การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกขณะพักในตอนเช้ามืดร่วมกับ ST ยกสูงชั่วครู่ที่หายไปเอง ต่อมาพบว่าหลอดเลือดหัวใจโล่งดี ภาวะใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aลิ้นเอออร์ติกตีบ
  2. Bอาการเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospastic หรือ Prinzmetal angina)
  3. Cเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบเฉียบพลัน
  4. Dอาการเจ็บหน้าอกคงที่เมื่อออกแรงจากคราบไขมันที่ตายตัว
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่จำกัดน้ำ 1.5 ลิตร/วัน บ่นว่ากระหายน้ำมาก มาตรการใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aขนมเค็มเพื่อกระตุ้นน้ำลายและบรรเทาความแห้ง
  2. Bการดูแลช่องปาก น้ำแข็งก้อนเล็กที่นับปริมาณ และกระจายการดื่มตลอดวัน
  3. Cให้ดื่มน้ำไม่จำกัด เพราะต้องบรรเทาความกระหายเสมอ
  4. Dงดของเหลวทั้งหมดจนถึงการชั่งน้ำหนักเช้าวันรุ่งขึ้น
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ในผู้ป่วยไขสันหลังบาดเจ็บเฉียบพลันที่ C6 ภาพใดบ่งชี้ช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock)?

  1. Aความดันโลหิตปกติ ชีพจรเร็ว และไข้สูง
  2. Bความดันโลหิตสูง ชีพจรช้า และปวดศีรษะตุบ ๆ
  3. Cความดันโลหิตต่ำ ชีพจรช้า และผิวอุ่นแห้ง
  4. Dความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเร็ว และผิวเย็นชื้น
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดเฉียบพลันรายใดมีโอกาสน้อยที่สุดที่จะเข้าเกณฑ์ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ?

  1. Aผู้ป่วยที่มีความดันโลหิต 170/95 mmHg
  2. Bผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการเมื่อ 90 นาทีก่อน
  3. Cผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน
  4. Dผู้ป่วยที่ CT ไม่พบเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

การเปลี่ยนแปลงด้านการใช้ชีวิตใดช่วยให้การดำเนินโรค Crohn ดีขึ้นมากที่สุด?

  1. Aดื่มกาแฟมากขึ้น
  2. Bรับประทานเนื้อแดงมากขึ้น
  3. Cงดออกกำลังกายทุกชนิด
  4. Dเลิกสูบบุหรี่
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ไม่กี่ชั่วโมงหลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์ คอของผู้ป่วยบวมอย่างรวดเร็ว หายใจลำบาก และมีเสียงหายใจดังหวีด (stridor) ข้อใดน่าจะเป็นไปได้มากที่สุด?

  1. Aแคลเซียมในเลือดต่ำจากการผ่าตัด
  2. Bอาการบวมปกติหลังผ่าตัดที่คอ
  3. Cอาการแพ้ผ้าปิดแผล
  4. Dก้อนเลือด (haematoma) กดทับทางเดินหายใจ
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

การสังเกตใดสำคัญที่สุดหลังให้ยาปฏิชีวนะชนิดใหม่ทางหลอดเลือดดำเป็นครั้งแรกแก่ผู้ป่วย?

  1. Aปริมาณการเดินในวันนั้น
  2. Bผมร่วงเพิ่มขึ้นหรือไม่
  3. Cสัญญาณของปฏิกิริยาภูมิแพ้ เช่น ผื่น เสียงหวีด หรืออาการบวม
  4. Dความอยากอาหารในมื้อถัดไป
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยหอบหืดรุนแรงเงียบลง มี "ปอดเงียบ" (silent chest) อ่อนเพลีย และอัตราการหายใจลดลง สิ่งนี้บ่งชี้อะไร?

  1. Aการฟื้นตัวตามปกติหลังพ่นยา
  2. Bความวิตกกังวลเท่านั้น
  3. Cหอบหืดที่คุกคามชีวิตและใกล้หยุดหายใจ
  4. Dอาการหอบหืดดีขึ้นเมื่อหลอดลมเกร็งตัวคลายลงและทางเดินหายใจขยาย
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยที่รับประทานวาร์ฟารินสำหรับเอเทรียลไฟบริลเลชันมี INR 5.2 และไม่มีเลือดออก การกระทำที่ดีที่สุดของพยาบาลคืออะไร?

  1. Aให้ขนาดสองเท่า
  2. Bงดวาร์ฟารินขนาดนั้นและแจ้งผู้สั่งยา
  3. Cแนะนำผู้ป่วยให้หยุดรับประทานผักใบเขียวตั้งแต่วันนี้
  4. Dให้ขนาดปกติและตรวจซ้ำในหนึ่งเดือน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

แคลเซียมรวมของผู้ป่วยคือ 7.9 mg/dL (2.0 mmol/L) อัลบูมิน 2.4 g/dL (24 g/L) และไม่มีอาการ การตรวจใดช่วยชี้ชัดได้ดีที่สุดว่ามีภาวะแคลเซียมต่ำจริงหรือไม่?

  1. AHbA1c
  2. Bแคลเซียมไอออไนซ์
  3. Cความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ
  4. Dโซเดียมในซีรั่ม
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง
pH7.357.457.27PaCO₂mmHg354579HCO₃⁻mmol/L222635ยังไม่ชดเชยชดเชยบางส่วนชดเชยเต็มที่

ก๊าซในเลือดแดงตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง pH 7.27, PaCO₂ 79 mmHg (10.5 kPa) และ HCO₃⁻ 35 mmol/L ความผิดปกติหลักคือ ภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจ ชดเชยไปมากเพียงใด ให้คลิกคำตอบของคุณ

pH 7.27PaCO₂ 79 mmHg (10.5 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
  1. 1ยังไม่ชดเชย
  2. 2ชดเชยบางส่วน
  3. 3ชดเชยเต็มที่
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.23PaCO₂mmHg354522HCO₃⁻mmol/L22269การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.23, PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.23PaCO₂ 22 mmHg (2.9 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)AV block ระดับสองชนิด II

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  2. 2AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  3. 3หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  4. 4AV block ระดับสองชนิด II
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A nurse teaches a patient who has started warfarin. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A“If I miss a dose, I will take two the next day.”
  2. B“I will use a soft toothbrush.”
  3. C“I will keep my INR blood test appointments.”
  4. D“I will tell my dentist and pharmacist that I take warfarin.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ในการคัดกรองแบบ START ผู้ใหญ่ไม่หายใจ หลังจัดตำแหน่งทางเดินหายใจใหม่ผู้บาดเจ็บยังไม่หายใจ หมวดที่ถูกต้องคืออะไร?

  1. Aสีดำ (เสียชีวิตหรือไม่คาดว่าจะรอด)
  2. Bสีแดง เพราะไม่หายใจเป็นข้อสังเกตที่เร่งด่วนที่สุด
  3. Cสีเหลือง และกลับมาทีหลัง
  4. Dสีแดง และเริ่ม CPR ทันที

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · อาการเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospastic หรือ Prinzmetal angina)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Vasospastic angina เกิดจากหลอดเลือดหัวใจเกร็งตัวชั่วคราว มักเกิดขณะพักหรือตอนกลางคืน โดยมี ST ยกสูงชั่วคราว ตอบสนองต่อยาต้านแคลเซียมแชนเนลและไนเตรต สิ่งกระตุ้น ได้แก่ การสูบบุหรี่ ความเย็น และโคเคน

คำตอบ

B · อาการเจ็บหน้าอกจากหลอดเลือดหดเกร็ง (vasospastic หรือ Prinzmetal angina)
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · การดูแลช่องปาก น้ำแข็งก้อนเล็กที่นับปริมาณ และกระจายการดื่มตลอดวัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การกระจายของเหลวตลอดวัน การใช้ถ้วยเล็ก การอมน้ำแข็งก้อนเล็ก (นับรวมในปริมาณทั้งหมด) หมากฝรั่งไม่มีน้ำตาล และการดูแลช่องปากสม่ำเสมอ ช่วยให้ผู้ป่วยทนต่อการจำกัดน้ำ อาหารเค็มเพิ่มความกระหายและการเก็บน้ำ

คำตอบ

B · การดูแลช่องปาก น้ำแข็งก้อนเล็กที่นับปริมาณ และกระจายการดื่มตลอดวัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรช้า และผิวอุ่นแห้ง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ช็อกจากระบบประสาทเกิดตามหลังการบาดเจ็บที่ T6 หรือสูงกว่า การสูญเสียโทนซิมพาเทติกทำให้หลอดเลือดขยาย (ผิวอุ่นแห้ง) และการทำงานของเวกัสไม่มีสิ่งต้าน (หัวใจเต้นช้า) ช็อกจากเสียเลือดทำให้หัวใจเต้นเร็วและผิวเย็นชื้น ผู้ป่วยบาดเจ็บอาจมีทั้งสองอย่าง จึงยังต้องมองหาเลือดออก

คำตอบ

C · ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรช้า และผิวอุ่นแห้ง
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: C · ผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การผ่าตัดใหญ่เมื่อไม่นานมานี้ (ภายในประมาณ 14 วันในแนวทางหลายฉบับ) เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกอย่างมากและเป็นข้อห้ามของยาละลายลิ่มเลือด การเริ่มมีอาการภายใน 4.5 ชั่วโมง ความดันโลหิตต่ำกว่า 185/110 mmHg และ CT ที่ไม่มีเลือดออก เป็นเงื่อนไขที่อนุญาตให้ให้ยาได้

คำตอบ

C · ผู้ป่วยที่ผ่าตัดช่องท้องใหญ่เมื่อห้าวันก่อน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · เลิกสูบบุหรี่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การสูบบุหรี่ทำให้โรค Crohn แย่ลง เพิ่มการกำเริบ ภาวะแทรกซ้อน และความจำเป็นต้องผ่าตัด การเลิกสูบบุหรี่เป็นหนึ่งในการเปลี่ยนแปลงที่ผู้ป่วยทำได้ซึ่งมีประสิทธิภาพที่สุด

คำตอบ

D · เลิกสูบบุหรี่
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ก้อนเลือด (haematoma) กดทับทางเดินหายใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ก้อนเลือดหลังผ่าตัดต่อมไทรอยด์หรือผ่าตัดที่คออาจกดทับทางเดินหายใจได้อย่างรวดเร็ว นี่คือภาวะฉุกเฉิน: เรียกขอความช่วยเหลือ จัดให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงและให้ออกซิเจน และปฏิบัติตามแนวทางของหน่วยงานเกี่ยวกับการเปิดแผลเพื่อระบายก้อนเลือด

คำตอบ

D · ก้อนเลือด (haematoma) กดทับทางเดินหายใจ
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · สัญญาณของปฏิกิริยาภูมิแพ้ เช่น ผื่น เสียงหวีด หรืออาการบวม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การให้ยาครั้งแรกมีความเสี่ยงต่อแอนาฟิแล็กซิส ให้สังเกตผื่น ลมพิษ อาการบวม เสียงหวีด หายใจลำบาก และความดันโลหิตลดลง

คำตอบ

C · สัญญาณของปฏิกิริยาภูมิแพ้ เช่น ผื่น เสียงหวีด หรืออาการบวม
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · หอบหืดที่คุกคามชีวิตและใกล้หยุดหายใจ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปอดเงียบ อ่อนเพลีย ตัวเขียว และสับสนเป็นสัญญาณที่คุกคามชีวิต ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลจากแพทย์อาวุโสและทีมวิกฤตทันที

คำตอบ

C · หอบหืดที่คุกคามชีวิตและใกล้หยุดหายใจ
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · งดวาร์ฟารินขนาดนั้นและแจ้งผู้สั่งยา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

INR 5.2 สูงกว่าเป้าหมายมากและเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก พยาบาลงดยา ตรวจหาอาการเลือดออก และแจ้งผู้สั่งยา ซึ่งอาจสั่งยาขนาดต่ำลงหรือวิตามินเคตรวจสอบกับ: Prothrombin Time Test and INR (PT/INR) · MedlinePlus (NIH) (2024); Warfarin · MedlinePlus (NIH) (2026)

คำตอบ

B · งดวาร์ฟารินขนาดนั้นและแจ้งผู้สั่งยา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · แคลเซียมไอออไนซ์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อัลบูมินต่ำลดแคลเซียมรวมโดยไม่จำเป็นต้องลดแคลเซียมไอออไนซ์ที่ออกฤทธิ์ การวัดแคลเซียมไอออไนซ์โดยตรงเป็นวิธีที่เชื่อถือได้ที่สุดในการตัดสินว่าต้องรักษาหรือไม่ตรวจสอบกับ: Calcium - ionized · MedlinePlus (NIH) (2025); Calcium Blood Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

B · แคลเซียมไอออไนซ์
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: ชดเชยบางส่วน

การอ่านก๊าซในเลือด (ROME): ก่อนอื่นดู pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะกรดในเลือด สูงกว่า 7.45 คือภาวะด่างในเลือด จากนั้นหาค่าที่อธิบายได้ PaCO₂ (ปกติ 35–45 mmHg, 4.7–6.0 kPa) เป็นส่วนของระบบหายใจและเคลื่อนที่ตรงข้าม (Opposite) กับ pH ในความผิดปกติของระบบหายใจ; HCO₃⁻ (ปกติ 22–26 mmol/L) เป็นส่วนเมแทบอลิกและเคลื่อนที่ไปทางเดียวกับ pH (Respiratory Opposite, Metabolic Equal) ค่าอีกตัวแสดงการชดเชย: ปกติหมายถึงยังไม่ชดเชย; ผิดปกติในทิศทางที่ดึง pH กลับขณะที่ pH ยังผิดปกติหมายถึงชดเชยบางส่วน; pH ปกติที่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่ ช่วงค่าต่างกันเล็กน้อยระหว่างห้องปฏิบัติการ; ค่าเหล่านี้เป็นค่าสำหรับฝึก

ROME ทีละค่า

pH 7.27: ภาวะกรดในเลือด (ต่ำกว่า 7.35)
PaCO₂ 79 mmHg: สูง (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: สูง (22–26)

การชดเชย

ชดเชยบางส่วน

คำตอบ

ชดเชยบางส่วน
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·9 + 8 = 21.5 → 19.5–23.5 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 22 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม

คำตอบ

การชดเชยที่เหมาะสม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.379 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 8 × 0.04 = 0.32 s
RR = 15 × 0.04 = 0.60 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.32/∛0.60 = 0.32/0.8434 = 0.379 s

คำตอบ

QTc = 0.379 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (379 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด II

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 6 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 60 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: คลื่น P สม่ำเสมอ R–R สม่ำเสมอยกเว้นช่วงหยุดยาวที่ขาดคลื่น QRS
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.84 วินาที 71 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 4 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: คงที่ที่ 0.16 วินาทีในบีทที่ถูกนำไป
5. QRS: 0.12 วินาที กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด II

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด II

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · “If I miss a dose, I will take two the next day.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Doubling a missed warfarin dose raises the risk of bleeding. Patients are taught to follow the prescriber’s instructions for missed doses, and the other statements are correct.

คำตอบ

A · “If I miss a dose, I will take two the next day.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · สีดำ (เสียชีวิตหรือไม่คาดว่าจะรอด)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ใน START ผู้บาดเจ็บที่ไม่หายใจหลังจัดตำแหน่งทางเดินหายใจใหม่ถูกติดป้ายสีดำ CPR สำหรับคนเดียวจะดึงผู้ช่วยเหลือออกจากผู้อื่นอีกมากที่อาจรอดได้ หากเริ่มหายใจหลังจัดตำแหน่งใหม่ ผู้บาดเจ็บเป็นสีแดง

คำตอบ

A · สีดำ (เสียชีวิตหรือไม่คาดว่าจะรอด)

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing