การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

เหตุใด HDL คอเลสเตอรอลที่สูงขึ้นจึงถือว่ามีฤทธิ์ปกป้อง?

  1. AHDL พาคอเลสเตอรอลจากเนื้อเยื่อกลับไปที่ตับ
  2. BHDL ทำให้เลือดใสเช่นเดียวกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
  3. CHDL ถูกเปลี่ยนเป็นวิตามินดีในผนังหลอดเลือดแดง
  4. DHDL ลดความดันโลหิตโดยตรง
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ป่วยมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก (small-cell lung cancer) มีอาการสับสน โซเดียม 122 mmol/L (122 mEq/L) ร่วมกับปัสสาวะเข้มข้น และไม่มีสัญญาณของภาวะขาดน้ำ สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aการได้รับเกลือมากเกินไปในอาหารตลอดหลายสัปดาห์
  2. Bเบาจืดจากสมอง (cranial diabetes insipidus) จากมะเร็งแพร่กระจายไปสมอง
  3. Cภาวะขาดน้ำรุนแรงจากการรับประทานไม่ได้
  4. Dกลุ่มอาการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม (syndrome of inappropriate ADH secretion)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

เหตุใดผู้ป่วยที่รับประทานยาปิดกั้นเบตา (beta-blocker) จึงอาจไม่สังเกตว่ามีน้ำตาลในเลือดต่ำ?

  1. Aยาปิดกั้นเบตาอาจบดบังอาการสั่นและหัวใจเต้นเร็วของน้ำตาลต่ำ
  2. Bยาปิดกั้นเบตาทำให้ผู้ป่วยหลับไปตลอดทุกครั้งที่น้ำตาลต่ำ
  3. Cยาปิดกั้นเบตาปิดกั้นฤทธิ์ของยาเบาหวานทุกชนิด
  4. Dยาปิดกั้นเบตาเพิ่มน้ำตาลในเลือด จึงไม่เกิดน้ำตาลต่ำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ผู้ป่วยอะโครเมกาลีกรนเสียงดัง หยุดหายใจเป็นช่วง ๆ ขณะนอนหลับ และง่วงนอนตอนกลางวัน น่าจะเป็นอะไรมากที่สุด?

  1. Aภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnoea)
  2. Bโรคลมหลับ (narcolepsy)
  3. Cโรควิตกกังวล
  4. Dการกรนตามปกติ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ผู้ป่วยระยะใกล้เสียชีวิตดื่มน้ำไม่ได้แล้ว การดูแลช่องปากข้อใดเหมาะสมที่สุด?

  1. Aใช้ไม้พันสำลีชุบมะนาวและกลีเซอรีนทุกชั่วโมงเพื่อกระตุ้นน้ำลาย
  2. Bแปรงฟันแรง ๆ ด้วยแปรงขนแข็งวันละสองครั้ง
  3. Cไม่ดูแลช่องปากเพื่อไม่รบกวนผู้ป่วย
  4. Dทำให้ปากและริมฝีปากชุ่มชื้นบ่อย ๆ อย่างอ่อนโยน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยที่มีมะเร็งแพร่กระจายไปกระดูกกำลังเริ่มได้รับโซเลโดรนิกแอซิดสม่ำเสมอ คำแนะนำใดสำคัญ?

  1. Aตรวจฟันและรายงานหากปวดกราม หรือฟันโยก
  2. Bรับประทานแคลเซียมเสริมเฉพาะวันที่ให้ยา
  3. Cงดดื่มน้ำทุกชนิดในวันที่ให้ยาแต่ละครั้ง
  4. Dงดกิจกรรมทางกายทั้งหมดเป็นเวลาหกเดือน
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

ผู้ป่วยปวดท้องเป็นพัก ๆ (colicky) ท้องบวม อาเจียน และไม่ถ่ายอุจจาระหรือผายลมมาสองวัน ปัญหาที่เป็นไปได้คืออะไร?

  1. Aไส้ติ่งอักเสบที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
  2. Bโรคลำไส้แปรปรวน
  3. Cลำไส้อุดตัน
  4. Dกระเพาะอาหารและลำไส้อักเสบ
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient suddenly develops a severe "worst ever" headache that reached full intensity within seconds, followed by vomiting and neck stiffness. What should be suspected?

  1. AMigraine with aura in a known migraine sufferer
  2. BTension headache
  3. CSinusitis
  4. DSubarachnoid haemorrhage
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ค่าเม็ดเลือดมักลดลงต่ำสุด (nadir) เมื่อใดหลังการให้เคมีบำบัดตามสูตรมาตรฐานหลายสูตร?

  1. Aประมาณ 7–14 วันหลังการรักษา
  2. Bประมาณ 6 เดือนหลังการรักษา
  3. Cในวันเดียวกับที่ให้การรักษา
  4. Dภายใน 1–2 ชั่วโมงหลังการรักษา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

รูปแบบผลน้ำไขสันหลัง (CSF) ใดชี้ไปที่เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียมากที่สุด?

  1. Aน้ำใส กลูโคสปกติ โปรตีนสูงเล็กน้อย ลิมโฟไซต์
  2. Bน้ำใส กลูโคสปกติ โปรตีนปกติ ไม่มีเม็ดเลือดขาว
  3. Cน้ำขุ่น กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง นิวโทรฟิลจำนวนมาก
  4. Dน้ำใส กลูโคสสูง โปรตีนต่ำ เม็ดเลือดแดงจำนวนมาก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 8 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 138, Cl⁻ 106 และ HCO₃⁻ 12 mmol/L จงคำนวณเดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) โดยใช้ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตอบเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 106 mmol/LHCO₃⁻ 12 mmol/L
เดลตาเรโช =
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mVหัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
  2. 2จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  3. 3หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอแบบไซนัส (sinus arrhythmia)
  4. 4จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)AV block ระดับสองชนิด II

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  2. 2จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  3. 3AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  4. 4AV block ระดับสองชนิด II
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A nursing assistant offers to suction a patient’s new tracheostomy. Which response from the RN is best?

  1. A“Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
  2. B“Thank you, please suction him as needed and tell me how it went.”
  3. C“Ask the patient’s family to do the suctioning today.”
  4. D“Leave the suctioning until the next shift arrives.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ในหน่วยหัวใจ พยาบาลควรไปดูผู้ป่วยรายใดก่อน?

  1. Aผู้ป่วยที่ได้รับแจ้งให้งดอาหารก่อนการตรวจสแกนพรุ่งนี้
  2. Bผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวที่น้ำหนักเพิ่มขึ้น 0.3 กก. ตั้งแต่เมื่อวาน
  3. Cผู้ป่วยที่รับประทานดิจอกซิน (digoxin) ชีพจร 48 ครั้ง/นาที คลื่นไส้ และโพแทสเซียม 3.0 mEq/L
  4. Dผู้ป่วยเอเทรียลไฟบริลเลชันที่อัตราการเต้นของหัวใจ 88 ครั้ง/นาทีและไม่สม่ำเสมอเหมือนเดิม

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · HDL พาคอเลสเตอรอลจากเนื้อเยื่อกลับไปที่ตับ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

HDL ขนส่งคอเลสเตอรอลจากเนื้อเยื่อและผนังหลอดเลือดแดงไปที่ตับเพื่อกำจัด (reverse cholesterol transport) ระดับที่สูงขึ้นจึงสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ต่ำลง LDL พาคอเลสเตอรอลไปยังเนื้อเยื่อและผลักดันให้เกิดหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis)

คำตอบ

A · HDL พาคอเลสเตอรอลจากเนื้อเยื่อกลับไปที่ตับ
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · กลุ่มอาการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม (syndrome of inappropriate ADH secretion)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กอาจหลั่ง ADH ทำให้เก็บกักน้ำและเกิดโซเดียมต่ำจากการเจือจาง (dilutional hyponatraemia) (โซเดียมปกติประมาณ 135–145 mmol/L) ปัสสาวะเข้มข้นอย่างไม่เหมาะสม และผู้ป่วยไม่ได้ขาดน้ำ การจำกัดน้ำและรักษามะเร็งเป็นมาตรการหลัก แก้ไขโซเดียมอย่างช้า ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะเยื่อไมอีลินถูกทำลายจากแรงดันออสโมติก (osmotic demyelination)

คำตอบ

D · กลุ่มอาการหลั่ง ADH ไม่เหมาะสม (syndrome of inappropriate ADH secretion)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ยาปิดกั้นเบตาอาจบดบังอาการสั่นและหัวใจเต้นเร็วของน้ำตาลต่ำ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาปิดกั้นเบตาลดอาการเตือนจากอะดรีนาลีน เช่น ใจสั่นและมือสั่น แต่เหงื่อออกมักยังคงอยู่ ผู้ป่วยควรตรวจน้ำตาลเมื่อรู้สึกไม่สบาย แทนที่จะพึ่งอาการเพียงอย่างเดียว

คำตอบ

A · ยาปิดกั้นเบตาอาจบดบังอาการสั่นและหัวใจเต้นเร็วของน้ำตาลต่ำ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnoea)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โกรทฮอร์โมนที่มากเกินไปทำให้ลิ้นและเนื้อเยื่อทางเดินหายใจส่วนบนโตขึ้น ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้นจึงพบบ่อยในอะโครเมกาลี ต้องได้รับการประเมินเพราะเพิ่มความเสี่ยงต่อหัวใจและหลอดเลือด และมีผลต่อความปลอดภัยระหว่างการดมยาสลบ

คำตอบ

A · ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnoea)
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · ทำให้ปากและริมฝีปากชุ่มชื้นบ่อย ๆ อย่างอ่อนโยน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การดูแลช่องปากอย่างอ่อนโยนสม่ำเสมอด้วยน้ำหรือน้ำลายเทียมและบาล์มทาริมฝีปากช่วยบรรเทาอาการแห้งและความไม่สบาย ไม้พันสำลีชุบมะนาวและกลีเซอรีนอาจทำให้ปากแห้งมากขึ้น สามารถให้ครอบครัวมีส่วนร่วมได้หากต้องการ

คำตอบ

D · ทำให้ปากและริมฝีปากชุ่มชื้นบ่อย ๆ อย่างอ่อนโยน
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · ตรวจฟันและรายงานหากปวดกราม หรือฟันโยก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

บิสฟอสโฟเนตอาจทำให้กระดูกขากรรไกรตาย (osteonecrosis of the jaw) โดยเฉพาะหลังการถอนฟัน แนะนำให้ตรวจฟันก่อนเริ่ม รักษาสุขอนามัยช่องปากให้ดี และรายงานอาการที่ขากรรไกร นอกจากนี้ติดตามการทำงานของไตและแคลเซียมด้วย

คำตอบ

A · ตรวจฟันและรายงานหากปวดกราม หรือฟันโยก
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: C · ลำไส้อุดตัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ลำไส้อุดตันทำให้ท้องอืดโป่ง ปวดเป็นพัก ๆ อาเจียน และท้องผูกสนิท ผู้ป่วยมักงดน้ำและอาหารทางปากและใส่สายทางจมูกเพื่อลดความดันในกระเพาะ

คำตอบ

C · ลำไส้อุดตัน
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · Subarachnoid haemorrhage

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A sudden thunderclap headache suggests bleeding into the subarachnoid space, often from a ruptured aneurysm. It needs an urgent CT scan and neurosurgical input.

คำตอบ

D · Subarachnoid haemorrhage
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · ประมาณ 7–14 วันหลังการรักษา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เคมีบำบัดทำลายเซลล์ไขกระดูกที่กำลังแบ่งตัว แต่นิวโทรฟิลที่เจริญเต็มที่และเกล็ดเลือดที่อยู่ในกระแสเลือดแล้วยังคงอยู่ได้ระยะหนึ่ง ค่าเม็ดเลือดจึงมักลดลงต่ำสุดประมาณ 7–14 วันต่อมา ขึ้นอยู่กับยา ช่วงนั้นเป็นช่วงที่ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและเลือดออกสูงที่สุด

คำตอบ

A · ประมาณ 7–14 วันหลังการรักษา
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · น้ำขุ่น กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง นิวโทรฟิลจำนวนมาก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรียมักให้ CSF ขุ่น มีนิวโทรฟิลจำนวนมาก โปรตีนสูง และกลูโคสต่ำ เพราะแบคทีเรียและเม็ดเลือดขาวใช้กลูโคส เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัสมักพบลิมโฟไซต์ร่วมกับกลูโคสปกติ ตัวเลือก C คือ CSF ปกติตรวจสอบกับ: CSF glucose test · MedlinePlus (NIH) (2025); CSF cell count · MedlinePlus (NIH) (2025); CSF total protein · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

C · น้ำขุ่น กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง นิวโทรฟิลจำนวนมาก
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 20 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·8 + 8 = 20 mmHg
พิสัย: 18–22 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 20 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เดลตาเรโช = 0.6667

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 138 − (106 + 12) = 20

เดลตาเรโช

(20 − 12)/(24 − 12) = 8/12 = 0.6667

คำตอบ

เดลตาเรโช = 0.6667

ต่ำกว่า 1: มีภาวะเลือดเป็นกรดแบบแอนไอออนแก๊ปปกติซ้อนอยู่

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 23 ช่องเล็ก 1500 ÷ 23 ≈ 65 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 0.92 วินาที
3. คลื่น P: ตั้งขึ้น มีหนึ่งคลื่นก่อน QRS ทุกคลื่น และเหมือนกันหมด
4. ช่วง PR: 0.14 วินาที คงที่ อยู่ในช่วง 0.12–0.20 วินาที
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)

คำตอบ

จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 26 ช่องเล็ก 1500 ÷ 26 ≈ 58 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: R–R สม่ำเสมอ (1.04 วินาที) และ P–P สม่ำเสมอ (0.72 วินาที) แต่ทั้งสองไม่สัมพันธ์กัน
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอที่ 83 ครั้งต่อนาที แต่ไม่สัมพันธ์กับคลื่น QRS บางคลื่นซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T
4. ช่วง PR: เปลี่ยนไปในแต่ละบีท ไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นอน
5. QRS: 0.10 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · “Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Care of a new tracheostomy, including suctioning, involves airway risk and assessment, so the RN keeps it. Leaving it to the family or the next shift is unsafe.

คำตอบ

A · “Suctioning a new tracheostomy is my task; I will do it myself.”
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ผู้ป่วยที่รับประทานดิจอกซิน (digoxin) ชีพจร 48 ครั้ง/นาที คลื่นไส้ และโพแทสเซียม 3.0 mEq/L

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หัวใจเต้นช้าและคลื่นไส้ในผู้ป่วยที่รับประทานดิจอกซินชี้ถึงความเป็นพิษ และโพแทสเซียมต่ำทำให้มีโอกาสเกิดมากขึ้นและอันตรายขึ้น การเปลี่ยนแปลงน้ำหนักเล็กน้อยและเอเทรียลไฟบริลเลชันที่ทราบและควบคุมได้ถือว่าคงที่

คำตอบ

C · ผู้ป่วยที่รับประทานดิจอกซิน (digoxin) ชีพจร 48 ครั้ง/นาที คลื่นไส้ และโพแทสเซียม 3.0 mEq/L

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing