การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ท่าใดของขามักดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องเรื้อรัง (chronic venous insufficiency) และข้อเท้าบวม?

  1. Aยืนนิ่ง ๆ เป็นเวลานาน
  2. Bไขว่ขาที่เข่าขณะนั่ง
  3. Cห้อยลงข้างเตียง
  4. Dยกสูงกว่าระดับหัวใจเมื่อพัก
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

หลังเพิ่ม positive end-expiratory pressure (PEEP) ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ความดันโลหิตลดลง สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. APEEP ทำให้เสียเลือดทันทีจากเส้นเลือดฝอยของถุงลม
  2. Bแรงดันในทรวงอกที่สูงขึ้นลดการไหลเวียนเลือดดำกลับสู่หัวใจ
  3. CPEEP ลดระดับออกซิเจนในเลือด
  4. DPEEP ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจและการหดตัวอ่อนแรงลงโดยตรง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยกำลังจะเริ่มใช้ลาโมไตรจีน (lamotrigine) ประเด็นการสอนใดสำคัญที่สุด?

  1. Aเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่าหากเกิดอาการชัก
  2. Bรายงานผื่นผิวหนังใด ๆ ทันที โดยเฉพาะในสัปดาห์แรก ๆ
  3. Cรับประทานพร้อมน้ำเกรปฟรุตหนึ่งแก้วเพื่อให้ดูดซึมดีขึ้น
  4. Dคาดว่าน้ำตาและปัสสาวะจะมีสีส้ม
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่ไม่ได้รับการรักษามีอาการเจ็บหน้าอกที่แย่ลงเมื่อนอนราบและดีขึ้นเมื่อนั่งโน้มตัวไปข้างหน้า ได้ยินเสียงเสียดสี (rub) บริเวณหัวใจ น่าจะเป็นอะไรมากที่สุด?

  1. Aกระดูกซี่โครงหักจากการไอ
  2. Bเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากยูรีเมีย (uraemic pericarditis) ซึ่งมักต้องฟอกไตโดยด่วน
  3. Cอาการอาหารไม่ย่อยจากยาจับฟอสเฟต
  4. Dอาการเจ็บหน้าอกแบบ stable angina ซึ่งต้องใช้เพียงสเปรย์ไนเตรตและการพัก
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ข้อควรระวังด้านความปลอดภัยที่สำคัญที่สุดเกี่ยวกับมิโซโพรสทอล (misoprostol) คืออะไร?

  1. Aทำให้ท้องผูกรุนแรงในผู้ป่วยส่วนใหญ่
  2. Bต้องให้โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อลึกเท่านั้น
  3. Cทำให้น้ำตาลในเลือดสูงมากในผู้ป่วยเบาหวาน
  4. Dอาจทำให้แท้งและห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วย ulcerative colitis กำเริบรุนแรงมีท้องอืดขยาย ไข้ และหัวใจเต้นเร็ว และความถี่ของการถ่ายอุจจาระลดลง พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aอาการกำเริบกำลังดีขึ้น
  2. Bริดสีดวงทวารจากอาการท้องเสีย
  3. Ctoxic megacolon
  4. Dท้องผูกธรรมดาจากการรับประทานน้อย
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

A nurse suspects that an older patient is being financially abused by a relative. What should the nurse do?

  1. ARaise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
  2. BWait until the patient has been discharged
  3. CConfront the relative directly at the bedside about it
  4. DKeep it secret because it is a family matter
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

An older patient has fallen several times since starting a new medicine. Which drug group is most likely to contribute?

  1. AVitamin D supplements
  2. BLubricating eye drops
  3. CBenzodiazepine sleeping tablets
  4. DEmollient creams applied to the legs
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยมีโพแทสเซียม 7.0 mEq/L พยาบาลคาดว่าจะพบการเปลี่ยนแปลงของ ECG แบบใด?

  1. Aคลื่น U เด่นชัด
  2. BDelta wave ก่อน QRS
  3. Cคลื่น T สูงและแหลม
  4. Dคลื่น T แบน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยล้างไตด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis) ได้รับอีพอยติน แต่ฮีโมโกลบินไม่เพิ่มขึ้นใน 2 เดือน ควรตรวจผลใดก่อน?

  1. Aโทรโปนินและ creatine kinase
  2. Bเฟอร์ริตินและค่าความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์ริน (transferrin saturation)
  3. Cระดับอะไมเลสและไลเปส
  4. DTSH และระดับ free T3
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.18PaCO₂mmHg354567HCO₃⁻mmol/L222624ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.18, PaCO₂ 67 mmHg (8.9 kPa) และ HCO₃⁻ 24 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.18PaCO₂ 67 mmHg (8.9 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.30PaCO₂mmHg354582HCO₃⁻mmol/L222639เฉียบพลันเรื้อรังเฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ: pH 7.30, PaCO₂ 82 mmHg (10.9 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L ใช้กฎ ‘HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 1 mmol/L ต่อ 10 mmHg (เฉียบพลัน) หรือ 3.5 mmol/L ต่อ 10 mmHg (เรื้อรัง)’ เพื่อจัดประเภท ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.30PaCO₂ 82 mmHg (10.9 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
  1. 1เฉียบพลัน
  2. 2เรื้อรัง
  3. 3เฉียบพลันซ้อนบนเรื้อรัง
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัด ช่วง QT ในแถบกระดาษลีด II นี้เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QT = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)AV block ระดับสองชนิด II

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  2. 2AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  3. 3หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)
  4. 4AV block ระดับสองชนิด II
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient has heart failure. Which instruction about daily weights is best to give the nursing assistant?

  1. A“Weigh him after lunch, fully dressed, with his shoes on.”
  2. B“Only weigh him if his ankles look more swollen than they did yesterday afternoon.”
  3. C“Weigh him at any time today, on whichever scale is free.”
  4. D“Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient suddenly has severe pain in one leg. The leg is pale and cold with no pedal pulse. What does this suggest?

  1. AA deep vein thrombosis that can be treated next week
  2. BA muscle cramp that will pass with stretching
  3. CChronic venous insufficiency that needs elevation
  4. DAcute arterial occlusion, which is an emergency

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ยกสูงกว่าระดับหัวใจเมื่อพัก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การยกขาสูงกว่าระดับหัวใจลดความดันในหลอดเลือดดำและอาการบวมน้ำ การรักษาด้วยการรัดแน่น (compression therapy) การเดิน และการหลีกเลี่ยงการยืนนาน ๆ ก็ช่วยเช่นกัน ในทางตรงกันข้าม ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดแดงมักพบว่าการห้อยขาลงช่วยบรรเทาอาการปวด

คำตอบ

D · ยกสูงกว่าระดับหัวใจเมื่อพัก
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · แรงดันในทรวงอกที่สูงขึ้นลดการไหลเวียนเลือดดำกลับสู่หัวใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PEEP ช่วยให้ถุงลมเปิดค้างและเพิ่มออกซิเจน แต่แรงดันในช่องทรวงอกที่สูงขึ้นขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำ ทำให้ preload และปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกต่อนาทีลดลง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปริมาตรเลือดต่ำ ทีมอาจให้สารน้ำหรือปรับ PEEP นอกจากนี้แรงดันสูงยังเสี่ยงต่อการบาดเจ็บจากแรงดัน (barotrauma)

คำตอบ

B · แรงดันในทรวงอกที่สูงขึ้นลดการไหลเวียนเลือดดำกลับสู่หัวใจ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · รายงานผื่นผิวหนังใด ๆ ทันที โดยเฉพาะในสัปดาห์แรก ๆ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลาโมไตรจีนอาจทำให้เกิดปฏิกิริยาทางผิวหนังที่รุนแรง เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์–จอห์นสัน (Stevens–Johnson syndrome) ซึ่งพบบ่อยที่สุดในช่วงสัปดาห์แรก ๆ หรือเมื่อเพิ่มขนาดยาเร็ว ผื่นใหม่ทุกชนิดต้องได้รับการประเมินโดยเร็ว

คำตอบ

B · รายงานผื่นผิวหนังใด ๆ ทันที โดยเฉพาะในสัปดาห์แรก ๆ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากยูรีเมีย (uraemic pericarditis) ซึ่งมักต้องฟอกไตโดยด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สารพิษจากยูรีเมียทำให้เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ โดยมีอาการเจ็บหน้าอกที่เปลี่ยนตามท่าทางและมีเสียงเสียดสี เป็นข้อบ่งชี้ให้ฟอกไตโดยด่วน และอาจนำไปสู่น้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) และภาวะหัวใจบีบรัด (tamponade)

คำตอบ

B · เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากยูรีเมีย (uraemic pericarditis) ซึ่งมักต้องฟอกไตโดยด่วน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · อาจทำให้แท้งและห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

มิโซโพรสทอลปกป้องเยื่อบุกระเพาะอาหารจากความเสียหายจาก NSAID แต่กระตุ้นการหดตัวของมดลูกและอาจทำให้แท้งได้ อาการท้องเสียเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด

คำตอบ

D · อาจทำให้แท้งและห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · toxic megacolon

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Toxic megacolon คือการขยายตัวของลำไส้ใหญ่ที่อักเสบร่วมกับภาวะเป็นพิษทั่วร่างกายและมีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้และโอปิออยด์ ทำเอกซเรย์ช่องท้อง และให้ทีมศัลยแพทย์เข้ามาเกี่ยวข้อง

คำตอบ

C · toxic megacolon
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Raise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Financial abuse is a form of adult abuse. Nurses report concerns through safeguarding procedures, document facts accurately and involve the patient as appropriate.

คำตอบ

A · Raise the concern through the local safeguarding (adult protection) procedure
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · Benzodiazepine sleeping tablets

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Sedatives, hypnotics, antipsychotics and drugs that lower blood pressure increase falls risk. A medication review is part of every falls assessment.

คำตอบ

C · Benzodiazepine sleeping tablets
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · คลื่น T สูงและแหลม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงทำให้เกิดคลื่น T สูงและแหลมก่อน จากนั้นช่วง PR ยาวขึ้น คลื่น P หายไป และ QRS กว้าง ซึ่งอาจนำไปสู่หัวใจห้องล่างสั่นพลิ้ว (ventricular fibrillation) หรือหัวใจหยุดเต้น (asystole) คลื่น U และคลื่น T แบนเป็นสัญญาณของภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำตรวจสอบกับ: High potassium level · MedlinePlus (NIH) (2025); Potassium test · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

C · คลื่น T สูงและแหลม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · เฟอร์ริตินและค่าความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์ริน (transferrin saturation)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การขาดธาตุเหล็กเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตอบสนองไม่ดีต่อยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง เพราะไขกระดูกต้องใช้ธาตุเหล็กเพื่อสร้างฮีโมโกลบิน จึงตรวจเฟอร์ริตินและค่าความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์ริน และมักให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยล้างไต การติดเชื้อและการอักเสบก็ทำให้การตอบสนองลดลงได้ตรวจสอบกับ: Anemia of Chronic Kidney Disease · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024); Erythropoietin Stimulating Agents · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2024)

คำตอบ

B · เฟอร์ริตินและค่าความอิ่มตัวของทรานสเฟอร์ริน (transferrin saturation)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ยังไม่ชดเชย

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.18: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 67 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: ปกติ (22–26)

การชดเชย

ยังไม่ชดเชย

คำตอบ

ยังไม่ชดเชย
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เรื้อรัง

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

เฉียบพลัน: 24 + 1·4.2 = 28.2 mmol/L
เรื้อรัง: 24 + 3.5·4.2 = 38.7 mmol/L

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 39 mmol/L → เรื้อรัง

คำตอบ

เรื้อรัง
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QT = 0.42 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

10.5 ช่องเล็กจากจุดเริ่มของ QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T

แปลง

QT = 10.5 × 0.04 s = 0.42 s

คำตอบ

QT = 0.42 s

กฎคร่าว ๆ: ที่อัตราปกติ ช่วง QT ควรน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของช่วง R–R (ในที่นี้ R–R = 0.84 วินาที)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 4 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 40 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: ไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน คลื่น QRS มาเป็นกลุ่มคั่นด้วยช่วงหยุด (group beating)
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.92 วินาที 65 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 3 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: ยาวขึ้น 0.16 → 0.30 วินาที แล้วมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป
5. QRS: 0.10 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · “Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Daily weights are measured at the same time, on the same scale and in similar clothing so that changes show real fluid gain. A quick rise in weight can be an early sign of worsening heart failure.

คำตอบ

D · “Weigh him each morning before breakfast, on the same scale, and tell me the result.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Acute arterial occlusion, which is an emergency

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Sudden pain, pallor, coldness and loss of pulse suggest an embolus blocking an artery. The limb can be lost within hours, so the nurse escalates immediately.

คำตอบ

D · Acute arterial occlusion, which is an emergency

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing