วน failure to sense (สไปก์ที่ไม่สนใจจังหวะของผู้ป่วยเอง) และ failure to pace (ไม่มีสไปก์เมื่อถึงเวลา) เป็นความผิดปกติแบบคลาสสิกอีกสองอย่าง

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 21 ช่องเล็ก 1500 ÷ 21 ≈ 71 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.84 วินาที
3. คลื่น P: คลื่น P แต่ละอันตามหลังสไปก์กระตุ้นของมันเอง (กระตุ้นห้องบน)
4. ช่วง AV: สไปก์ที่สองมาหลังสไปก์แรก 0.20 s (ช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้)
5. QRS: 0.14 s กว้าง ตามหลังสไปก์ที่สองทันที (กระตุ้นห้องล่าง)

การแปลผล

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

คำตอบ

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

QRS ที่เกิดจากการกระตุ้นนั้นกว้างโดยธรรมชาติ อย่าเรียกว่า bundle branch block หรือจังหวะห้องล่าง

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Metabolic acidosis

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The pH is low (acidosis), the PaCO₂ is normal and the bicarbonate is low, so the cause is metabolic. Causes include diabetic ketoacidosis, sepsis and kidney failure.

คำตอบ

D · Metabolic acidosis
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำขนาดแรกสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาปฏิชีวนะตั้งแต่เนิ่น ๆ เพิ่มโอกาสรอดชีวิตในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และเหมาะที่สุดคือให้ภายในหนึ่งชั่วโมงหลังรับรู้ งานอื่นเป็นงานประจำและรอได้

คำตอบ

D · ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำขนาดแรกสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing