การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เหตุใดจึงไม่ควรหยุดยาต้านเบต้าทันทีในผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด?

  1. Aยาสะสมในเนื้อเยื่อนานหลายเดือนหลังหยุด
  2. Bอาจเกิดหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูงแบบเด้งกลับ ซึ่งกระตุ้นอาการเจ็บหน้าอกหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย
  3. Cอัตราการเต้นของหัวใจจะช้าถาวรหลังจากนั้น
  4. Dการหยุดทันทีทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงและยาวนาน
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยลิ้นเอออร์ติกตีบรุนแรงได้รับการสั่ง glyceryl trinitrate (nitroglycerin) สำหรับอาการเจ็บหน้าอก เหตุใดพยาบาลจึงควรระมัดระวังเป็นพิเศษ?

  1. AGTN ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นจนอันตรายในลิ้นเอออร์ติกตีบ
  2. Bยาขยายหลอดเลือดอาจทำให้ BP ลดลงอย่างรุนแรงเมื่อมีการอุดกั้นทางออกที่ตายตัว
  3. CGTN ทำให้ลิ้นเอออร์ติกที่ตีบอยู่แล้วตีบแน่นขึ้นอีกในไม่กี่นาที
  4. Dไม่มีเหตุผลต้องระมัดระวัง เพราะ GTN ออกฤทธิ์เฉพาะที่หลอดเลือดหัวใจ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ข้อความใดเกี่ยวกับการให้โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดำถูกต้อง?

  1. Aปลอดภัยที่สุดเมื่อให้ผ่านหลอดเลือดดำเล็ก ๆ ที่มือด้วยอัตราเร็ว
  2. Bให้เร็ว ๆ ด้วยการฉีดเพื่อแก้ไขระดับให้เร็ว
  3. Cเจือจางและให้ผ่านเครื่องควบคุมการให้สารน้ำ (infusion pump) ไม่ให้เป็นการฉีดครั้งเดียวเร็ว ๆ (bolus) เด็ดขาด
  4. Dไม่ต้องติดตามใด ๆ เมื่อเริ่มให้สารน้ำแล้ว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยโรคถุงน้ำในไตชนิดพหุปวดศีรษะรุนแรงที่สุดในชีวิตและคอแข็งอย่างกะทันหัน พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aไมเกรนที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูง
  2. Bเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์จากหลอดเลือดสมองโป่งพอง
  3. Cอาการปวดที่ลามขึ้นข้างบนจากถุงน้ำในไต
  4. Dการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่ลุกลาม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงหลีกเลี่ยงยาที่ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ เช่น โลเพอราไมด์ ในการติดเชื้อ C. difficile?

  1. Aอาจทำให้สารพิษค้างอยู่ในลำไส้และเสี่ยงต่อลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นพิษ (toxic megacolon)
  2. Bทำให้ตับวายรุนแรงในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ใช้ยานี้
  3. Cทำให้ผลตรวจตัวอย่างอุจจาระเป็นบวกลวง
  4. Dฆ่าแบคทีเรียปกติในลำไส้
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ไส้เลื่อนที่ขาหนีบซึ่งเป็นมานานของผู้ป่วยกลายเป็นกดเจ็บ แดง และดันกลับไม่ได้ และผู้ป่วยอาเจียน พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aประคบด้วยกระเป๋าน้ำร้อนและให้ยาระบาย
  2. Bแนะนำให้ผู้ป่วยสวมเข็มขัดพยุงไส้เลื่อนแน่น ๆ และพักผ่อน
  3. Cดันไส้เลื่อนกลับเข้าไปแรง ๆ แล้วให้กลับบ้าน
  4. Dให้งดน้ำงดอาหารและจัดการตรวจโดยศัลยแพทย์โดยเร่งด่วน
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Modern wound care generally aims to keep a healing wound bed:

  1. ATightly packed with dry gauze
  2. BCompletely dry and open to the air
  3. CMoist but not wet
  4. DSoaked in antiseptic solution every day
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient who has had a kidney stone is taught about prevention. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
  2. B"I will try to pass pale urine."
  3. C"I will aim to drink plenty of fluids spread through every day."
  4. D"I will follow the diet advice for my stone type."
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยเริ่มได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ (PN) ผ่านสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง การตรวจใดที่ติดตามถี่ที่สุดในช่วงสองสามวันแรก?

  1. Aไลเปสในซีรั่ม
  2. Bน้ำตาลในเลือด
  3. Cฮีโมโกลบิน A1c
  4. Dฮอร์โมนไทรอยด์
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยมีอาการบวมทั่วตัวชัดเจน ผลตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก อัลบูมินในซีรั่ม 1.8 g/dL (18 g/L) และคอเลสเตอรอลรวม 340 mg/dL (8.8 mmol/L) โรคใดเข้ากันได้ดีที่สุด?

  1. Aกลุ่มอาการเนโฟรติก
  2. Bตับแข็งเพียงอย่างเดียว
  3. Cไตบาดเจ็บก่อนไต (prerenal)
  4. Dกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 52 mmHg (6.9 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.15PaCO₂mmHg354548HCO₃⁻mmol/L222616การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.15, PaCO₂ 48 mmHg (6.4 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.15PaCO₂ 48 mmHg (6.4 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  2. 2จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
  4. 4หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)AV block ระดับสองชนิด IIAV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
  2. 2AV block ระดับสองชนิด II
  3. 3AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  4. 4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which telephone call should a clinic nurse return first?

  1. AA parent of a 5-year-old with a runny nose for two days
  2. BA parent of a 6-week-old with a temperature of 38.3 °C
  3. CAn adult asking for a repeat prescription for a statin
  4. DAn adult who wants to move a routine blood test appointment
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A victim heavily contaminated with an industrial chemical arrives at the emergency department with stable vital signs. What should happen first?

  1. AFull assessment inside the main department straight away
  2. BDecontamination before the victim enters the treatment area
  3. CPlacing the victim in the waiting room until a doctor is free
  4. DTaking the victim straight to the X-ray department

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · อาจเกิดหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูงแบบเด้งกลับ ซึ่งกระตุ้นอาการเจ็บหน้าอกหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การปิดกั้นเบต้าระยะยาวเพิ่มจำนวนและความไวของตัวรับเบต้า การหยุดยาอย่างกะทันหันทำให้ตัวรับสัมผัสระดับอะดรีนาลีนปกติ ซึ่งอาจทำให้หัวใจเต้นเร็วแบบเด้งกลับ ความดันโลหิตสูง และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จึงต้องลดขนาดยาทีละน้อย

คำตอบ

B · อาจเกิดหัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตสูงแบบเด้งกลับ ซึ่งกระตุ้นอาการเจ็บหน้าอกหรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · ยาขยายหลอดเลือดอาจทำให้ BP ลดลงอย่างรุนแรงเมื่อมีการอุดกั้นทางออกที่ตายตัว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในลิ้นเอออร์ติกตีบรุนแรง ปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกต่อนาทีถูกจำกัดตายตัวโดยลิ้นที่แคบ ยาขยายหลอดเลือดลด preload และ afterload และหัวใจไม่สามารถชดเชยได้ ความดันโลหิตจึงอาจลดลงอย่างรวดเร็วและทำให้เป็นลมหมดสติ ใช้ด้วยความระมัดระวังและเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด

คำตอบ

B · ยาขยายหลอดเลือดอาจทำให้ BP ลดลงอย่างรุนแรงเมื่อมีการอุดกั้นทางออกที่ตายตัว
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · เจือจางและให้ผ่านเครื่องควบคุมการให้สารน้ำ (infusion pump) ไม่ให้เป็นการฉีดครั้งเดียวเร็ว ๆ (bolus) เด็ดขาด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โพแทสเซียมเข้มข้นที่ให้เร็วอาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะถึงตาย โพแทสเซียมทางหลอดเลือดดำให้ในสารละลายที่เจือจางและเตรียมไว้แล้วผ่านเครื่องควบคุมการให้สารน้ำด้วยอัตราที่ควบคุม พร้อมติดตามโพแทสเซียม และหากอัตราสูงให้ติดตาม ECG ด้วย

คำตอบ

C · เจือจางและให้ผ่านเครื่องควบคุมการให้สารน้ำ (infusion pump) ไม่ให้เป็นการฉีดครั้งเดียวเร็ว ๆ (bolus) เด็ดขาด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์จากหลอดเลือดสมองโป่งพอง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โรคถุงน้ำในไตชนิดพหุในผู้ใหญ่สัมพันธ์กับ berry aneurysm อาการปวดศีรษะรุนแรงฉับพลันแบบฟ้าผ่า (thunderclap headache) บ่งชี้เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์ และต้องได้รับการประเมินฉุกเฉินและตรวจ CT

คำตอบ

B · เลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอะแร็กนอยด์จากหลอดเลือดสมองโป่งพอง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · อาจทำให้สารพิษค้างอยู่ในลำไส้และเสี่ยงต่อลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นพิษ (toxic megacolon)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวช้าลงอาจเพิ่มการสัมผัสของสารพิษและความเสี่ยงต่อการขยายตัวของลำไส้ใหญ่ (toxic megacolon) การรักษาคือยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน เช่น แวนโคไมซินหรือฟิแด็กโซมัยซิน การหยุดยาปฏิชีวนะที่ไม่จำเป็น และการทดแทนของเหลว

คำตอบ

A · อาจทำให้สารพิษค้างอยู่ในลำไส้และเสี่ยงต่อลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นพิษ (toxic megacolon)
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ให้งดน้ำงดอาหารและจัดการตรวจโดยศัลยแพทย์โดยเร่งด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไส้เลื่อนที่กดเจ็บ แดง และดันกลับไม่ได้ร่วมกับการอาเจียน บ่งชี้ภาวะไส้เลื่อนรัดแน่นและลำไส้อุดตัน ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน พยาบาลให้ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหาร ให้ยาแก้ปวด และเริ่มใส่สายหลอดเลือดดำและให้สารน้ำตามคำสั่ง

คำตอบ

D · ให้งดน้ำงดอาหารและจัดการตรวจโดยศัลยแพทย์โดยเร่งด่วน
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Moist but not wet

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A moist wound environment speeds epithelial cell migration and healing. Too much moisture causes maceration, so dressings are chosen to manage exudate.

คำตอบ

C · Moist but not wet
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · "I will drink less water so I don't need to pass urine as often."

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A high fluid intake dilutes urine and is the most important general measure to prevent stones. Dietary advice depends on the stone's composition.

คำตอบ

A · "I will drink less water so I don't need to pass urine as often."
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · น้ำตาลในเลือด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PN มีเดกซ์โทรสเข้มข้น จึงพบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงได้บ่อย โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้น ต้องตรวจน้ำตาลบ่อย ๆ และอาจต้องใช้อินซูลิน นอกจากนี้ยังติดตามอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ ฟอสเฟต แมกนีเซียม และโพแทสเซียม เพื่อเฝ้าระวังกลุ่มอาการ refeeding

คำตอบ

B · น้ำตาลในเลือด
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · กลุ่มอาการเนโฟรติก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

กลุ่มอาการเนโฟรติกคือภาวะที่มีโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก ร่วมกับอัลบูมินต่ำ อาการบวม และไขมันสูง อัลบูมินต่ำทำให้ความดันออสโมซิสคอลลอยด์ลดลงจนเกิดอาการบวม และตับเพิ่มการสร้างไลโปโปรตีน นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดและการติดเชื้อสูงขึ้นตรวจสอบกับ: Nephrotic syndrome · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · กลุ่มอาการเนโฟรติก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 28.2 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|52 − 40| = 12 mmHg → 1.2 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·1.2 = 28.2 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 28.2 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 48 mmHg → มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 36 ช่องเล็ก 1500 ÷ 36 ≈ 42 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.44 วินาที
3. คลื่น P: มองไม่เห็น
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.06 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

คำตอบ

จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 5 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 50 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: ไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน คลื่น QRS มาเป็นกลุ่มคั่นด้วยช่วงหยุด (group beating)
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.88 วินาที 68 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 3 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: ยาวขึ้น 0.20 → 0.34 วินาที แล้วมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · A parent of a 6-week-old with a temperature of 38.3 °C

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A fever in an infant under about 3 months old needs urgent assessment, because serious bacterial infection is more likely and signs can be subtle. The other calls are routine.

คำตอบ

B · A parent of a 6-week-old with a temperature of 38.3 °C
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Decontamination before the victim enters the treatment area

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A stable, contaminated victim is decontaminated before entering the department, to protect staff, other patients and the victim. Life-saving care may come first only if the victim is unstable.

คำตอบ

B · Decontamination before the victim enters the treatment area

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing