การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยได้รับทั้ง digoxin และ furosemide เหตุใดพยาบาลจึงเฝ้าระวังระดับโพแทสเซียมอย่างใกล้ชิด?

  1. Aโพแทสเซียมไม่เกี่ยวข้องกับยาทั้งสองชนิด
  2. Bโพแทสเซียมต่ำเพิ่มความเสี่ยงของพิษจาก digoxin
  3. Cโพแทสเซียมสูงเป็นฤทธิ์หลักของ furosemide
  4. Dโพแทสเซียมต่ำทำให้ digoxin หยุดออกฤทธิ์โดยสิ้นเชิง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ระหว่างหืดกำเริบรุนแรง PaCO₂ ของผู้ป่วยเพิ่มจากต่ำเป็นปกติขณะที่ดูอ่อนล้า หมายความว่าอย่างไร?

  1. Aผู้ป่วยหายใจเร็วเกินเพราะวิตกกังวล
  2. Bตัวอย่างน่าจะเป็นเลือดดำและไม่ต้องสนใจ
  3. Cผู้ป่วยกำลังเหนื่อยล้าและอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวตามมา
  4. Dอาการกำเริบกำลังดีขึ้นและลดการรักษาได้
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ลักษณะใดเข้าได้กับกลุ่มอาการไขสันหลังส่วนหน้า (anterior cord syndrome)?

  1. Aแขนอ่อนแรงมากกว่าขามากหลังบาดเจ็บที่คอ
  2. Bสูญเสียการเคลื่อนไหวและความรู้สึกเจ็บ แต่ยังรับรู้ตำแหน่งได้
  3. Cเคลื่อนไหวปกติแต่สูญเสียการรับรู้ตำแหน่งโดยสิ้นเชิง
  4. Dอ่อนแรงด้านหนึ่งและสูญเสียความรู้สึกเจ็บอีกด้านหนึ่ง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยมีค่ากลูโคสแปรปรวน พยาบาลพบก้อนนุ่มคล้ายยางตรงที่ผู้ป่วยฉีดเป็นประจำ การสอนที่สำคัญที่สุดคืออะไร?

  1. Aเพิ่มขนาดอินซูลินเป็นสองเท่า เพราะก้อนขวางอินซูลิน
  2. Bนวดก้อนแรง ๆ หลังฉีดทุกครั้ง
  3. Cฉีดเข้าก้อนต่อไป เพราะเจ็บน้อยกว่า
  4. Dใช้ตำแหน่งที่ปกติและตรวจกลูโคสบ่อย เพราะอาจต้องใช้อินซูลินน้อยลง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยแผลไหม้กว้างจึงเสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายต่ำ?

  1. Aเมแทบอลิซึมหยุดหลังการบาดเจ็บ
  2. Bแผลไหม้ทำให้ฮอร์โมนไทรอยด์ในเลือดต่ำเสมอ
  3. Cสารน้ำที่ให้เย็นเสมอ
  4. Dการสูญเสียผิวหนังลดความสามารถในการเก็บความร้อน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ไม่นานหลังการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง ผู้ป่วยบอกว่าแขนอ่อนแรงและหายใจลำบาก และความดันโลหิตกำลังลดลง น่าจะเป็นอะไรมากที่สุด?

  1. Aผลปกติของการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง
  2. Bอาการตื่นตระหนกจากความวิตกกังวล
  3. Cการปิดกั้นไขสันหลังระดับสูง (high spinal block)
  4. Dปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อหุ้มไขสันหลัง
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

What should a nurse do during a generalised tonic-clonic seizure?

  1. AProtect the head, time the seizure and do not put anything in the mouth
  2. BHold the limbs firmly to stop the jerking and prevent injury
  3. CPut a tongue depressor between the teeth so that the tongue is not bitten
  4. DGive the patient a drink of water
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

After a head injury, a patient has clear fluid leaking from the nose. What does this most likely suggest?

  1. AAllergic rhinitis triggered by the hospital environment
  2. BA base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak
  3. CA normal and harmless response to head trauma
  4. DAcute sinusitis
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยโรครูมาตอยด์ใช้เมโธเทรกเซตขนาดต่ำสัปดาห์ละครั้ง ต้องติดตามการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดเป็นประจำ?

  1. Aลิเทียม โซเดียมในซีรั่ม และความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ
  2. Bโทรโปนิน creatine kinase และไมโอโกลบิน
  3. Cอะไมเลส ไลเปสในซีรั่ม และคีโตนในเลือด
  4. Dการตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ การตรวจตับ และการทำงานของไต
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์มีโซเดียม 129 mEq/L โพแทสเซียม 3.2 mEq/L และรู้สึกอ่อนแรง คำอธิบายใดเข้ากันได้ดีที่สุด?

  1. Aยาขับปัสสาวะทำให้สูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียม
  2. Bผู้ป่วยมีน้ำเกินจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำเท่านั้น
  3. Cผู้ป่วยมีภาวะอัลโดสเตอโรนสูงปฐมภูมิร่วมกับโซเดียมสูง
  4. Dผลเหล่านี้เป็นลักษณะทั่วไปของไตวาย
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 16 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 141, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 13 mmol/L และอัลบูมิน 30 g/L จงหาแอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน AGc = AG + 0.25·(40 − อัลบูมิน)

Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 110 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/Lอัลบูมิน 30 g/L
AGc = mmol/L
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 4:1

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 2:1
  2. 2จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  3. 3หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  4. 4หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 4:1
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVอัตราจังหวะคลื่น Pช่วง PRระยะเวลา QRS

แปลผลแถบกระดาษลีด II นี้ตามห้าขั้นตอนตามลำดับ: อัตรา จังหวะ คลื่น P ช่วง PR ระยะเวลา QRS คุณพบสิ่งผิดปกติครั้งแรกที่ขั้นตอนใด คลิกเลือก

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1อัตรา
  2. 2จังหวะ
  3. 3คลื่น P
  4. 4ช่วง PR
  5. 5ระยะเวลา QRS
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

พยาบาลควรไปดูผู้ป่วยรายใดก่อน?

  1. Aผู้ป่วยโรคข้อรูมาตอยด์เรื้อรังที่มีอาการข้อฝืดตอนเช้าตามปกติ
  2. Bผู้ป่วยที่พูดไม่ชัดเกิดใหม่และหน้าตกซึ่งเริ่มเมื่อ 30 นาทีก่อน
  3. Cผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ถามเรื่องอาหาร
  4. Dผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ถึงกำหนดล้างไตพรุ่งนี้
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient receiving comfort-focused end-of-life care is distressed by breathlessness. Which approach is most appropriate?

  1. ALeave the patient alone so they can rest
  2. BGive prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness
  3. CWithhold all opioids because they may slow breathing
  4. DStart a series of aggressive tests to find the exact cause of the breathlessness

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · โพแทสเซียมต่ำเพิ่มความเสี่ยงของพิษจาก digoxin

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Digoxin จับกับปั๊ม Na⁺/K⁺-ATPase ที่ตำแหน่งซึ่งโดยปกติโพแทสเซียมใช้จับ เมื่อโพแทสเซียมต่ำ digoxin จะจับได้มากขึ้น จึงเกิดพิษและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ง่ายขึ้น ยาขับปัสสาวะชนิด loop มักทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalaemia) การใช้ร่วมกันจึงต้องเฝ้าระวัง

คำตอบ

B · โพแทสเซียมต่ำเพิ่มความเสี่ยงของพิษจาก digoxin
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ผู้ป่วยกำลังเหนื่อยล้าและอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวตามมา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในระยะแรกของอาการกำเริบ การหายใจเร็วเกินทำให้ PaCO₂ ต่ำ PaCO₂ ที่ปกติหรือสูงขึ้นในผู้ป่วยที่หายใจลำบากและอ่อนล้าหมายความว่าการระบายอากาศกำลังล้มเหลวและเป็นลักษณะที่คุกคามชีวิต ต้องให้แพทย์อาวุโสและทีมดูแลวิกฤตตรวจโดยด่วน

คำตอบ

C · ผู้ป่วยกำลังเหนื่อยล้าและอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวตามมา
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · สูญเสียการเคลื่อนไหวและความรู้สึกเจ็บ แต่ยังรับรู้ตำแหน่งได้

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

กลุ่มอาการไขสันหลังส่วนหน้ามักตามหลังความเสียหายของหลอดเลือดแดงไขสันหลังด้านหน้า (anterior spinal artery) เส้นทางการเคลื่อนไหว ความเจ็บปวด และอุณหภูมิหายไปใต้ตำแหน่งที่บาดเจ็บ แต่ dorsal columns (การสัมผัสละเอียด การสั่นสะเทือน และการรับรู้ตำแหน่ง) ที่อยู่ด้านหลังยังคงอยู่

คำตอบ

B · สูญเสียการเคลื่อนไหวและความรู้สึกเจ็บ แต่ยังรับรู้ตำแหน่งได้
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: D · ใช้ตำแหน่งที่ปกติและตรวจกลูโคสบ่อย เพราะอาจต้องใช้อินซูลินน้อยลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Lipohypertrophy ทำให้การดูดซึมไม่ดีและคาดเดาไม่ได้ เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนไปฉีดในเนื้อเยื่อปกติ อินซูลินจะดูดซึมได้มากขึ้น จึงอาจเกิดน้ำตาลต่ำ ควรติดตามกลูโคสอย่างใกล้ชิดและอาจต้องลดขนาดยา

คำตอบ

D · ใช้ตำแหน่งที่ปกติและตรวจกลูโคสบ่อย เพราะอาจต้องใช้อินซูลินน้อยลง
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · การสูญเสียผิวหนังลดความสามารถในการเก็บความร้อน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผิวหนังที่ไหม้สูญเสียความร้อนและน้ำผ่านการระเหย การทำให้เย็นจำกัดเฉพาะที่แผล ส่วนอื่นของร่างกายผู้ป่วยต้องรักษาให้อบอุ่น และอุ่นสารน้ำและสภาพแวดล้อม

คำตอบ

D · การสูญเสียผิวหนังลดความสามารถในการเก็บความร้อน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · การปิดกั้นไขสันหลังระดับสูง (high spinal block)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หากยาชาเฉพาะที่แพร่ขึ้นด้านบน อาจกระทบแขน กล้ามเนื้อหายใจ และเส้นประสาทหัวใจ ทำให้ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้า เป็นภาวะฉุกเฉิน เรียกความช่วยเหลือ และพยุงการหายใจและการไหลเวียนโลหิต

คำตอบ

C · การปิดกั้นไขสันหลังระดับสูง (high spinal block)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Protect the head, time the seizure and do not put anything in the mouth

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Remove nearby hazards, cushion the head, note the time and do not restrain or put objects in the mouth. Once jerking stops, place the patient in the recovery position and check the airway.

คำตอบ

A · Protect the head, time the seizure and do not put anything in the mouth
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · A base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Clear fluid from the nose or ear after head injury suggests a CSF leak from a skull base fracture, with a risk of meningitis. Nasal tubes and nose-blowing should be avoided and the patient reviewed urgently.

คำตอบ

B · A base-of-skull fracture with a cerebrospinal fluid leak
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ การตรวจตับ และการทำงานของไต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เมโธเทรกเซตอาจทำให้ไขกระดูกถูกกด เกิดพิษต่อตับ และเนื่องจากถูกกำจัดทางไต จึงเกิดพิษได้เมื่อการทำงานของไตลดลง ตรวจ CBC การตรวจตับ และครีเอตินินเป็นประจำ และมักให้กรดโฟลิกเพื่อลดผลไม่พึงประสงค์

คำตอบ

D · การตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ การตรวจตับ และการทำงานของไต
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ยาขับปัสสาวะทำให้สูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอาไซด์มักทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและโพแทสเซียมในเลือดต่ำ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ พยาบาลรายงานผล และผู้สั่งยาทบทวนยาและการทดแทนเกลือแร่

คำตอบ

A · ยาขับปัสสาวะทำให้สูญเสียโซเดียมและโพแทสเซียม
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 32 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·16 + 8 = 32 mmHg
พิสัย: 30–34 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 32 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: AGc = 20.5 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 141 − (110 + 13) = 18

ค่าแก้ไขสำหรับอัลบูมิน

18 + 0.25·(40 − 30) = 20.5 mmol/L

คำตอบ

AGc = 20.5 mmol/L

สูงกว่าประมาณ 12 หลังแก้ไข: แอนไอออนแก๊ปสูง

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 4:1

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 24 ช่องเล็ก 1500 ÷ 24 ≈ 63 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.96 วินาที
3. คลื่น P: ไม่มี มีคลื่น flutter รูปฟันเลื่อยสม่ำเสมอทุก 0.24 วินาที (250 ครั้งต่อนาที) 4 ต่อ QRS หนึ่งคลื่น
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 4:1

คำตอบ

หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter) นำสัญญาณ 4:1
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตรา

ห้าขั้นตอนสำหรับทุกแถบกระดาษ: 1. อัตรา (วิธี 300 หรือ 1500 หรือวิธี 6 วินาทีหากไม่สม่ำเสมอ); 2. จังหวะ: ช่วง R–R เท่ากันหรือไม่; 3. คลื่น P: มีอยู่ ตั้งขึ้นในลีด II มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด; 4. ช่วง PR: 0.12–0.20 วินาทีและคงที่; 5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาที ต้องผ่านห้าขั้นตอนนี้ก่อนจึงระบุชื่อจังหวะ จังหวะไซนัสปกติผ่านครบทั้งห้า: 60–100/นาที สม่ำเสมอ มีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น PR 0.12–0.20 วินาที QRS ต่ำกว่า 0.12 วินาที

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 14 ช่องเล็ก 1500 ÷ 14 ≈ 107 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.56 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.14 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

ขั้นตอนแรกที่ผิดปกติ

อัตรา → หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)

คำตอบ

อัตรา
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · ผู้ป่วยที่พูดไม่ชัดเกิดใหม่และหน้าตกซึ่งเริ่มเมื่อ 30 นาทีก่อน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

พูดไม่ชัดและหน้าตกอย่างฉับพลันชี้ถึงโรคหลอดเลือดสมอง และการรักษาขึ้นกับเวลา ผู้ป่วยรายอื่นมีปัญหาเรื้อรังที่คงที่ซึ่งรอได้

คำตอบ

B · ผู้ป่วยที่พูดไม่ชัดเกิดใหม่และหน้าตกซึ่งเริ่มเมื่อ 30 นาทีก่อน
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Give prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In palliative care, opioids are used to relieve breathlessness, along with positioning, a fan and calm reassurance. The aim is comfort, not more investigations.

คำตอบ

B · Give prescribed opioids and use positioning and a fan to relieve breathlessness

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing