การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยเบาหวานกำลังจะเริ่มยาต้านเบต้า พยาบาลควรให้คำแนะนำอะไรเกี่ยวกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycaemia)?

  1. Aสัญญาณเตือนบางอย่าง เช่น หัวใจเต้นเร็ว อาจถูกบดบัง
  2. Bน้ำตาลในเลือดต่ำจะทำให้ชีพจรช้าและเบามากเสมอ
  3. Cยาต้านเบต้าจะป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้ทุกครั้ง
  4. Dควรหยุดอินซูลินขณะที่รับประทานยาต้านเบต้า
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

วิธีใดยืนยันได้ดีที่สุดว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดลมคอ?

  1. Aทรวงอกขยับขึ้นเพียงข้างเดียว
  2. Bรูปคลื่นที่ต่อเนื่องบนเครื่องวัดคาร์บอนไดออกไซด์ (capnography)
  3. Cสีผิวของผู้ป่วยดีขึ้น
  4. Dไอน้ำเกาะด้านในท่อ
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วย AKI ใส่สายสวนปัสสาวะแต่ไม่มีปัสสาวะออก การตรวจข้างเตียงอย่างรวดเร็วใดช่วยตัดสาเหตุหลังไต (post-renal) ออก?

  1. Aให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำปริมาณมากทันที
  2. Bส่งตัวอย่างปัสสาวะเพาะเชื้อและรอผลจากห้องปฏิบัติการ
  3. Cตรวจสายสวนว่าพับงอหรืออุดตันหรือไม่ และทำ bladder scan
  4. Dส่งเสริมให้ผู้ป่วยดื่มน้ำสองลิตร
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่รับประทานลิเทียมมีปัสสาวะมากและกระหายน้ำ และปัสสาวะไม่เข้มข้นขึ้นหลังให้เดสโมเพรสซิน สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร?

  1. Aเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เพิ่งเกิด
  2. Bเบาหวานจืดชนิด cranial หลังบาดเจ็บที่ศีรษะ
  3. Cเบาหวานจืดชนิด nephrogenic จากลิเทียม
  4. DSIADH จากลิเทียม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ข้อใดเป็นสาเหตุที่ทราบกันดีของภาวะแอนาฟิแล็กซิสระหว่างผ่าตัด?

  1. Aผ้าห่มอุ่น
  2. Bเลือดของผู้ป่วยเองจากการเก็บเลือดกลับมาใช้ใหม่ (cell salvage)
  3. Cน้ำยาเตรียมผิวหนังคลอร์เฮกซิดีน
  4. Dน้ำเกลือนอร์มัลปลอดเชื้อ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ในวันที่ 3 หลังรับเข้ารักษา ผู้ป่วยที่ติดแอลกอฮอล์สับสน มีภาพหลอน เหงื่อออก สั่น มีไข้ และหัวใจเต้นเร็ว สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aอาการเพ้อจากการขาดแอลกอฮอล์ (delirium tremens)
  2. Bความวิตกกังวลปกติจากการอยู่โรงพยาบาล
  3. Cไวรัสตับอักเสบเอที่ติดมาจากในหอผู้ป่วย
  4. Dปฏิกิริยาแพ้อาหารโรงพยาบาล
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which is the correct technique for using a metered-dose inhaler without a spacer?

  1. APress the canister twice quickly, then breathe in fast and breathe straight out again
  2. BPress the canister and wait one minute before breathing in
  3. CBreathe in quickly through the nose while pressing the canister
  4. DBreathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A seriously ill patient asks the nurse, "Am I dying?" What is the best initial response?

  1. AChange the subject quickly to keep them cheerful and avoid upsetting them
  2. BTell the patient not to think about such things and to stay positive
  3. CLeave and send the doctor without saying anything
  4. DGently explore what the patient understands and what has prompted the question
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่ถึงเวลาได้รับดิจอกซินมีโพแทสเซียม 3.1 mEq/L เหตุใดผลนี้จึงสำคัญ?

  1. Aโพแทสเซียมต่ำปกป้องหัวใจจากผลข้างเคียงของดิจอกซิน
  2. Bโพแทสเซียมต่ำเพิ่มความเสี่ยงต่อความเป็นพิษของดิจอกซิน
  3. Cโพแทสเซียมต่ำทำให้ดิจอกซินไม่ได้ผล จึงควรเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่า
  4. Dโพแทสเซียมและดิจอกซินไม่มีปฏิกิริยาต่อกัน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้สูงอายุหญิงที่อ่อนแอในบ้านพักคนชราดื่มน้ำน้อยมากในช่วงคลื่นความร้อน เธอสับสน และโซเดียม 158 mEq/L พยาบาลคาดว่าจะได้รับการรักษาแบบใด?

  1. Aยาขับปัสสาวะกลุ่ม loop เพื่อกำจัดโซเดียมส่วนเกินอย่างรวดเร็ว
  2. Bจำกัดสารน้ำอย่างเคร่งครัดให้ต่ำกว่า 800 mL ต่อวัน
  3. Cหยดน้ำเกลือ 3% อย่างรวดเร็วเพื่อเพิ่มปริมาตร
  4. Dทดแทนน้ำเปล่าอย่างค่อยเป็นค่อยไปนานหลายชั่วโมง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.22PaCO₂mmHg354576HCO₃⁻mmol/L222630ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.22, PaCO₂ 76 mmHg (10.1 kPa) และ HCO₃⁻ 30 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.22PaCO₂ 76 mmHg (10.1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.33PaCO₂mmHg354535HCO₃⁻mmol/L222618มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วนมีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.33, PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa) และ HCO₃⁻ 18 mmol/L โดย Na⁺ 143 และ Cl⁻ 99 mmol/L ใช้แอนไอออนแก๊ปและเดลตาเรโชเพื่อคลิกการแปลผลที่ดีที่สุด

pH 7.33PaCO₂ 35 mmHg (4.7 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/LNa⁺ 143 mmol/LCl⁻ 99 mmol/L
  1. 1มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปปกติซ้อนอยู่
  2. 2ภาวะเลือดเป็นกรดแบบแก๊ปสูงล้วน
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบกระดาษลีด II นี้แสดง atrial flutter วัดช่วงของคลื่น flutter แล้วหา อัตราของห้องบน เป็นครั้งต่อนาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
อัตราของห้องบน = bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)AV block ระดับสองชนิด IIหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  2. 2AV block ระดับสองชนิด II
  3. 3หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  4. 4AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A nurse teaches a patient who uses crutches. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“I will remove loose rugs from the floor at home.”
  2. B“I will keep the crutch tips in good condition.”
  3. C“I will lean on the crutch pads under my arms to rest.”
  4. D“I will take my weight on my hands, not on my armpits.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

Six hours after surgery, a patient has not passed urine, feels the urge to go and has a firm swelling above the pubic bone. What is the most likely problem?

  1. ADehydration from fasting before surgery
  2. BAcute kidney injury with no urine made
  3. CA normal effect of the anesthetic
  4. DUrinary retention

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · สัญญาณเตือนบางอย่าง เช่น หัวใจเต้นเร็ว อาจถูกบดบัง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาต้านเบต้าอาจลดอาการจากระบบอะดรีเนอร์จิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ใจสั่นและมือสั่น โดยทั่วไปยังคงมีเหงื่อออก ผู้ป่วยควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหากรู้สึกไม่สบาย และรู้จักสัญญาณเตือนอื่น ๆ ของตนเอง

คำตอบ

A · สัญญาณเตือนบางอย่าง เช่น หัวใจเต้นเร็ว อาจถูกบดบัง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · รูปคลื่นที่ต่อเนื่องบนเครื่องวัดคาร์บอนไดออกไซด์ (capnography)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

รูปคลื่นของคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออกที่ต่อเนื่องยืนยันตำแหน่งท่อในหลอดลมคอ ไอน้ำเกาะและการเคลื่อนไหวของทรวงอกอาจทำให้เข้าใจผิดได้ และสีผิวเปลี่ยนช้า เอกซเรย์ทรวงอกแสดงความลึกของท่อแต่พิสูจน์ไม่ได้ว่าท่ออยู่ในหลอดลมคอ

คำตอบ

B · รูปคลื่นที่ต่อเนื่องบนเครื่องวัดคาร์บอนไดออกไซด์ (capnography)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ตรวจสายสวนว่าพับงอหรืออุดตันหรือไม่ และทำ bladder scan

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สายสวนที่อุดตันหรือพับงอ หรือกระเพาะปัสสาวะที่ขยาย อาจทำให้เกิดหรือเลียนแบบภาวะไม่มีปัสสาวะ การตรวจสาย การล้างหรือเปลี่ยนสายสวนเมื่อได้รับอนุญาต และการทำ bladder scan ช่วยระบุการอุดกั้นได้เร็ว อัลตราซาวนด์ไตตรวจหาการอุดกั้นที่สูงกว่า เช่น ไตบวมน้ำ (hydronephrosis)

คำตอบ

C · ตรวจสายสวนว่าพับงอหรืออุดตันหรือไม่ และทำ bladder scan
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · เบาหวานจืดชนิด nephrogenic จากลิเทียม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลิเทียมเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ nephrogenic DI ซึ่งท่อรวบรวมปัสสาวะไม่ตอบสนองต่อ ADH เดสโมเพรสซินจึงมีผลน้อย การดูแลรวมถึงให้ผู้เชี่ยวชาญทบทวนยาลิเทียม ให้เข้าถึงน้ำ และติดตามระดับโซเดียมและลิเทียม

คำตอบ

C · เบาหวานจืดชนิด nephrogenic จากลิเทียม
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: C · น้ำยาเตรียมผิวหนังคลอร์เฮกซิดีน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สาเหตุที่พบบ่อยของแอนาฟิแล็กซิสในช่วงผ่าตัดได้แก่ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาปฏิชีวนะ คลอร์เฮกซิดีน และลาเท็กซ์ บันทึกการแพ้ไว้ และตรวจสอบปฏิกิริยาที่สงสัยภายหลัง

คำตอบ

C · น้ำยาเตรียมผิวหนังคลอร์เฮกซิดีน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · อาการเพ้อจากการขาดแอลกอฮอล์ (delirium tremens)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Delirium tremens มักเกิด 2–3 วันหลังหยุดแอลกอฮอล์และเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ รักษาด้วยเบนโซไดอะซีพีน สารน้ำ ไทอามีน และการติดตามอย่างใกล้ชิด โดยควรป้องกันด้วยแนวทางปฏิบัติสำหรับการถอนพิษแอลกอฮอล์

คำตอบ

A · อาการเพ้อจากการขาดแอลกอฮอล์ (delirium tremens)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Breathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The patient breathes out, seals the lips around the mouthpiece, starts breathing in slowly, presses the canister and continues a deep breath, then holds it for about 10 seconds. Spacers make coordination easier.

คำตอบ

D · Breathe out, then breathe in slowly and deeply while pressing the canister, then hold
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Gently explore what the patient understands and what has prompted the question

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Exploring the patient's understanding and feelings opens an honest conversation and shows what information they want. The nurse can then involve the team for further discussion.

คำตอบ

D · Gently explore what the patient understands and what has prompted the question
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · โพแทสเซียมต่ำเพิ่มความเสี่ยงต่อความเป็นพิษของดิจอกซิน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ดิจอกซินจับที่ตำแหน่งที่โพแทสเซียมจับตามปกติบนปั๊มโซเดียม–โพแทสเซียม โพแทสเซียมต่ำจึงเพิ่มฤทธิ์ของดิจอกซินและความเสี่ยงหัวใจเต้นผิดจังหวะ พยาบาลรายงานค่านี้ก่อนให้ยา

คำตอบ

B · โพแทสเซียมต่ำเพิ่มความเสี่ยงต่อความเป็นพิษของดิจอกซิน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ทดแทนน้ำเปล่าอย่างค่อยเป็นค่อยไปนานหลายชั่วโมง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้สูงอายุมีความรู้สึกกระหายน้ำลดลงและเกิดภาวะโซเดียมในเลือดสูงจากการสูญเสียน้ำได้ง่าย ทดแทนน้ำเปล่าอย่างค่อยเป็นค่อยไป เพราะการลดโซเดียมเร็วเกินไปอาจทำให้สมองบวม น้ำเกลือเข้มข้นสูงและการจำกัดสารน้ำจะทำให้แย่ลง

คำตอบ

D · ทดแทนน้ำเปล่าอย่างค่อยเป็นค่อยไปนานหลายชั่วโมง
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยบางส่วน

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.22: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 76 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ชดเชยบางส่วน

คำตอบ

ชดเชยบางส่วน
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 143 − (99 + 18) = 26

เดลตาเรโช

(26 − 12)/(24 − 18) = 2.333
มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: อัตราของห้องบน = 300 bpm

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

คลื่น flutter

F–F = 5 ช่องเล็ก = 0.20 วินาที → 1500 ÷ 5 = 300 ครั้งต่อนาที

คลื่น QRS

R–R = 15 ช่องเล็ก = 0.60 วินาที → 1500 ÷ 15 = 100 ครั้งต่อนาที
อัตราส่วนการนำสัญญาณ = 300 ÷ 100 = 3:1

คำตอบ

อัตราของห้องบน = 300 bpm
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด II

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 4 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 40 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: คลื่น P สม่ำเสมอ R–R สม่ำเสมอยกเว้นช่วงหยุดยาวที่ขาดคลื่น QRS
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.92 วินาที 65 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 3 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: คงที่ที่ 0.16 วินาทีในบีทที่ถูกนำไป
5. QRS: 0.12 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด II

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด II

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · “I will lean on the crutch pads under my arms to rest.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Leaning on the axillary pads can compress the nerves in the armpit. Weight should be taken through the hands, and the home should be made safe from trip hazards.

คำตอบ

C · “I will lean on the crutch pads under my arms to rest.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Urinary retention

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

An urge to void with a palpable bladder points to retention, not reduced urine production. The nurse confirms with a bladder scan if available and follows the prescribed plan, such as catheterization.

คำตอบ

D · Urinary retention

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing