การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เหตุใดจึงใช้ไนเตรตด้วยความระมัดระวังอย่างมากในกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตาย?

  1. Aไนเตรตทำให้บริเวณกล้ามเนื้อตายลุกลามไปที่ห้องล่างซ้าย
  2. Bหัวใจห้องล่างขวาพึ่งพาพรีโหลด ความดันโลหิตจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็ว
  3. Cไนเตรตไม่ถูกดูดซึมเมื่อห้องล่างขวาได้รับผลกระทบ
  4. Dไนเตรตทำให้เกิดโพแทสเซียมสูงที่เป็นอันตรายในกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดนี้
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

สี่ชั่วโมงหลังผ่าตัดช่องท้อง อัตราการเต้นของหัวใจของผู้ป่วยเพิ่มจาก 84 เป็น 122/นาที กระสับกระส่ายและซีด BP ยังคง 118/76 mmHg และสายระบายแผลผ่าตัดมีเลือดไหลออกมา พยาบาลควรสรุปอย่างไร?

  1. Aน่าจะเป็นภาวะช็อกจากการเสียเลือดระยะแรก จึงต้องส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญโดยด่วน
  2. Bสายระบายทำงานได้ดี จึงไม่ต้องดำเนินการใด ๆ
  3. Cผู้ป่วยอาการคงที่เพราะความดันโลหิตปกติ
  4. Dหัวใจเต้นเร็วเกิดจากความเจ็บปวดและต้องการเพียงยาแก้ปวด
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยตื่นนอนพร้อมอาการโรคหลอดเลือดสมอง เข้านอนอย่างปกติตอน 23:00 และตื่นตอน 06:30 ใช้เวลาใดเป็นเวลาเริ่มมีอาการ?

  1. A23:00 ซึ่งเป็นเวลาที่ทราบว่าผู้ป่วยปกติครั้งสุดท้าย
  2. Bเวลาที่มาถึงโรงพยาบาล
  3. Cเวลาที่ทำ CT
  4. D06:30 ซึ่งสังเกตเห็นอาการครั้งแรก
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยในภาวะ thyroid storm มีอุณหภูมิ 40 °C (104 °F) มาตรการใดสำหรับลดไข้ที่มักหลีกเลี่ยง?

  1. Aการพัดด้วยลมเย็น
  2. Bแอสไพริน
  3. Cผ้าห่มเย็น
  4. Dพาราเซตามอล (paracetamol/acetaminophen)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดยูเรียจึงอาจสูงขึ้นมากกว่าครีอะทินีนมากในผู้ป่วยเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน?

  1. Aครีอะทินีนสูญเสียออกจากร่างกายทางอาเจียน
  2. Bเลือดออกทำลายท่อไตโดยตรงเสมอ
  3. Cยูเรียถูกสร้างจากเยื่อบุกระเพาะอาหารที่มีเลือดออก
  4. Dเลือดที่ถูกย่อยเป็นภาระโปรตีนที่ทำให้ยูเรียสูงขึ้น
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ยาใดมักต้องหยุดให้อาหารทางสายก่อนและหลังให้ยาแต่ละครั้ง เพราะอาหารลดการดูดซึมของยา?

  1. Aแล็กทูโลส
  2. Bพาราเซตามอล
  3. Cเฟนิทอยน์
  4. Dโอเมพราโซลชนิดน้ำ
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

หลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ผู้ป่วยรู้สึกชาซ่ารอบปากและมีตะคริวกล้ามเนื้อ ควรสงสัยปัญหาอิเล็กโทรไลต์ใด?

  1. Aแมกนีเซียมสูง
  2. Bแคลเซียมต่ำ (hypocalcaemia)
  3. Cโพแทสเซียมสูง
  4. Dโซเดียมสูง
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้สูงอายุสับสนเฉียบพลันข้ามคืน และความสนใจแกว่งขึ้นลง สาเหตุใดที่น่าสืบหาเป็นอันดับแรก?

  1. Aขาดความสนใจต่อสภาพแวดล้อม
  2. Bความชราตามปกติ
  3. Cโรคอัลไซเมอร์ที่เริ่มเป็นฉับพลัน
  4. Dภาวะเพ้อ (delirium) ที่เกิดจากปัญหาเบื้องหลัง เช่น การติดเชื้อหรือยา
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ควรเจาะเลือดตรวจระดับดิจอกซินเมื่อใดจึงจะแปลผลได้ถูกต้อง?

  1. Aอย่างน้อย 6–8 ชั่วโมงหลังให้ยา มักเจาะก่อนให้ยาครั้งถัดไป
  2. Bภายใน 30 นาทีหลังรับประทานยาเพื่อแสดงระดับสูงสุด
  3. Cเมื่อใดก็ได้ เพราะระดับดิจอกซินไม่เปลี่ยนแปลงระหว่างวัน
  4. Dหลังมื้ออาหารเท่านั้น เพราะต้องมีอาหารเพื่อการดูดซึม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์มีโซเดียม 129 mEq/L โพแทสเซียม 3.2 mEq/L และรู้สึกอ่อนแรง คำอธิบายใดเข้ากันได้ดีที่สุด?

  1. Aผลเหล่านี้เป็นลักษณะทั่วไปของไตวาย
  2. Bผู้ป่วยมีภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิร่วมกับโซเดียมสูง
  3. Cผู้ป่วยมีน้ำเกินจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำเท่านั้น
  4. Dยาขับปัสสาวะทำให้สูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียม
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 137 mmol/L, กลูโคส 8.3 mmol/L และยูเรีย 13.9 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 137 mmol/Lกลูโคส 8.3 mmol/Lยูเรีย 13.9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.33PaCO₂mmHg354535HCO₃⁻mmol/L222618การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.33, PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.33PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  2. 2หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  3. 3AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  4. 4จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  2. 2หัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia)
  3. 3AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  4. 4จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

ข้อสังเกตใดที่ไม่คาดไว้และต้องติดตามโดยเร็ว?

  1. Aผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่
  2. Bผู้ป่วย COPD เรื้อรังมีทรวงอกรูปถังเบียร์
  3. Cผู้ป่วยหนึ่งวันหลังผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องมีอาการปวดไหล่ขวา
  4. Dผู้ป่วยตับแข็งที่ทราบประวัติมีผิวเหลืองซึ่งไม่เปลี่ยนแปลง
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient with major depression has been withdrawn for weeks but is suddenly calm and cheerful and gives away her belongings. What should the nurse suspect?

  1. AThat she is getting ready for discharge as planned
  2. BA side effect of her antidepressant medicine that needs no special action
  3. CA raised risk of suicide, because she may have made a decision
  4. DA full recovery, so observation can be reduced

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · หัวใจห้องล่างขวาพึ่งพาพรีโหลด ความดันโลหิตจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวาตาย cardiac output ขึ้นกับการเติมเลือดดำเป็นอย่างมาก ยาขยายหลอดเลือดดำ เช่น ไนเตรต (และยาขับปัสสาวะหรือโอปิออยด์) อาจทำให้ความดันโลหิตลดลงอย่างมาก ผู้ป่วยเหล่านี้มักต้องการการให้สารน้ำอย่างระมัดระวังแทน

คำตอบ

B · หัวใจห้องล่างขวาพึ่งพาพรีโหลด ความดันโลหิตจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็ว
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · น่าจะเป็นภาวะช็อกจากการเสียเลือดระยะแรก จึงต้องส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญโดยด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้น กระสับกระส่าย ซีด และเลือดออกที่มองเห็นได้ เป็นสัญญาณของภาวะช็อกจากการเสียเลือดที่ร่างกายยังชดเชยได้ การรอให้ความดันโลหิตต่ำทำให้การรักษาล่าช้า พยาบาลส่งต่อโดยด่วน ให้ออกซิเจน ตรวจสอบให้มีทางหลอดเลือดดำ และเตรียมรับการเจาะเลือด สารน้ำหรือผลิตภัณฑ์เลือด และการทบทวนโดยศัลยแพทย์

คำตอบ

A · น่าจะเป็นภาวะช็อกจากการเสียเลือดระยะแรก จึงต้องส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญโดยด่วน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · 23:00 ซึ่งเป็นเวลาที่ทราบว่าผู้ป่วยปกติครั้งสุดท้าย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สำหรับ "wake-up stroke" ถือเวลาเริ่มมีอาการเป็นเวลาที่ทราบว่าผู้ป่วยปกติครั้งสุดท้าย เพราะโรคอาจเกิดขึ้นเมื่อใดก็ได้ตั้งแต่นั้น ซึ่งมักทำให้ผู้ป่วยอยู่นอกช่วงเวลามาตรฐานของการให้ยาละลายลิ่มเลือด แม้การตรวจภาพขั้นสูงบางครั้งอาจระบุผู้ป่วยที่อาจยังได้ประโยชน์

คำตอบ

A · 23:00 ซึ่งเป็นเวลาที่ทราบว่าผู้ป่วยปกติครั้งสุดท้าย
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · แอสไพริน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แอสไพริน (ซาลิไซเลต) แย่งที่จับของฮอร์โมนไทรอยด์บนโปรตีนที่จับฮอร์โมน ทำให้ระดับฮอร์โมนอิสระเพิ่มขึ้น จึงใช้พาราเซตามอล (acetaminophen) และการลดอุณหภูมิจากภายนอกแทน ร่วมกับการรักษา thyroid storm เอง

คำตอบ

B · แอสไพริน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · เลือดที่ถูกย่อยเป็นภาระโปรตีนที่ทำให้ยูเรียสูงขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เลือดที่ถูกย่อยเป็นภาระโปรตีนปริมาณมาก ยูเรียจึงสูงขึ้น มักไม่สัมพันธ์กับครีอะทินีน ภาวะปริมาตรเลือดต่ำก็ทำให้ยูเรียสูงได้ ยูเรียสูงเป็นส่วนหนึ่งของคะแนนความเสี่ยง เช่น Glasgow-Blatchford score

คำตอบ

D · เลือดที่ถูกย่อยเป็นภาระโปรตีนที่ทำให้ยูเรียสูงขึ้น
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · เฟนิทอยน์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาหารทางสายจับกับเฟนิทอยน์และทำให้ระดับยาลดลง เสี่ยงต่อการชัก โดยทั่วไปหยุดให้อาหารรอบเวลาให้ยาตามคำแนะนำของเภสัชกร และติดตามระดับยา

คำตอบ

C · เฟนิทอยน์
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · แคลเซียมต่ำ (hypocalcaemia)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความเสียหายต่อต่อมพาราไทรอยด์ทำให้แคลเซียมต่ำ เกิดอาการชารอบปาก เกร็งกล้ามเนื้อ (tetany) และสัญญาณ Chvostek หรือ Trousseau เป็นบวก

คำตอบ

B · แคลเซียมต่ำ (hypocalcaemia)
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · ภาวะเพ้อ (delirium) ที่เกิดจากปัญหาเบื้องหลัง เช่น การติดเชื้อหรือยา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะเพ้อเกิดภายในไม่กี่ชั่วโมงหรือวันและแกว่งขึ้นลง สาเหตุที่พบบ่อยคือการติดเชื้อ ยา การขาดน้ำ ความปวด ท้องผูก และปัสสาวะคั่ง ภาวะสมองเสื่อมพัฒนาช้า

คำตอบ

D · ภาวะเพ้อ (delirium) ที่เกิดจากปัญหาเบื้องหลัง เช่น การติดเชื้อหรือยา
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · อย่างน้อย 6–8 ชั่วโมงหลังให้ยา มักเจาะก่อนให้ยาครั้งถัดไป

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ดิจอกซินกระจายจากเลือดสู่เนื้อเยื่อช้า ตัวอย่างที่เก็บเร็วเกินไปหลังให้ยาจึงสูงเกินจริง เจาะระดับอย่างน้อย 6–8 ชั่วโมงหลังให้ยา โดยทั่วไปเป็นระดับ trough ก่อนให้ยาครั้งถัดไป

คำตอบ

A · อย่างน้อย 6–8 ชั่วโมงหลังให้ยา มักเจาะก่อนให้ยาครั้งถัดไป
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ยาขับปัสสาวะทำให้สูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์มักทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและโพแทสเซียมในเลือดต่ำ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ พยาบาลรายงานผล และผู้สั่งยาทบทวนยาและการทดแทนเกลือแร่ตรวจสอบกับ: Thiazide Diuretics · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2025)

คำตอบ

D · ยาขับปัสสาวะทำให้สูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียม
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 296 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·137 + 8.3 + 13.9 = 296.2 ≈ 296 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 296 mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 35 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม

คำตอบ

การชดเชยที่เหมาะสม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 25 ช่องเล็ก 1500 ÷ 25 ≈ 60 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.00 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.34 วินาที คงที่ ยาวกว่า 0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 52 ช่องเล็ก 1500 ÷ 52 ≈ 29 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 2.08 วินาที
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.16 s กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) และผิดรูป โดยคลื่น T ชี้ไปทิศตรงข้าม

การแปลผล

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

คำตอบ

จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนี: ห้องล่างเข้ามาควบคุมเพราะตัวกำเนิดจังหวะที่อยู่เหนือขึ้นไปล้มเหลว

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อุจจาระสีดำเหนียว (melena) ชี้ถึงเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนอันตรายของยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาการปวดไหล่หลังผ่าตัดผ่านกล้องจากแก๊สที่ใช้พบได้บ่อย และทรวงอกรูปถังใน COPD และตัวเหลืองคงที่ในตับแข็งเป็นสิ่งที่คาดไว้

คำตอบ

A · ผู้ป่วยที่ได้รับเฮปารินทางหลอดเลือดดำมีอุจจาระสีดำเหนียวเกิดใหม่
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · A raised risk of suicide, because she may have made a decision

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A sudden lift in mood with giving away belongings can mean the patient has decided to end her life. The nurse asks directly about suicidal thoughts and keeps her safe.

คำตอบ

C · A raised risk of suicide, because she may have made a decision

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing