การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบข้อเท้าแบบใดเป็นลักษณะทั่วไปของภาวะหลอดเลือดดำบกพร่องเรื้อรัง?

  1. Aผื่นแดงขอบเขตชัดเจนพร้อมไข้
  2. Bเท้าเย็นขาวและไม่มีชีพจร
  3. Cผิวซีด มัน ไม่มีขน และชีพจรอ่อน
  4. Dรอยคล้ำสีน้ำตาล อาการบวม และผิวแห้งคัน
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกขณะพักเกิดขึ้นใหม่ คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดง ST ต่ำลง แต่โทรโปนินที่ตรวจต่อเนื่องยังปกติ การวินิจฉัยใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดไม่มี ST ยก (NSTEMI)
  2. BUnstable angina
  3. Cกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิดมี ST ยก (STEMI)
  4. DStable angina
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) ต้องการวางแผนวันที่มีกิจกรรมมาก คำแนะนำใดเหมาะกับโรคนี้?

  1. Aทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
  2. Bหลีกเลี่ยงช่วงพัก เพราะการพักทำให้อ่อนแรงแย่ลง
  3. Cออกกำลังกายจนหมดแรงเพื่อให้กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว
  4. Dทำงานที่ยากที่สุดในตอนเย็นเมื่อกล้ามเนื้ออุ่นแล้ว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยสี่รายบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อยโดยไม่หมดสติและมี GCS 15 รายใดจำเป็นต้องทำ CT ศีรษะมากที่สุด?

  1. Aผู้ป่วยอายุ 78 ปีที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว
  2. Bผู้ป่วยอายุ 30 ปีที่ศีรษะกระแทกประตูตู้
  3. Cผู้ป่วยอายุ 40 ปีที่ปวดศีรษะเล็กน้อยและกำลังดีขึ้น
  4. Dผู้ป่วยอายุ 25 ปีที่มีรอยถลอกเล็กน้อยที่หนังศีรษะหลังหกล้ม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดจึงหลีกเลี่ยงยาที่ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ เช่น โลเพอราไมด์ ในการติดเชื้อ C. difficile?

  1. Aทำให้ผลตรวจตัวอย่างอุจจาระเป็นบวกลวง
  2. Bอาจทำให้สารพิษค้างอยู่ในลำไส้และเสี่ยงต่อลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นพิษ (toxic megacolon)
  3. Cฆ่าแบคทีเรียปกติในลำไส้
  4. Dทำให้ตับวายรุนแรงในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ใช้ยานี้
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยที่มีแผลกดทับที่กระดูกก้นกบไหลลื่นลงมาตามเตียงเมื่อยกหัวเตียงสูง คำแนะนำใดลดแรงเฉือนได้ดีที่สุด?

  1. Aใช้ผ้าปูที่นอนแห้งและลากผู้ป่วยขึ้นเตียง
  2. Bคงหัวเตียงไว้ที่ 30° หรือต่ำกว่าหากเป็นไปได้; ใช้ผ้าลื่นช่วยเลื่อนตัว (slide sheet)
  3. Cจัดให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงโดยไม่มีที่รองรับเท้า
  4. Dยกหัวเตียงขึ้น 90° และดึงผู้ป่วยขึ้นเตียงโดยจับที่แขน
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which measure helps prevent delirium in older inpatients?

  1. AReorientation, glasses and hearing aids in use, and good sleep and hydration
  2. BKeeping the lights on all night
  3. CMoving the patient to a different bed each night to give them a change of scene
  4. DRestricting fluids to avoid incontinence
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยที่ถูกไฟไหม้ 30% ของพื้นที่ผิวร่างกายเข้ารับการรักษา ภาวะแทรกซ้อนระยะแรกใดน่ากังวลที่สุดใน 24 ชั่วโมงแรก?

  1. Aภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือดเพราะสูญเสียของเหลว
  2. Bแผลเป็นและข้อติดแข็ง
  3. Cแผลกดทับจากการไม่ได้เคลื่อนไหวเป็นเวลานาน
  4. Dท้องผูก
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังจึงมักมีภาวะโลหิตจาง?

  1. Aสารพิษยูรีเมียทำให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดขาวแทนเม็ดเลือดแดง
  2. Bไตสร้างอีริโทรโพอีติน (erythropoietin) ซึ่งกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง
  3. Cโพแทสเซียมสูงในโรคไตทำให้เม็ดเลือดแดงแตก
  4. Dไตที่เสียหายกรองและทำลายเม็ดเลือดแดง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการมีน้ำตาลปลายนิ้ว 340 mg/dL (18.9 mmol/L) ค่าก่อนหน้านี้ปกติ และผู้ป่วยเพิ่งปอกส้ม พยาบาลควรทำอะไรก่อน?

  1. Aให้อินซูลินแก้ไขสำหรับน้ำตาล 340 mg/dL
  2. Bรายงานผลนี้ว่าเป็นการวินิจฉัยโรคเบาหวานรายใหม่
  3. Cให้ผู้ป่วยล้างมือและเช็ดให้แห้ง แล้วตรวจซ้ำ
  4. Dขอให้ห้องปฏิบัติการตรวจ HbA1c จากเลือดหยดเดียวกัน
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 61 mmHg (8.1 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 61 mmHg (8.1 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ที่ระดับน้ำทะเล ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกที่เก็บขณะหายใจออกซิเจน 28% แสดง PaO₂ 58 mmHg (7.7 kPa) และ PaCO₂ 59 mmHg (7.9 kPa) ใช้ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 เพื่อหา เกรเดียนต์ A–a

FiO₂ 28%PaO₂ 58 mmHg (7.7 kPa)PaCO₂ 59 mmHg (7.9 kPa)
เกรเดียนต์ A–a = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัส (sinus tachycardia)
  2. 2หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  3. 3จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
  4. 4AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)หัวใจหยุดเต้น (asystole)หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)pulseless electrical activity (PEA)

พบผู้ป่วยที่ติดมอนิเตอร์ไม่ตอบสนองและหายใจไม่ปกติ และคลำชีพจรที่คอไม่ได้ มอนิเตอร์แสดงจังหวะที่เป็นระเบียบนี้ สถานการณ์นี้เรียกว่าอะไร คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  2. 2หัวใจหยุดเต้น (asystole)
  3. 3หัวใจห้องล่างสั่นพริ้ว (ventricular fibrillation)
  4. 4pulseless electrical activity (PEA)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

พยาบาลขอให้ผู้ช่วยพยาบาล "ประเมินความปวดของผู้ป่วยและตัดสินใจว่าผู้ป่วยต้องการยาเพิ่มหรือไม่" หลักถูกต้องของการมอบหมายข้อใดถูกละเมิด?

  1. Aงานที่ถูกต้อง
  2. Bสถานการณ์ที่ถูกต้อง
  3. Cบุคคลที่ถูกต้อง
  4. Dการกำกับดูแลและการประเมินผลที่ถูกต้อง
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ข้อสังเกตใดของผู้ป่วยเป็นสิ่งที่ไม่คาดไว้และต้องดำเนินการหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากผ่านท่อปัสสาวะ (TURP) พร้อมการล้างกระเพาะปัสสาวะต่อเนื่อง?

  1. Aปัสสาวะสีชมพูอ่อนที่ใสขึ้นตลอดวัน
  2. Bรู้สึกปวดปัสสาวะแม้จะใส่สายสวน
  3. Cปัสสาวะสีแดงสดมีลิ่มเลือดและการไหลออกทางสายสวนลดลง
  4. Dกระเพาะปัสสาวะบีบเกร็งเล็กน้อยที่ทุเลาลงด้วยยาแก้เกร็งที่สั่ง

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · รอยคล้ำสีน้ำตาล อาการบวม และผิวแห้งคัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ความดันในหลอดเลือดดำที่สูงทำให้เกิดอาการบวมน้ำและเม็ดเลือดแดงรั่ว ทำให้เกิดการสะสมของฮีโมไซเดอริน (haemosiderin) (รอยคล้ำสีน้ำตาล) ร่วมกับผื่นแพ้ผิวหนังจากหลอดเลือดดำ (venous eczema) และ lipodermatosclerosis ผิวซีด มัน ไม่มีขน บ่งชี้โรคหลอดเลือดแดง แผลที่ขาจากหลอดเลือดดำมักเกิดเหนือตาตุ่มด้านใน

คำตอบ

D · รอยคล้ำสีน้ำตาล อาการบวม และผิวแห้งคัน
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · Unstable angina

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Unstable angina คือ angina ที่เกิดใหม่ แย่ลง หรือเกิดขณะพัก โดยโทรโปนินไม่สูงขึ้น เป็นกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและต้องจัดการโดยด่วนเพราะอาจลุกลามเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย Stable angina คาดการณ์ได้และเกิดเมื่อออกแรง ส่วน NSTEMI มีโทรโปนินสูงขึ้น

คำตอบ

B · Unstable angina
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (myasthenia gravis) กล้ามเนื้อล้าเมื่อใช้งานและฟื้นตัวเมื่อได้พัก ความอ่อนแรงจึงมักแย่ลงในช่วงปลายวัน การวางแผนงานที่ต้องใช้แรงมากในช่วงที่แข็งแรงที่สุดและแทรกช่วงพักไว้จะช่วยได้

คำตอบ

A · ทำงานที่ต้องใช้แรงมากในตอนเช้าหรือเมื่อยาออกฤทธิ์ดีที่สุด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ผู้ป่วยอายุ 78 ปีที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพิ่มความเสี่ยงของเลือดออกในกะโหลกศีรษะอย่างมากแม้บาดเจ็บที่ศีรษะเพียงเล็กน้อย และอายุที่มากขึ้นเพิ่มความเสี่ยง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรมีเกณฑ์ต่ำในการทำ CT scan แม้จะดูปกติดี

คำตอบ

A · ผู้ป่วยอายุ 78 ปีที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · อาจทำให้สารพิษค้างอยู่ในลำไส้และเสี่ยงต่อลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นพิษ (toxic megacolon)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวช้าลงอาจเพิ่มการสัมผัสของสารพิษและความเสี่ยงต่อการขยายตัวของลำไส้ใหญ่ (toxic megacolon) การรักษาคือยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน เช่น แวนโคไมซินหรือฟิแด็กโซมัยซิน การหยุดยาปฏิชีวนะที่ไม่จำเป็น และการทดแทนของเหลว

คำตอบ

B · อาจทำให้สารพิษค้างอยู่ในลำไส้และเสี่ยงต่อลำไส้ใหญ่โป่งพองเป็นพิษ (toxic megacolon)
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · คงหัวเตียงไว้ที่ 30° หรือต่ำกว่าหากเป็นไปได้; ใช้ผ้าลื่นช่วยเลื่อนตัว (slide sheet)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การยกหัวเตียงสูงทำให้ผู้ป่วยไหลลื่น เกิดแรงเฉือนที่กระดูกก้นกบ การลดระดับหัวเตียงเมื่อทำได้ทางคลินิก การพักเข่าหรือรองรับเท้า และการใช้ผ้าลื่นในการเคลื่อนย้ายช่วยลดแรงเฉือนและแรงเสียดสี

คำตอบ

B · คงหัวเตียงไว้ที่ 30° หรือต่ำกว่าหากเป็นไปได้; ใช้ผ้าลื่นช่วยเลื่อนตัว (slide sheet)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Reorientation, glasses and hearing aids in use, and good sleep and hydration

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Multicomponent prevention, including orientation, sensory aids, hydration, nutrition, mobility, sleep and avoiding unnecessary moves or drugs, reduces delirium.

คำตอบ

A · Reorientation, glasses and hearing aids in use, and good sleep and hydration
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือดเพราะสูญเสียของเหลว

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แผลไฟไหม้ใหญ่ทำให้ของเหลวเคลื่อนออกจากระบบไหลเวียน การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามสูตรและการติดตามปริมาณปัสสาวะจึงสำคัญ แผลไหม้ทางเดินหายใจเป็นอันตรายระยะแรกอีกอย่าง

คำตอบ

A · ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือดเพราะสูญเสียของเหลว
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · ไตสร้างอีริโทรโพอีติน (erythropoietin) ซึ่งกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไตที่เป็นโรคสร้างอีริโทรโพอีตินได้น้อยลง ไขกระดูกจึงสร้างเม็ดเลือดแดงน้อยลง การรักษาอาจรวมถึงยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงและธาตุเหล็กตรวจสอบกับ: Anemia · MedlinePlus (NIH) (2026); Erythropoietin test · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

B · ไตสร้างอีริโทรโพอีติน (erythropoietin) ซึ่งกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · ให้ผู้ป่วยล้างมือและเช็ดให้แห้ง แล้วตรวจซ้ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

น้ำตาลที่ตกค้างบนนิ้วอาจทำให้ผลตรวจน้ำตาลปลายนิ้วสูงเกินจริง ให้ล้างมือด้วยสบู่และน้ำ เช็ดให้แห้ง แล้วตรวจซ้ำ หากค่ายังสูงก็ถือว่ายืนยันแล้วและรายงาน การรักษาจากผลที่คลาดเคลื่อนอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

คำตอบ

C · ให้ผู้ป่วยล้างมือและเช็ดให้แห้ง แล้วตรวจซ้ำ
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 31.35 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|61 − 40| = 21 mmHg → 2.1 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·2.1 = 31.35 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 31.35 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เกรเดียนต์ A–a = 67.89 mmHg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออกซิเจนในถุงลม

PAO₂ = 0.28·713 − 59/0.8 = 199.6 − 73.75 = 125.9 mmHg

เกรเดียนต์

A–a = 125.9 − 58 = 67.89 mmHg

คำตอบ

เกรเดียนต์ A–a = 67.89 mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 20 ช่องเล็ก 1500 ÷ 20 ≈ 75 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.80 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.30 วินาที คงที่ ยาวกว่า 0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: pulseless electrical activity (PEA)

Pulseless electrical activity (PEA): ไม่สามารถเห็น PEA ได้จากแถบคลื่น จอมอนิเตอร์แสดงกิจกรรมไฟฟ้าที่เป็นระเบียบ (จังหวะอื่นที่ไม่ใช่ VF, VT หรือ asystole) แต่ผู้ป่วยคลำชีพจรไม่ได้ จึงต้องรู้จักจากการตรวจผู้ป่วย ในแนวทางการช่วยชีวิตผู้ใหญ่ PEA และ asystole เป็นจังหวะหัวใจหยุดเต้นที่ไม่ต้องช็อกไฟฟ้า: ทำ CPR คุณภาพสูง ให้ epinephrine โดยเร็วที่สุด และค้นหาสาเหตุที่แก้ไขได้ (Hs และ Ts เช่น hypovolaemia, hypoxia, tension pneumothorax และ cardiac tamponade) VF และ pulseless VT เป็นจังหวะที่ต้องช็อกไฟฟ้า

สิ่งที่แถบคลื่นแสดง

1. อัตรา: R–R = 28 ช่องเล็ก 1500 ÷ 28 ≈ 54 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.12 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.18 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.10 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)
หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)

สิ่งที่ผู้ป่วยแสดง

ไม่มีชีพจรทั้งที่มีกิจกรรมไฟฟ้าที่เป็นระเบียบ: pulseless electrical activity (PEA) จังหวะหัวใจหยุดเต้นที่ไม่ต้องช็อกไฟฟ้า

คำตอบ

pulseless electrical activity (PEA)

คำตอบ

pulseless electrical activity (PEA)

PEA รู้ได้ที่ข้างเตียง ไม่เคยรู้จากแถบคลื่นอย่างเดียว นี่คือการฝึกสอบ ไม่ใช่แนวทางทางคลินิก

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · งานที่ถูกต้อง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การประเมินผู้ป่วยและตัดสินใจเรื่องการรักษาต้องใช้วิจารณญาณทางการพยาบาล ดังนั้นไม่สามารถมอบหมายงานนี้ให้ผู้ช่วยได้ ผู้ช่วยรายงานสิ่งที่ผู้ป่วยบอกได้ แต่ RN เป็นผู้ประเมินและตัดสินใจ

คำตอบ

A · งานที่ถูกต้อง
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ปัสสาวะสีแดงสดมีลิ่มเลือดและการไหลออกทางสายสวนลดลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปัสสาวะสีแดงสดมีลิ่มเลือดชี้ถึงเลือดออกจากหลอดเลือดแดงและอาจอุดสายสวนจนกระเพาะปัสสาวะโป่งตึง ปัสสาวะสีชมพูอ่อน ความรู้สึกปวดปัสสาวะ และการบีบเกร็งเล็กน้อยพบได้บ่อยหลังผ่าตัดนี้

คำตอบ

C · ปัสสาวะสีแดงสดมีลิ่มเลือดและการไหลออกทางสายสวนลดลง

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing