การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยที่ใช้วาร์ฟารินเริ่มรับประทานสลัดผักโขมและคะน้าปริมาณมากทุกวัน ข้อกังวลหลักคืออะไร?

  1. Aอาหารกับวาร์ฟารินไม่มีปฏิกิริยาต่อกัน
  2. Bผักใบเขียวทำลายตับในผู้ที่ใช้วาร์ฟาริน
  3. Cวิตามินเคที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ INR ต่ำลง
  4. Dวิตามินเคที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ INR สูงขึ้น
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

สิบวันหลังผ่าตัดหัวใจ ผู้ป่วยมีไข้ แผลที่กระดูกอกแดงและมีสารคัดหลั่งไหลออก และรู้สึกเหมือนมีเสียงกริ๊กในหน้าอกเวลาไอ พยาบาลควรสงสัยอะไร?

  1. Aแผลหายตามปกติโดยมีสารคัดหลั่งบ้างตามที่คาดไว้
  2. Bแผลที่กระดูกอกติดเชื้อร่วมกับกระดูกอกไม่มั่นคง
  3. Cกระดูกอ่อนซี่โครงอักเสบ (costochondritis) จากการไอแรง
  4. Dเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากการผ่าตัด
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

ผู้ป่วยปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลันโดยไม่มีสัญญาณอันตราย (red flags) คำแนะนำใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aหลีกเลี่ยงการเคลื่อนไหวทั้งหมดจนกว่าจะทำ MRI
  2. Bเคลื่อนไหวร่างกายให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้ และใช้ยาแก้ปวดธรรมดา
  3. Cสวมเครื่องพยุงหลังแข็งตลอดวันและคืนอย่างน้อยสามเดือน
  4. Dนอนพักบนเตียงสองสัปดาห์จนหายปวด
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยที่กำลังฟื้นจากท่อไตฝอยตายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) เข้าสู่ระยะปัสสาวะมาก ปัสสาวะมากกว่า 4 ลิตรต่อวัน ข้อกังวลหลักทางการพยาบาลคืออะไร?

  1. Aภาวะขาดน้ำร่วมกับโพแทสเซียมและโซเดียมต่ำ
  2. Bภาวะน้ำเกินร่วมกับโพแทสเซียมสูง
  3. Cน้ำตาลในเลือดต่ำจากอินซูลินมากเกินไป
  4. Dปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะที่ขยาย
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

คำแนะนำใดสำคัญระหว่างการเตรียมลำไส้สำหรับส่องกล้องลำไส้ใหญ่?

  1. Aดื่มของเหลวใสมาก ๆ ขณะรับยาเตรียมลำไส้
  2. Bรับประทานอาหารที่มีใยอาหารสูงในตอนเย็นก่อนวันตรวจ
  3. Cรับยาเตรียมลำไส้เฉพาะเมื่อยังไม่ถ่ายอุจจาระ
  4. Dงดของเหลวทั้งหมดเป็นเวลา 24 ชั่วโมงก่อนการตรวจ
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับการช่วยเหลือจากไฟไหม้บ้านมี SpO₂ 99% ขณะหายใจอากาศปกติ แต่ปวดศีรษะ สับสน และริมฝีปากสีแดงเชอร์รี พยาบาลควรทำอย่างไร?

  1. Aถอดออกซิเจน เพราะความอิ่มตัวของออกซิเจนปกติสมบูรณ์
  2. Bให้ออกซิเจน 100% ทางหน้ากาก non-rebreather และขอตรวจระดับ carboxyhaemoglobin
  3. Cรักษาอาการปวดศีรษะด้วยพาราเซตามอลและสังเกตอาการข้ามคืน
  4. Dให้ออกซิเจน 2 ลิตร/นาที ทางสายจมูก และตรวจซ้ำในหนึ่งชั่วโมง
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Which tool is commonly used at the bedside to screen for delirium?

  1. AThe Braden scale
  2. BThe Malnutrition Universal Screening Tool
  3. CThe Confusion Assessment Method (CAM)
  4. DThe Glasgow-Blatchford score
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

Why should chronic hypernatraemia be corrected gradually?

  1. AFast correction causes severe hyperkalaemia
  2. BLowering the sodium too fast can cause cerebral oedema
  3. CFast correction causes osmotic demyelination from swelling of the kidneys
  4. DSlow correction is only needed in children
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยสุขภาพดีมี CK สูงเล็กน้อยหลังวิ่งมาราธอนเมื่อวาน โดยไม่มีปัสสาวะสีเข้มหรืออาการ คำอธิบายใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
  2. Bผู้ป่วยเกิดตับอักเสบเฉียบพลัน
  3. Cผู้ป่วยเกิดตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
  4. Dการออกกำลังกายหนักทำให้ CK จากกล้ามเนื้อโครงร่างสูงขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยโรครูมาตอยด์เรื้อรังมีฮีโมโกลบิน 10.5 g/dL (105 g/L) เหล็กในซีรั่มต่ำ ความสามารถในการจับเหล็กรวม (TIBC) ต่ำ และเฟอร์ริตินอยู่ในระดับสูงปกติ ภาวะใดสอดคล้องที่สุด?

  1. Aโลหิตจางจากโรคเรื้อรัง (การอักเสบ)
  2. Bโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
  3. Cโลหิตจางจากการเสียเลือดเฉียบพลัน
  4. Dโลหิตจางจากการขาดวิตามิน B12
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 139 mmol/L, กลูโคส 6.3 mmol/L และยูเรีย 13.4 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 139 mmol/Lกลูโคส 6.3 mmol/Lยูเรีย 13.4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.13PaCO₂mmHg354540HCO₃⁻mmol/L222613การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.13, PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.13PaCO₂ 40 mmHg (5.3 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

แถบ lead II นี้แสดงจังหวะไซนัสที่มีช่วงหยุดหนึ่งครั้ง วัด ช่วงหยุด ซึ่งเป็นช่วง R–R ที่คร่อมช่วงหยุด เป็นวินาที

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
ช่วงหยุด = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

ผู้ป่วยรายนี้มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ แปลผลแถบ lead II คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  2. 2จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)
  3. 3จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)
  4. 4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient on a nasal cannula at 6 L/min still has a low SpO₂. What should the nurse do?

  1. ARemove the oxygen to see if the SpO₂ changes
  2. BReport it, because a different oxygen device is likely to be needed
  3. CTurn the nasal cannula up to 15 L/min
  4. DRecheck the SpO₂ at the next routine set of observations in four hours
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

On an addiction unit, which patient should the nurse assess first?

  1. AAnxious, with goose bumps, stomach cramps and loose stools
  2. BYawning, with a runny nose and dilated pupils
  3. CDrowsy with pinpoint pupils and a respiratory rate of 7/min
  4. DAsking for an extra blanket and a hot drink

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · วิตามินเคที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ INR ต่ำลง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การรับวิตามินเคเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันอาจลด INR และเพิ่มความเสี่ยงต่อลิ่มเลือด ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องงดอาหารเหล่านี้ แต่ควรรับประทานให้สม่ำเสมอ และแจ้งหน่วยดูแลยาต้านการแข็งตัวของเลือดเมื่อเปลี่ยนอาหารมาก

คำตอบ

C · วิตามินเคที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้ INR ต่ำลง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: B · แผลที่กระดูกอกติดเชื้อร่วมกับกระดูกอกไม่มั่นคง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การติดเชื้อลึกของแผลที่กระดูกอกและแผลแยกของกระดูกอก (sternal dehiscence) เป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรง พบบ่อยกว่าในเบาหวาน โรคอ้วน และ COPD สัญญาณได้แก่ ไข้ สารคัดหลั่งจากแผล แดง และกระดูกอกที่ไม่มั่นคงหรือมีเสียงกริ๊ก ต้องให้ศัลยแพทย์ทบทวนโดยด่วน ป้ายเก็บสิ่งส่งตรวจจากแผล เพาะเชื้อในเลือด และให้ยาปฏิชีวนะ

คำตอบ

B · แผลที่กระดูกอกติดเชื้อร่วมกับกระดูกอกไม่มั่นคง
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · เคลื่อนไหวร่างกายให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้ และใช้ยาแก้ปวดธรรมดา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการปวดหลังส่วนล่างเฉียบพลันส่วนใหญ่ดีขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์ การเคลื่อนไหวร่างกาย ยาแก้ปวดธรรมดา และการกลับสู่กิจกรรมปกติทีละน้อยช่วยให้ฟื้นตัว โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพหากไม่มีสัญญาณอันตราย

คำตอบ

B · เคลื่อนไหวร่างกายให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้ และใช้ยาแก้ปวดธรรมดา
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ภาวะขาดน้ำร่วมกับโพแทสเซียมและโซเดียมต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในระยะขับปัสสาวะของ ATN การกรองฟื้นก่อนการดูดกลับของท่อไต จึงขับปัสสาวะเจือจางปริมาณมาก ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะปริมาตรเลือดต่ำและการสูญเสียโพแทสเซียมและโซเดียม ติดตามสมดุลสารน้ำ น้ำหนักรายวัน และอิเล็กโทรไลต์ และทดแทนสารน้ำตามที่สั่ง

คำตอบ

A · ภาวะขาดน้ำร่วมกับโพแทสเซียมและโซเดียมต่ำ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ดื่มของเหลวใสมาก ๆ ขณะรับยาเตรียมลำไส้

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การเตรียมลำไส้ทำให้ท้องเสียอย่างมาก ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะขาดน้ำและความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต์ ผู้ป่วยรับประทานอาหารกากน้อย จากนั้นของเหลวใส และดื่มของเหลวใสเพิ่มอีกมาก

คำตอบ

A · ดื่มของเหลวใสมาก ๆ ขณะรับยาเตรียมลำไส้
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: B · ให้ออกซิเจน 100% ทางหน้ากาก non-rebreather และขอตรวจระดับ carboxyhaemoglobin

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

คาร์บอนมอนอกไซด์จับฮีโมโกลบินแน่นกว่าออกซิเจน pulse oximetry มาตรฐานอ่านค่า carboxyhaemoglobin เป็น oxyhaemoglobin ดังนั้น SpO₂ อาจดูปกติ ออกซิเจนความเข้มข้นสูงช่วยเร่งการขับ CO การวิเคราะห์ก๊าซเลือดด้วย co-oximetry วัด carboxyhaemoglobin ได้

คำตอบ

B · ให้ออกซิเจน 100% ทางหน้ากาก non-rebreather และขอตรวจระดับ carboxyhaemoglobin
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · The Confusion Assessment Method (CAM)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

The CAM, and similar tools such as the 4AT, check for an acute onset or fluctuating course, inattention and disorganised thinking or altered consciousness. Early detection allows causes to be treated.

คำตอบ

C · The Confusion Assessment Method (CAM)
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · Lowering the sodium too fast can cause cerebral oedema

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

In chronic hypernatraemia, brain cells adapt by holding extra solutes. If sodium falls too quickly, water moves into brain cells and causes cerebral oedema, so correction is controlled.

คำตอบ

B · Lowering the sodium too fast can cause cerebral oedema
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · การออกกำลังกายหนักทำให้ CK จากกล้ามเนื้อโครงร่างสูงขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การออกกำลังกายหนัก การฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ และการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อทำให้ CK จากกล้ามเนื้อโครงร่างสูงขึ้น CK สูงมากร่วมกับปัสสาวะสีเข้มบ่งชี้ภาวะกล้ามเนื้อลายสลาย (rhabdomyolysis) และใช้โทรโปนินประเมินความเสียหายของหัวใจ ไม่ใช่ CK

คำตอบ

D · การออกกำลังกายหนักทำให้ CK จากกล้ามเนื้อโครงร่างสูงขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · โลหิตจางจากโรคเรื้อรัง (การอักเสบ)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ในการอักเสบเรื้อรัง ธาตุเหล็กถูกกักไว้ในที่เก็บสำรอง เหล็กในซีรั่มจึงต่ำ แต่เฟอร์ริตินปกติหรือสูง และ TIBC ต่ำ ในภาวะขาดธาตุเหล็ก เฟอร์ริตินต่ำและ TIBC สูง ยาเสริมธาตุเหล็กช่วยภาวะขาดธาตุเหล็กได้ดีกว่าโลหิตจางจากโรคเรื้อรังมาก

คำตอบ

A · โลหิตจางจากโรคเรื้อรัง (การอักเสบ)
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 298 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·139 + 6.3 + 13.4 = 297.7 ≈ 298 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 298 mOsm/kg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·13 + 8 = 27.5 → 25.5–29.5 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 40 mmHg → มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม

คำตอบ

มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: ช่วงหยุด = 1.52 s

ภาวะหัวใจเต้นเร็วที่ QRS แคบและการหยุดเต้น: ภาวะหัวใจเต้นเร็วเหนือห้องล่าง (SVT) คือหัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอประมาณ 150–250/min โดย QRS แคบ คลื่น P มักมองไม่เห็นเพราะซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T ไซนัสเร็ว (sinus tachycardia) ในผู้ใหญ่ขณะพักมักต่ำกว่าประมาณ 150/min และมีคลื่น P ก่อน QRS ทุกตัว ภาวะ atrial flutter ที่นำสัญญาณ 2:1 มักเต้นประมาณ 150/min และเห็นคลื่นรูปฟันเลื่อย ใน sinus arrest ไซนัสโหนดหยุดปล่อยสัญญาณชั่วขณะ: ช่วงหยุดที่ไม่มีทั้งคลื่น P และ QRS ซึ่งความยาวไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P (ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block แทน)

วัด

38 ช่องเล็กจาก R ถึง R คร่อมช่วงหยุด

แปลง

ช่วงหยุด = 38 × 0.04 s = 1.52 s

เปรียบเทียบกับ P–P

1.52 ÷ 0.96 ≈ 1.6 รอบ P–P ไม่ใช่จำนวนเต็ม

คำตอบ

ช่วงหยุด = 1.52 s

ไม่มีคลื่น P ปรากฏในช่วงหยุด และช่วงหยุดไม่ใช่จำนวนเต็มของรอบ P–P: sinus arrest ช่วงหยุดที่ยาวเท่ากับสองหรือสามรอบพอดีชี้ไปที่ sinus exit block

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ: สัญญาณจากเครื่องกระตุ้นหัวใจปรากฏเป็นสไปก์กระตุ้นแนวตั้งแคบ หลังสไปก์ห้องล่าง QRS จะกว้าง (0.12 s ขึ้นไป) เพราะสัญญาณกระจายจากสายนำผ่านกล้ามเนื้อแทนระบบนำไฟฟ้า การกระตุ้นห้องล่างขวามักมีคอมเพล็กซ์ส่วนใหญ่เป็นลบใน lead II สไปก์ก่อนคลื่น P แต่ละอันหมายถึงการกระตุ้นห้องบน และเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV) แสดงสไปก์ห้องบนและคลื่น P จากนั้นหลังช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้ จึงมีสไปก์ห้องล่างและ QRS กว้าง Capture หมายถึงสไปก์ทุกอันตามด้วยการเกิด depolarisation Failure to capture คือสไปก์ที่ไม่มีคลื่น P หรือ QRS ตามหลัง ส่วน failure to sense (สไปก์ที่ไม่สนใจจังหวะของผู้ป่วยเอง) และ failure to pace (ไม่มีสไปก์เมื่อถึงเวลา) เป็นความผิดปกติแบบคลาสสิกอีกสองอย่าง

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 5 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 50 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สไปก์กระตุ้นสม่ำเสมอ (ทุก 0.96 s) แต่ R–R ไม่สม่ำเสมอ เพราะ QRS หายไปหลังสไปก์บางอัน
3. คลื่น P: มองไม่เห็น
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.16 s และกว้างหลังสไปก์ที่จับสัญญาณได้ มีหนึ่งสไปก์ที่ไม่มี QRS ตามหลัง (ไม่จับสัญญาณ)

การแปลผล

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)

คำตอบ

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ แต่ล้มเหลวในการจับสัญญาณ (failure to capture)

Failure to capture: เครื่องกระตุ้นหัวใจปล่อยสัญญาณแต่หัวใจไม่ตอบสนอง ตำราถือว่าเป็นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องรายงาน เพราะผู้ป่วยอาจต้องพึ่งเครื่องกระตุ้นหัวใจ

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Report it, because a different oxygen device is likely to be needed

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Standard nasal cannulas are usually run at up to about 6 L/min; higher flows dry the nose without much benefit. If the patient still needs more oxygen, the nurse assesses and escalates for a different device.

คำตอบ

B · Report it, because a different oxygen device is likely to be needed
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · Drowsy with pinpoint pupils and a respiratory rate of 7/min

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Pinpoint pupils, drowsiness and slow breathing suggest opioid overdose, which can be fatal. Yawning, a runny nose, dilated pupils and cramps are signs of opioid withdrawal, which is distressing but rarely life-threatening.

คำตอบ

C · Drowsy with pinpoint pupils and a respiratory rate of 7/min

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing