การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยลิ้นไมทรัลตีบจึงมีความเสี่ยงสูงต่อหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation)?

  1. Aหลอดเลือดหัวใจถูกลิ้นหัวใจอุดตัน
  2. Bห้องหัวใจล่างขวาฝ่อลงและหยุดบีบตัวอย่างเหมาะสมเมื่อเวลาผ่านไป
  3. Cลิ้นที่แคบกดทับ sinus node และทำให้เต้นช้าลงโดยตรง
  4. Dห้องหัวใจบนซ้ายขยายใหญ่ขึ้นเพราะต้องดันเลือดผ่านลิ้นที่แคบ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยที่ใช้ไบโซโพรลอลและดิลไทอาเซมเวียนศีรษะ อัตราการเต้นของหัวใจ 38/นาที BP 82/50 mmHg การตอบสนองแรกที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?

  1. Aพาผู้ป่วยเดินรอบหอผู้ป่วยเพื่อเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
  2. Bให้ยาทั้งสองตัวในโดสถัดไปเร็วขึ้นเพื่อให้อัตราการเต้นของหัวใจคงที่
  3. Cเรียกความช่วยเหลือด่วน ประเมิน ABCDE และติดเครื่องเฝ้าติดตามหัวใจ
  4. Dบันทึกผลสังเกตแล้วตรวจซ้ำในสี่ชั่วโมง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ก่อนให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในโรคหลอดเลือดสมอง ใช้เกณฑ์ความดันโลหิตใดโดยทั่วไป?

  1. Aต่ำกว่าประมาณ 185/110 mmHg
  2. Bสูงกว่าประมาณ 200/120 mmHg
  3. Cไม่มีเกณฑ์ความดันโลหิต
  4. Dต่ำกว่าประมาณ 90/60 mmHg
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยมีโซเดียมสูง 160 mmol/L มาหลายวัน เหตุใดจึงต้องแก้ไขอย่างช้า ๆ?

  1. Aโซเดียมจะสูงขึ้นอีกหากแก้ไขเร็ว
  2. Bการแก้ไขเร็วทำให้น้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
  3. Cการแก้ไขเร็วอาจทำให้สมองบวม
  4. Dการแก้ไขเร็วทำให้เกิดนิ่วในไต
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

กลุ่มอาการและอาการแสดงใดบ่งชี้การอุดตันของท่อน้ำดี?

  1. Aปัสสาวะสีซีด อุจจาระสีเข้ม และมือสั่นแบบกระพือ
  2. Bตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระซีด และคัน
  3. Cปัสสาวะสีแดง อุจจาระสีดำ และน้ำตาลในเลือดสูง
  4. Dสีผิวปกติ ร่วมกับท้องเสียและไข้
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดีมีอุณหภูมิ 39 °C หนาวสั่น ตัวเหลือง และปวดท้องส่วนบนด้านขวา พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aกรดไหลย้อนที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
  2. Bอาการปวดบีบจากทางเดินน้ำดีธรรมดา
  3. Cไวรัสตับอักเสบเอเฉียบพลัน
  4. Dท่อน้ำดีอักเสบขึ้นไป (ascending cholangitis)
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A patient with leukaemia has a very low platelet count. Which nursing precaution is appropriate?

  1. AEncourage contact sports to keep fit
  2. BTake temperatures rectally
  3. CUse a soft toothbrush and an electric razor
  4. DGive medicines by intramuscular injection
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ข้อค้นพบใดบ่งชี้ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism) ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดได้ชัดเจนที่สุด?

  1. Aไอค่อยเป็นค่อยไปมีเสมหะสีเหลืองและไข้ต่ำตลอดหนึ่งสัปดาห์
  2. Bเสียงหวีดที่ดีขึ้นด้วยซัลบูทามอล
  3. Cหายใจลำบากฉับพลันและเจ็บหน้าอกเวลาหายใจ พร้อมหัวใจเต้นเร็ว
  4. Dหัวใจเต้นช้าพร้อมความดันสูง
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

โพแทสเซียมของผู้ป่วยสูงผิดคาดที่ 5.8 mEq/L ตัวอย่างถูกเก็บหลังรัดสายรัดห้ามเลือดนานหลายนาทีขณะที่ผู้ป่วยกำมือและคลายมือซ้ำ ๆ การแปลผลที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aผลอาจสูงเกินจริงและควรตรวจซ้ำด้วยเทคนิคที่ดีกว่า
  2. Bการกำมือซ้ำ ๆ ลดโพแทสเซียม ดังนั้นระดับจริงจึงสูงกว่านี้อีก
  3. Cผลยืนยันภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงจริง และไม่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติม
  4. Dเวลาที่รัดสายรัดห้ามเลือดมีผลต่อกลูโคสเท่านั้น ไม่มีผลต่อโพแทสเซียม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการมี TSH 7.5 mIU/L สองครั้ง โดยมี free T4 ปกติ ศัพท์ใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดไม่มีอาการ (subclinical hypothyroidism)
  2. Bภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดทุติยภูมิ
  3. Cภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำปฐมภูมิชนิดชัดเจน (overt)
  4. Dภาวะไทรอยด์ทำงานเกินชนิดไม่มีอาการ (subclinical hyperthyroidism)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 66 mmHg (8.8 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเฉียบพลัน HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 1 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 66 mmHg (8.8 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 142, Cl⁻ 111, HCO₃⁻ 16 mmol/L และอัลบูมิน 24 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 142 mmol/LCl⁻ 111 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/Lอัลบูมิน 24 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัด ช่วง QT ในแถบกระดาษลีด II นี้เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QT = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)

ระบุจังหวะในแถบกระดาษลีด II นี้ คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)
  2. 2ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT)
  3. 3หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)
  4. 4จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

คำสั่งถึงผู้ช่วยพยาบาลข้อใดชัดเจนที่สุด?

  1. A"วัดความดันโลหิตของคุณลีตอน 10:00 และบอกฉันทันทีถ้าซิสโตลิกต่ำกว่า 100"
  2. B"วัดสัญญาณชีพคุณลีสักเมื่อไรก็ได้ก่อนเที่ยงแล้วเขียนลงเวชระเบียนให้ฉัน"
  3. C"ถ้ามีอะไรดูผิดปกติกับคุณลีตอนที่คุณอยู่ในห้องก็บอกฉันด้วย"
  4. D"ช่วยดูคุณลีเช้านี้ แล้วบอกฉันว่าเขาเป็นอย่างไรบ้าง"
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

An infant with pyloric stenosis has repeated projectile vomiting. Which acid-base imbalance is most likely?

  1. AMetabolic acidosis
  2. BRespiratory acidosis
  3. CMetabolic alkalosis
  4. DRespiratory alkalosis

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ห้องหัวใจบนซ้ายขยายใหญ่ขึ้นเพราะต้องดันเลือดผ่านลิ้นที่แคบ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลิ้นไมทรัลที่ตีบแคบเพิ่มความดันในห้องหัวใจบนซ้าย ทำให้ห้องนั้นขยาย ห้องหัวใจบนที่ถูกยืดมีแนวโน้มเกิด atrial fibrillation และเลือดที่คั่งอยู่ที่นั่นมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลิ่มเลือดและโรคหลอดเลือดสมอง ดังนั้นการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดจึงจำเป็นในลิ้นไมทรัลตีบที่มี AF

คำตอบ

D · ห้องหัวใจบนซ้ายขยายใหญ่ขึ้นเพราะต้องดันเลือดผ่านลิ้นที่แคบ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · เรียกความช่วยเหลือด่วน ประเมิน ABCDE และติดเครื่องเฝ้าติดตามหัวใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาต้านเบต้าและยาต้านแคลเซียมแชนเนลที่ชะลออัตราการเต้นมีฤทธิ์เสริมกันต่อ sinus node และ AV node หัวใจเต้นช้าที่มีอาการร่วมกับความดันโลหิตต่ำเป็นภาวะฉุกเฉิน ได้แก่ เรียกความช่วยเหลือ เฝ้าติดตาม งดยา และคาดว่าจะได้รับอะโทรพีนและอาจต้องกระตุ้นหัวใจตามอัลกอริทึมหัวใจเต้นช้า

คำตอบ

C · เรียกความช่วยเหลือด่วน ประเมิน ABCDE และติดเครื่องเฝ้าติดตามหัวใจ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ต่ำกว่าประมาณ 185/110 mmHg

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แนวทางหลายฉบับกำหนดให้ความดันโลหิตต่ำกว่า 185/110 mmHg ก่อนให้ยาละลายลิ่มเลือด และต่ำกว่า 180/105 mmHg เป็นเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากนั้น เพราะความดันที่สูงมากเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกแทรกในเนื้อสมองที่ขาดเลือด (haemorrhagic transformation) ค่าที่สูงกว่านั้นต้องลดลงอย่างระมัดระวังก่อน

คำตอบ

A · ต่ำกว่าประมาณ 185/110 mmHg
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · การแก้ไขเร็วอาจทำให้สมองบวม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในภาวะโซเดียมสูงเรื้อรัง เซลล์สมองปรับตัวโดยเก็บสารละลายเพิ่ม หากโซเดียมลดลงเร็วเกินไป น้ำจะไหลเข้าเซลล์อย่างรวดเร็วและทำให้เกิดสมองบวม (cerebral oedema) และชัก ควรแก้ไขทีละน้อยพร้อมตรวจโซเดียมเป็นระยะ

คำตอบ

C · การแก้ไขเร็วอาจทำให้สมองบวม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระซีด และคัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมื่อน้ำดีไปถึงลำไส้ไม่ได้ บิลิรูบินชนิดคอนจูเกตเข้าสู่เลือดและปัสสาวะ (ปัสสาวะสีเข้ม) อุจจาระสูญเสียสี และเกลือน้ำดีในผิวหนังทำให้คัน สาเหตุได้แก่ นิ่วในถุงน้ำดีและมะเร็งตับอ่อน

คำตอบ

B · ตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระซีด และคัน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ท่อน้ำดีอักเสบขึ้นไป (ascending cholangitis)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไข้ ตัวเหลือง และปวดท้องส่วนบนด้านขวา บ่งชี้การติดเชื้อของท่อน้ำดีที่อุดตัน อาจทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรวดเร็ว และต้องเพาะเชื้อจากเลือด ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ สารน้ำ และการระบายน้ำดีโดยเร่งด่วน โดยทั่วไปด้วย ERCP

คำตอบ

D · ท่อน้ำดีอักเสบขึ้นไป (ascending cholangitis)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Use a soft toothbrush and an electric razor

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Thrombocytopenia increases bleeding risk. Gentle oral care, electric razors and avoiding IM injections and rectal procedures help prevent bleeding.

คำตอบ

C · Use a soft toothbrush and an electric razor
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · หายใจลำบากฉับพลันและเจ็บหน้าอกเวลาหายใจ พร้อมหัวใจเต้นเร็ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PE มักแสดงอาการเป็นหายใจลำบากฉับพลัน เจ็บหน้าอกเวลาหายใจ หัวใจเต้นเร็ว ออกซิเจนในเลือดต่ำ และบางครั้งไอเป็นเลือดหรือล้มลง

คำตอบ

C · หายใจลำบากฉับพลันและเจ็บหน้าอกเวลาหายใจ พร้อมหัวใจเต้นเร็ว
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ผลอาจสูงเกินจริงและควรตรวจซ้ำด้วยเทคนิคที่ดีกว่า

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การกำมือซ้ำ ๆ และการรัดสายรัดห้ามเลือดนานทำให้โพแทสเซียมถูกปล่อยจากกล้ามเนื้อและอาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ซึ่งทั้งสองอย่างทำให้โพแทสเซียมสูงเกินจริง ต้องประเมินผู้ป่วยและตรวจซ้ำด้วยเทคนิคที่ถูกต้อง ต้องไม่พลาดภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงจริงตรวจสอบกับ: Potassium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024); Potassium test · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

A · ผลอาจสูงเกินจริงและควรตรวจซ้ำด้วยเทคนิคที่ดีกว่า
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดไม่มีอาการ (subclinical hypothyroidism)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

TSH สูงร่วมกับ free T4 ปกติคือภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดไม่มีอาการ ต่อมใต้สมองต้องทำงานหนักขึ้นเพื่อรักษา T4 ให้ปกติ ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดชัดเจนมี free T4 ต่ำ และภาวะไทรอยด์ทำงานเกินชนิดไม่มีอาการมี TSH ต่ำตรวจสอบกับ: TSH (Thyroid-stimulating hormone) Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

A · ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำชนิดไม่มีอาการ (subclinical hypothyroidism)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 26.6 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|66 − 40| = 26 mmHg → 2.6 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 1·2.6 = 26.6 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 26.6 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 19 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 142 − (111 + 16) = 15

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

15 + 0.25·(40 − 24) = 19 mmol/L

คำตอบ

AGc = 19 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QT = 0.38 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

9.5 ช่องเล็กจากจุดเริ่มของ QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T

แปลง

QT = 9.5 × 0.04 s = 0.38 s

คำตอบ

QT = 0.38 s

กฎคร่าว ๆ: ที่อัตราปกติ ช่วง QT ควรน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของช่วง R–R (ในที่นี้ R–R = 1.04 วินาที)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

จังหวะห้องล่างเพิ่มเติม: torsades de pointes คือ polymorphic ventricular tachycardia มักเต้น 150–250/min โดยคอมเพล็กซ์กว้างเปลี่ยนความสูงและบิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง ตำราเชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว และแนวทางการช่วยชีวิตระบุแมกนีเซียมซัลเฟตเป็นยาสำหรับภาวะนี้ จังหวะ idioventricular คือจังหวะหนีจากห้องล่าง: สม่ำเสมอ QRS กว้าง (0.12 s ขึ้นไป) ไม่มีคลื่น P ที่ 20–40/min (accelerated idioventricular rhythm เต้น 40–100/min) Monomorphic VT มีคอมเพล็กซ์กว้างเหมือนกันทุกตัวที่มากกว่า 100/min VF คือความโกลาหลโดยไม่มีคอมเพล็กซ์ซ้ำ ๆ

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: เร็วมาก คอมเพล็กซ์ห่างกันประมาณ 6 ช่องเล็ก (ประมาณ 250 ครั้งต่อนาที)
2. จังหวะ: เร็วและค่อนข้างสม่ำเสมอ แต่ความสูงและทิศทางของคอมเพล็กซ์เปลี่ยนเป็นรูปกระสวยซ้ำ ๆ
3. คลื่น P: ระบุไม่ได้
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: กว้างและมีรูปร่างหลากหลาย (polymorphic) คอมเพล็กซ์บิดรอบเส้นฐาน ชี้ขึ้นสองสามจังหวะแล้วชี้ลง

การแปลผล

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

คำตอบ

ทอร์ซาด เดอ ปวงต์ (torsades de pointes)

Torsades de pointes คือ polymorphic VT ที่เชื่อมโยงกับช่วง QT ที่ยาว นี่เป็นเพียงการฝึกจำแนกเท่านั้น

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · "วัดความดันโลหิตของคุณลีตอน 10:00 และบอกฉันทันทีถ้าซิสโตลิกต่ำกว่า 100"

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

คำสั่งที่ดีที่สุดบอกชัดเจนว่าต้องทำอะไร เมื่อไร และค่าใดที่ต้องรายงานทันที คำสั่งอื่นปล่อยให้ผู้ช่วยเดาว่าอะไรสำคัญ

คำตอบ

A · "วัดความดันโลหิตของคุณลีตอน 10:00 และบอกฉันทันทีถ้าซิสโตลิกต่ำกว่า 100"
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Metabolic alkalosis

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Repeated vomiting of stomach contents loses hydrochloric acid, causing metabolic alkalosis, often with low chloride and potassium. Fluids and electrolytes are corrected before surgery.

คำตอบ

C · Metabolic alkalosis

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing