การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกมีผลโทรโปนินครั้งแรกอยู่ในเกณฑ์ปกติหนึ่งชั่วโมงหลังเริ่มเจ็บ เหตุใดจึงนัดตรวจซ้ำ?

  1. Aตัวอย่างแรกปนเปื้อนเสมอ
  2. Bการตรวจซ้ำจำเป็นเฉพาะในผู้ป่วยที่อายุเกิน 80 ปี
  3. Cโทรโปนินอาจใช้เวลาไม่กี่ชั่วโมงจึงจะสูงขึ้นหลังกล้ามเนื้อถูกทำลาย
  4. Dโทรโปนินลดลงระหว่างที่เกิด MI ดังนั้นค่าที่ต่ำลงจึงยืนยันโรค
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

พยาบาลรับเวรเกี่ยวกับผู้ป่วยสี่ราย ควรไปดูผู้ป่วยรายใดก่อน?

  1. Aผู้ป่วยโรคหืดที่ขอยาสูดพ่นบรรเทาอาการก่อนไปเดิน
  2. Bผู้ป่วยปอดอักเสบที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ และตอนนี้อุณหภูมิ 38.2 °C
  3. Cผู้ป่วย COPD ที่ได้รับออกซิเจน 1 L/min ซึ่ง SpO₂ อยู่ที่ 89% และคงที่ตลอดทั้งคืน
  4. Dผู้ป่วยวันที่ 1 หลังผ่าตัดที่เพิ่งกระสับกระส่าย RR 30/min, SpO₂ 88% ขณะได้รับออกซิเจน 4 L/min
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

กลุ่มปัญหาใดเป็นลักษณะทั่วไปของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปฐมภูมิ (primary hyperparathyroidism)?

  1. Aนิ่วในไต ปวดกระดูก ปวดท้อง และอารมณ์ต่ำ
  2. Bทนความร้อนไม่ได้ มือสั่น น้ำหนักลด และท้องร่วง
  3. Cตะคริวกล้ามเนื้อ ริมฝีปากเสียวซ่า และชัก
  4. Dผมร่วง น้ำหนักขึ้น และรู้สึกหนาว
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

หกสัปดาห์หลังปลูกถ่ายไต ผู้ป่วยมีไข้ กดเจ็บบริเวณไตที่ปลูกถ่าย ปัสสาวะน้อยลง และครีอะทินีนสูงขึ้น น่าจะเป็นอะไรมากที่สุด?

  1. Aการปฏิเสธเฉียบพลัน ต้องให้ทีมปลูกถ่ายประเมินโดยด่วน
  2. Bผลข้างเคียงจากการโดนแสงแดด
  3. Cการขาดน้ำที่ต้องการเพียงน้ำดื่มเพิ่มและการพัก
  4. Dเป็นผลปกติขณะที่ไตปรับตัว
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ข้อใดเกี่ยวกับความปวดในผู้สูงอายุถูกต้อง?

  1. Aผู้สูงอายุอาจบอกว่าปวดน้อยกว่าความเป็นจริง จึงต้องประเมินอย่างเชิงรุก
  2. Bผู้สูงอายุรู้สึกปวดน้อยลงเพราะเส้นประสาทเสื่อม
  3. Cความปวดเป็นส่วนหนึ่งของการสูงวัยตามปกติและไม่ต้องรักษาเลย
  4. Dห้ามใช้โอปิออยด์ในผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปีโดยเด็ดขาด
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

สี่ชั่วโมงหลังผ่าตัด ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะมีปัสสาวะออก 10 mL/ชม. มาสองชั่วโมง สัญญาณชีพคงที่ พยาบาลควรตรวจสอบอะไรก่อน?

  1. Aว่าสายสวนและสายต่อไม่พับงอหรืออุดตัน
  2. Bเวลาที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารครั้งล่าสุด
  3. Cผลเอกซเรย์ทรวงอกและก๊าซในเลือดของเมื่อวาน
  4. Dว่าผู้ป่วยอยากดื่มชาสักถ้วยหรือไม่
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังโดยทั่วไปควรจำกัดสิ่งใดในอาหาร?

  1. Aวิตามินซีและใยอาหาร
  2. Bโพแทสเซียมและฟอสเฟต
  3. Cเฉพาะวิตามินที่ละลายในน้ำ
  4. Dคาร์โบไฮเดรตทั้งหมด
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with an epidural catheter develops new back pain and increasing leg weakness when the block should be wearing off. What should be suspected?

  1. AThe normal expected effect of the local anaesthetic
  2. BAn epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord
  3. CMuscle strain from lying in the same position in bed for many hours
  4. DMild hypokalaemia
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยภาวะสมองผิดปกติจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) ได้รับแลคทูโลส (lactulose) ข้อสังเกตใดแสดงได้ดีที่สุดว่าการรักษาได้ผล?

  1. Aแอมโมเนียในซีรั่มสูงขึ้นร่วมกับอาการมือสั่นกระพือ (flapping tremor) ที่ช้าลง
  2. Bไม่ถ่ายอุจจาระ 2 วันและนอนหลับสงบ
  3. Cถ่ายเหลวหกถึงแปดครั้งต่อวันร่วมกับเวียนศีรษะ
  4. Dถ่ายอุจจาระนิ่มสองถึงสามครั้งต่อวันและคิดได้ชัดเจนขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ในเย็นวันหลังผ่าตัด ฮีโมโกลบินของผู้ป่วยลดจาก 12.5 g/dL เป็น 8.1 g/dL (125 เป็น 81 g/L) และอัตราการเต้นของหัวใจ 118 ครั้ง/นาที ปัญหาใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aภาวะขาดน้ำ
  2. Bการเจือจางตามปกติหลังผ่าตัดซึ่งไม่ต้องทำอะไร
  3. Cอาการที่กำลังดีขึ้น
  4. Dเลือดออก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 70 mmHg (9.3 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 70 mmHg (9.3 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 39 mmol/L ใช้ PaCO₂ ที่คาดหวัง = 0.7·HCO₃⁻ + 21 เพื่อหา PaCO₂ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Fridericia QTc = QT/∛RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVจังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่างจังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้างจังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)

ผู้ป่วยรายนี้มีเครื่องกระตุ้นหัวใจ แปลผลแถบ lead II คลิกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง
  2. 2จังหวะหัวใจจากห้องล่าง (idioventricular rhythm)
  3. 3จังหวะไซนัสที่มี QRS กว้าง
  4. 4จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

Which action helps prevent a catheter-associated urinary tract infection?

  1. ALeaving the catheter in place longer than needed
  2. BKeeping the drainage bag below the level of the bladder
  3. CRaising the drainage bag above the bladder when walking
  4. DDisconnecting the bag every shift to empty it
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

The charge nurse overhears four instructions from an RN to a nursing assistant. Which one needs to be corrected?

  1. A“Walk him to the bathroom and back, and stay with him the whole time.”
  2. B“Check his glucose before lunch and tell me the number straight away.”
  3. C“Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”
  4. D“Help him wash and change, and tell me at once if you see any red or broken skin.”

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · โทรโปนินอาจใช้เวลาไม่กี่ชั่วโมงจึงจะสูงขึ้นหลังกล้ามเนื้อถูกทำลาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โทรโปนินเริ่มสูงขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังกล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ ผลที่ตรวจเร็วมากจึงอาจปกติได้ แนวปฏิบัติใช้การวัดต่อเนื่องในช่วงเวลาที่กำหนดร่วมกับคลื่นไฟฟ้าหัวใจและภาพทางคลินิกเพื่อวินิจฉัยหรือตัด MI ออก รูปแบบที่สูงขึ้นสนับสนุนว่ามีการบาดเจ็บเฉียบพลัน

คำตอบ

C · โทรโปนินอาจใช้เวลาไม่กี่ชั่วโมงจึงจะสูงขึ้นหลังกล้ามเนื้อถูกทำลาย
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ผู้ป่วยวันที่ 1 หลังผ่าตัดที่เพิ่งกระสับกระส่าย RR 30/min, SpO₂ 88% ขณะได้รับออกซิเจน 4 L/min

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการกระสับกระส่ายใหม่ หายใจเร็ว และภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxaemia) ทั้งที่ได้รับออกซิเจน บ่งชี้ถึงอาการทรุดลงเฉียบพลัน เช่น PE ปอดอักเสบ หรือเลือดออก จึงต้องดูผู้ป่วยรายนี้ก่อน SpO₂ 89% อยู่ในเป้าหมายสำหรับผู้ป่วย COPD ที่อาการคงที่ ไข้ต่ำ ๆ ขณะได้รับยาปฏิชีวนะเป็นสิ่งที่คาดไว้ และผู้ป่วยโรคหืดอาการดี

คำตอบ

D · ผู้ป่วยวันที่ 1 หลังผ่าตัดที่เพิ่งกระสับกระส่าย RR 30/min, SpO₂ 88% ขณะได้รับออกซิเจน 4 L/min
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · นิ่วในไต ปวดกระดูก ปวดท้อง และอารมณ์ต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

PTH ที่สูงทำให้แคลเซียมสูง ซึ่งอาจทำให้เกิดนิ่วในไต กระดูกบางและปวด ท้องผูกและปวดท้อง และอารมณ์ต่ำหรือสับสน ("stones, bones, groans and moans") หลายรายตรวจพบจากการตรวจเลือดตามปกติ

คำตอบ

A · นิ่วในไต ปวดกระดูก ปวดท้อง และอารมณ์ต่ำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · การปฏิเสธเฉียบพลัน ต้องให้ทีมปลูกถ่ายประเมินโดยด่วน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไข้ การกดเจ็บเหนือไตที่ปลูกถ่าย ปัสสาวะลดลง และครีอะทินีนสูงขึ้น บ่งชี้การปฏิเสธเฉียบพลัน แม้ต้องตัดการติดเชื้อออกด้วย การรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ ซึ่งมักใช้สเตียรอยด์ขนาดสูง อาจรักษาไตไว้ได้ จึงต้องติดต่อทีมปลูกถ่ายโดยด่วน

คำตอบ

A · การปฏิเสธเฉียบพลัน ต้องให้ทีมปลูกถ่ายประเมินโดยด่วน
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ผู้สูงอายุอาจบอกว่าปวดน้อยกว่าความเป็นจริง จึงต้องประเมินอย่างเชิงรุก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้สูงอายุอาจลดทอนความปวดหรือมีปัญหาด้านการรู้คิดหรือการรับความรู้สึกที่ขัดขวางการรายงาน แนะนำให้ประเมินสม่ำเสมอด้วยเครื่องมือที่เหมาะสม และให้ยาแก้ปวดอย่างระมัดระวัง โดยเริ่มจากขนาดต่ำและปรับช้า ๆ

คำตอบ

A · ผู้สูงอายุอาจบอกว่าปวดน้อยกว่าความเป็นจริง จึงต้องประเมินอย่างเชิงรุก
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ว่าสายสวนและสายต่อไม่พับงอหรืออุดตัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ปัสสาวะออกน้อยลงอย่างฉับพลันอาจเกิดจากสายพับงอหรือสายสวนอุดตัน หากการระบายปกติ จึงพิจารณาภาวะปริมาตรเลือดต่ำหรือไตบาดเจ็บ และแจ้งทีมพร้อมประเมินสมดุลของเหลว

คำตอบ

A · ว่าสายสวนและสายต่อไม่พับงอหรืออุดตัน
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · โพแทสเซียมและฟอสเฟต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ไตที่เสื่อมขับโพแทสเซียมและฟอสเฟตได้ไม่ดี จึงมักต้องจำกัดในอาหาร ร่วมกับการจำกัดเกลือ และบางครั้งน้ำและโปรตีน

คำตอบ

B · โพแทสเซียมและฟอสเฟต
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · An epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Increasing motor block, back pain or new weakness after an epidural can mean a haematoma or abscess compressing the cord. This is a surgical emergency: stop the infusion and get urgent medical review.

คำตอบ

B · An epidural haematoma or abscess compressing the spinal cord
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ถ่ายอุจจาระนิ่มสองถึงสามครั้งต่อวันและคิดได้ชัดเจนขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

แลคทูโลสทำให้ลำไส้ใหญ่เป็นกรด จับแอมโมเนียไว้ และเร่งการกำจัดออก เป้าหมายจึงมักเป็นอุจจาระนิ่มประมาณ 2–3 ครั้งต่อวันพร้อมสภาพจิตใจที่ดีขึ้น แลคทูโลสมากเกินไปอาจทำให้ท้องเสียรุนแรง ขาดน้ำ และสูญเสียอิเล็กโทรไลต์ตรวจสอบกับ: Lactulose · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

D · ถ่ายอุจจาระนิ่มสองถึงสามครั้งต่อวันและคิดได้ชัดเจนขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · เลือดออก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การลดลงมากกว่า 4 g/dL ร่วมกับหัวใจเต้นเร็วบ่งชี้การเสียเลือดที่ยังเกิดอยู่ พยาบาลประเมินแผลและสายระบาย เฝ้าติดตามสัญญาณชีพ และรายงานต่อโดยด่วน การเจือจางจากสารน้ำทางหลอดเลือดดำพบได้บ่อย แต่ไม่มากเท่านี้ และไม่ทำให้หัวใจเต้นเร็วตรวจสอบกับ: Hemoglobin Test · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

D · เลือดออก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 34.5 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|70 − 40| = 30 mmHg → 3 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3 = 34.5 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 34.5 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 48.3 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

0.7·39 + 21 = 48.3 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 48.3 mmHg

การเพิ่มมีขีดจำกัด: PaCO₂ แทบไม่เกินประมาณ 55 mmHg จากการชดเชยเพียงอย่างเดียว

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.364 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 8 × 0.04 = 0.32 s
RR = 17 × 0.04 = 0.68 s

สูตรของ Fridericia

QTc = 0.32/∛0.68 = 0.32/0.8794 = 0.364 s

คำตอบ

QTc = 0.364 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (364 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ: สัญญาณจากเครื่องกระตุ้นหัวใจปรากฏเป็นสไปก์กระตุ้นแนวตั้งแคบ หลังสไปก์ห้องล่าง QRS จะกว้าง (0.12 s ขึ้นไป) เพราะสัญญาณกระจายจากสายนำผ่านกล้ามเนื้อแทนระบบนำไฟฟ้า การกระตุ้นห้องล่างขวามักมีคอมเพล็กซ์ส่วนใหญ่เป็นลบใน lead II สไปก์ก่อนคลื่น P แต่ละอันหมายถึงการกระตุ้นห้องบน และเครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้อง (AV) แสดงสไปก์ห้องบนและคลื่น P จากนั้นหลังช่วงหน่วง AV ที่ตั้งโปรแกรมไว้ จึงมีสไปก์ห้องล่างและ QRS กว้าง Capture หมายถึงสไปก์ทุกอันตามด้วยการเกิด depolarisation Failure to capture คือสไปก์ที่ไม่มีคลื่น P หรือ QRS ตามหลัง ส่วน failure to sense (สไปก์ที่ไม่สนใจจังหวะของผู้ป่วยเอง) และ failure to pace (ไม่มีสไปก์เมื่อถึงเวลา) เป็นความผิดปกติแบบคลาสสิกอีกสองอย่าง

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 21 ช่องเล็ก 1500 ÷ 21 ≈ 71 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.84 วินาที
3. คลื่น P: มองไม่เห็น มีสไปก์กระตุ้นคมชัดอยู่ก่อน QRS ทุกตัว
4. ช่วง PR: วัดไม่ได้
5. QRS: 0.16 s กว้าง และสไปก์ทุกอันตามด้วย QRS (จับสัญญาณได้)

การแปลผล

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

คำตอบ

จังหวะที่กระตุ้นด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ห้องล่าง

QRS ที่เกิดจากการกระตุ้นนั้นกว้างโดยธรรมชาติ อย่าเรียกว่า bundle branch block หรือจังหวะห้องล่าง

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · Keeping the drainage bag below the level of the bladder

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Keeping the bag below the bladder prevents backflow, and the closed system is not broken. Catheters are removed as soon as they are no longer needed.

คำตอบ

B · Keeping the drainage bag below the level of the bladder
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Giving insulin is medication administration and needs a licensed nurse. Measuring glucose, hygiene and supervised walking are suitable tasks with clear reporting instructions.

คำตอบ

C · “Check his glucose and give the insulin according to the sliding scale.”

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing