การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ข้อความใดเกี่ยวกับยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานออกฤทธิ์โดยตรง (DOAC) เช่น อะพิซาแบนและริวาโรซาแบน ถูกต้อง?

  1. Aฤทธิ์ของยาถูกแก้ด้วยการให้วิตามินเค
  2. Bต้องตรวจ INR ทุกสัปดาห์เหมือนวาร์ฟาริน
  3. Cการลืมรับประทานยาไม่เป็นไร เพราะยาออกฤทธิ์นานหลายสัปดาห์
  4. Dไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยที่ยืนยันว่าเป็นหลอดเลือดเอออร์ตาฉีกขาดชนิด A มีความดันโลหิตสูงและหัวใจเต้นเร็วระหว่างรอการผ่าตัด โดยปกติให้ยากลุ่มใดก่อนเพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต?

  1. Aยาต้านเบต้าทางหลอดเลือดดำ
  2. Bสารน้ำทางหลอดเลือดดำแบบฉีดรวดเดียว
  3. Caspirin ชนิดรับประทาน
  4. Dยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

กลุ่มปัญหาใดเป็นลักษณะทั่วไปของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปฐมภูมิ (primary hyperparathyroidism)?

  1. Aตะคริวกล้ามเนื้อ ริมฝีปากเสียวซ่า และชัก
  2. Bทนความร้อนไม่ได้ มือสั่น น้ำหนักลด และท้องร่วง
  3. Cนิ่วในไต ปวดกระดูก ปวดท้อง และอารมณ์ต่ำ
  4. Dผมร่วง น้ำหนักขึ้น และรู้สึกหนาว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

พยาบาลสอนผู้หญิงที่เป็น UTI ซ้ำ ข้อความใดแสดงว่าต้องสอนเพิ่มเติม?

  1. A"ฉันจะถ่ายปัสสาวะหลังมีเพศสัมพันธ์ในเวลาไม่นาน"
  2. B"ฉันจะกลั้นปัสสาวะให้นานที่สุดเท่าที่ทำได้"
  3. C"ฉันจะเช็ดจากหน้าไปหลัง"
  4. D"ฉันจะดื่มน้ำให้เพียงพอตลอดวัน"
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ระยะใดของการหายของแผลเกี่ยวข้องกับการสร้างเนื้อเยื่อเม็ดและหลอดเลือดใหม่?

  1. Aระยะอักเสบ (inflammatory phase)
  2. Bระยะเพิ่มจำนวน (proliferative phase)
  3. Cระยะห้ามเลือด (haemostasis; การแข็งตัวของเลือด)
  4. Dระยะเจริญเต็มที่ (maturation phase)
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ใบสั่งยาใหม่ใดสำหรับผู้ป่วยตับแข็งที่พยาบาลควรตั้งข้อสงสัย?

  1. Aสไปโรโนแลกโทนสำหรับท้องมาน
  2. Bไอบูโพรเฟนเป็นประจำสำหรับปวดหลัง
  3. Cแล็กทูโลสเพื่อให้ลำไส้ขับถ่าย
  4. Dไทอามีนเสริม
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which statement about storing insulin is correct?

  1. AUnopened insulin is kept in the fridge and must not be frozen
  2. BInsulin never expires once opened
  3. CAll insulin should be stored in the freezer to keep it fresh
  4. DInsulin should be kept in direct sunlight
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient on metformin with reduced kidney function is due a CT scan with IV contrast. Why might metformin be withheld?

  1. AMetformin makes the images blurry
  2. BThere is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
  3. CMetformin reacts with the contrast to cause severe hyperglycaemia
  4. DMetformin causes severe bleeding during scans
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยมีนัดตัดชิ้นเนื้อตับ พยาบาลควรตรวจผลทางห้องปฏิบัติการใดก่อนทำหัตถการ?

  1. Aจำนวนเกล็ดเลือดและ PT/INR
  2. BTSH และ free T4
  3. CHbA1c และระดับไขมันในเลือด
  4. Dโซเดียมและคลอไรด์ในซีรั่ม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่รับประทานยายับยั้ง SGLT2 มีคลื่นไส้และหายใจเร็ว น้ำตาล 190 mg/dL (10.5 mmol/L), pH 7.15, ไบคาร์บอเนต 10 mEq/L, คีโตนในเลือดสูง การวินิจฉัยใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aภาวะคีโตซิสจากการอดอาหารธรรมดาเท่านั้น
  2. Bภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนในเบาหวานชนิดน้ำตาลปกติ (euglycemic DKA)
  3. Cภาวะน้ำตาลในเลือดสูงร่วมกับความเข้มข้นของเลือดสูง (HHS)
  4. Dภาวะกรดจากระบบหายใจเนื่องจาก COPD
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.32PaCO₂mmHg354566HCO₃⁻mmol/L222633ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.32, PaCO₂ 66 mmHg (8.8 kPa) และ HCO₃⁻ 33 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.32PaCO₂ 66 mmHg (8.8 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 28% แสดง PaO₂ 53 mmHg (7.1 kPa) และ PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 28%PaO₂ 53 mmHg (7.1 kPa)PaCO₂ 28 mmHg (3.7 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 3:1

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  2. 2จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
  4. 4หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 3:1
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  2. 2จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  3. 3AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  4. 4AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

ผู้ป่วยมีเลือดกำเดาไหลฉับพลัน รู้สึกตัวดี และหายใจปกติ พยาบาลทำอะไรก่อน?

  1. Aขอให้ผู้ป่วยสั่งน้ำมูกแรง ๆ เพื่อเอาลิ่มเลือดออก
  2. Bเงยศีรษะไปด้านหลังและประคบเย็นที่ต้นคอ
  3. Cให้ผู้ป่วยนั่ง โน้มตัวไปข้างหน้า และบีบส่วนนุ่มของจมูก
  4. Dให้ผู้ป่วยนอนราบหงายโดยมีหมอนรองใต้เข่า
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

Which patient finding after a total knee replacement needs the nurse’s action first?

  1. AAsks for an ice pack to help with swelling around the knee
  2. BA small amount of dried blood on the dressing
  3. CPain of 4/10 when the physiotherapist bends the knee during the morning session
  4. DSudden calf pain and swelling in the operated leg, with new breathlessness

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

DOAC มีฤทธิ์ที่คาดการณ์ได้ จึงไม่จำเป็นต้องติดตามการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ การทำงานของไต น้ำหนัก อายุ และยาที่มีปฏิกิริยากันเป็นตัวกำหนดขนาดยา เนื่องจากฤทธิ์หมดไปภายในหนึ่งหรือสองวัน การลืมรับประทานยาจึงมีความสำคัญ วิตามินเคไม่สามารถแก้ฤทธิ์ได้ แต่มียาแก้ฤทธิ์เฉพาะ

คำตอบ

D · ไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ขนาดยาขึ้นกับการทำงานของไต
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ยาต้านเบต้าทางหลอดเลือดดำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน aortic dissection เฉียบพลัน โดยปกติให้ยาต้านเบต้าทางหลอดเลือดดำก่อนเพื่อลดอัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการเพิ่มของความดัน จำกัดการขยายของรอยฉีก ยาขยายหลอดเลือดอาจตามมาเมื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจได้แล้ว หลีกเลี่ยงยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และยาละลายลิ่มเลือด Dissection ชนิด A ต้องผ่าตัดเร่งด่วน

คำตอบ

A · ยาต้านเบต้าทางหลอดเลือดดำ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · นิ่วในไต ปวดกระดูก ปวดท้อง และอารมณ์ต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PTH ที่สูงทำให้แคลเซียมสูง ซึ่งอาจทำให้เกิดนิ่วในไต กระดูกบางและปวด ท้องผูกและปวดท้อง และอารมณ์ต่ำหรือสับสน ("stones, bones, groans and moans") หลายรายตรวจพบจากการตรวจเลือดตามปกติ

คำตอบ

C · นิ่วในไต ปวดกระดูก ปวดท้อง และอารมณ์ต่ำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · "ฉันจะกลั้นปัสสาวะให้นานที่สุดเท่าที่ทำได้"

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การกลั้นปัสสาวะทำให้แบคทีเรียเพิ่มจำนวน การถ่ายปัสสาวะสม่ำเสมอ ดื่มน้ำเพียงพอ ถ่ายปัสสาวะหลังมีเพศสัมพันธ์ และเช็ดจากหน้าไปหลัง ช่วยลดการเป็นซ้ำ

คำตอบ

B · "ฉันจะกลั้นปัสสาวะให้นานที่สุดเท่าที่ทำได้"
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ระยะเพิ่มจำนวน (proliferative phase)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การหายของแผลมีสี่ระยะที่ซ้อนกัน ได้แก่ ห้ามเลือด อักเสบ เพิ่มจำนวน (เนื้อเยื่อเม็ด การสร้างหลอดเลือดใหม่ และการสร้างเยื่อบุผิวใหม่) และเจริญเต็มที่ (การปรับโครงสร้างคอลลาเจน ซึ่งอาจใช้เวลาหนึ่งปีขึ้นไป)

คำตอบ

B · ระยะเพิ่มจำนวน (proliferative phase)
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ไอบูโพรเฟนเป็นประจำสำหรับปวดหลัง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

NSAID อาจทำให้ไตบาดเจ็บ ร่างกายคั่งน้ำ และเลือดออกในทางเดินอาหารในผู้ป่วยตับแข็ง จึงควรหลีกเลี่ยง โดยทั่วไปนิยมใช้พาราเซตามอลในขนาดที่ลดลงและทบทวนอย่างรอบคอบสำหรับอาการปวด

คำตอบ

B · ไอบูโพรเฟนเป็นประจำสำหรับปวดหลัง
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Unopened insulin is kept in the fridge and must not be frozen

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Unopened insulin is refrigerated; in-use pens or vials are usually kept at room temperature for a limited time stated by the manufacturer. Frozen or overheated insulin must be discarded.

คำตอบ

A · Unopened insulin is kept in the fridge and must not be frozen
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · There is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Iodinated contrast can worsen kidney function, and metformin can then accumulate and cause lactic acidosis. Local policy guides when to stop and restart it.

คำตอบ

B · There is a risk of lactic acidosis if kidney function worsens
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · จำนวนเกล็ดเลือดและ PT/INR

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การตัดชิ้นเนื้อตับมีความเสี่ยงเลือดออก และโรคตับมักทำให้เกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดต่ำ จึงตรวจเกล็ดเลือดและ PT/INR ล่วงหน้า และรายงานผลที่ผิดปกติเพื่อให้แก้ไขหรือเลื่อนหัตถการตรวจสอบกับ: Liver biopsy · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · จำนวนเกล็ดเลือดและ PT/INR
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนในเบาหวานชนิดน้ำตาลปกติ (euglycemic DKA)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยายับยั้ง SGLT2 อาจทำให้เกิด DKA โดยน้ำตาลสูงเพียงเล็กน้อย เพราะกลูโคสสูญเสียไปทางปัสสาวะ ต้องตรวจคีโตนและภาวะเลือดเป็นกรดในผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มนี้และรู้สึกไม่สบายทุกราย แม้น้ำตาลเกือบปกติตรวจสอบกับ: Ketones blood test · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

B · ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนในเบาหวานชนิดน้ำตาลปกติ (euglycemic DKA)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยบางส่วน

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.32: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 66 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ชดเชยบางส่วน

คำตอบ

ชดเชยบางส่วน
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 111.6 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.28·713 − 28/0.8 = 199.6 − 35 = 164.6 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 164.6 − 53 = 111.6 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 111.6 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 3:1

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 18 ช่องเล็ก 1500 ÷ 18 ≈ 83 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.72 วินาที
3. คลื่น P: ไม่มี มีคลื่น flutter รูปฟันเลื่อยสม่ำเสมอทุก 0.24 วินาที (250 ครั้งต่อนาที) 3 ต่อ QRS หนึ่งคลื่น
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 3:1

คำตอบ

หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 3:1
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 28 ช่องเล็ก 1500 ÷ 28 ≈ 54 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: R–R สม่ำเสมอ (1.12 วินาที) และ P–P สม่ำเสมอ (0.72 วินาที) แต่ทั้งสองไม่สัมพันธ์กัน
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอที่ 83 ครั้งต่อนาที แต่ไม่สัมพันธ์กับคลื่น QRS บางคลื่นซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T
4. ช่วง PR: เปลี่ยนไปในแต่ละบีท ไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นอน
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ให้ผู้ป่วยนั่ง โน้มตัวไปข้างหน้า และบีบส่วนนุ่มของจมูก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การโน้มตัวไปข้างหน้าทำให้เลือดไม่เข้าทางเดินหายใจและกระเพาะอาหาร และการกดแรง ๆ ที่ส่วนนุ่มของจมูกมักหยุดเลือดได้ การเงยศีรษะหรือนอนราบทำให้เลือดไหลลงคอ

คำตอบ

C · ให้ผู้ป่วยนั่ง โน้มตัวไปข้างหน้า และบีบส่วนนุ่มของจมูก
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Sudden calf pain and swelling in the operated leg, with new breathlessness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Calf pain and swelling suggest deep vein thrombosis, and new breathlessness raises concern for a pulmonary embolism. This needs immediate assessment and escalation; the other findings are expected.

คำตอบ

D · Sudden calf pain and swelling in the operated leg, with new breathlessness

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing