การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยหยุด ramipril เพราะไอแห้งที่รบกวนมาก ยากลุ่มใดเป็นทางเลือกที่พบบ่อย?

  1. Aยาต้านตัวรับแอนจิโอเทนซิน II (angiotensin II receptor blocker) เช่น losartan
  2. Bไนเตรต เช่น isosorbide mononitrate
  3. Cยาขับปัสสาวะชนิด loop เช่น furosemide
  4. Dยาต้านเบต้าชนิดไม่จำเพาะ เช่น propranolol
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

ผู้ใหญ่สองรายที่เป็นโรคซิสติกไฟโบรซิส (cystic fibrosis) เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยเดียวกัน แผนการควบคุมการติดเชื้อที่ถูกต้องคืออะไร?

  1. Aจัดไว้ในห้องรวมเดียวกันเพื่อให้ช่วยเหลือกันทางใจ
  2. Bใช้มาตรการป้องกันมาตรฐานเท่านั้น เพราะ CF ไม่ติดต่อ
  3. Cให้ใช้การทำกายภาพบำบัดและอุปกรณ์ร่วมกัน
  4. Dดูแลในห้องเดี่ยวแยกกันและไม่ให้พบกัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

หนึ่งสัปดาห์หลังผ่าตัดไทรอยด์ ผู้ป่วยยังเสียงแหบและเสียงอ่อน ภาวะแทรกซ้อนใดน่าจะเป็นมากที่สุด?

  1. Aเส้นประสาท recurrent laryngeal เสียหาย
  2. Bปฏิกิริยาแพ้เทปกาวของวัสดุปิดแผล
  3. Cพายุไทรอยด์ (thyroid storm) จากการผ่าตัด
  4. Dแคลเซียมต่ำจากการบาดเจ็บของต่อมพาราไทรอยด์
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

ในคืนหลังการผ่าตัดสะโพก ผู้ป่วยอายุ 84 ปีสับสนอย่างฉับพลันและพยายามดึงสายให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำออก ขั้นตอนแรกที่เหมาะสมที่สุดคืออะไร?

  1. Aค้นหาสาเหตุ เช่น ออกซิเจนต่ำ ความเจ็บปวด ปัสสาวะคั่ง หรือการติดเชื้อ
  2. Bบอกครอบครัวว่านี่คือจุดเริ่มต้นของภาวะสมองเสื่อม
  3. Cใส่ที่รัดข้อมือเพื่อปกป้องสายให้สารน้ำ
  4. Dขอยาระงับประสาทแรง ๆ เพื่อให้ผู้ป่วยนอนหลับ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

เหตุใดโดยทั่วไปจึงหลีกเลี่ยงเพทิดีน (pethidine/meperidine) ในการบรรเทาปวดสม่ำเสมอ?

  1. Aสารเมแทบอไลต์อาจสะสมและทำให้ชัก
  2. Bทำให้ท้องเสียรุนแรงเสมอ
  3. Cไม่มีฤทธิ์บรรเทาปวดเลยในผู้ใหญ่
  4. Dให้ได้ทางปากเท่านั้น
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ผู้ป่วยระยะใกล้เสียชีวิตหายใจมีเสียงครืดคราด ผู้ป่วยดูเหมือนไม่รู้สึกตัว แต่ครอบครัวเป็นทุกข์ แนวทางการพยาบาลใดดีที่สุด?

  1. Aให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำปริมาณมากเพื่อให้เสมหะหลวมและเจือจาง
  2. Bดูดเสมหะลึกทุกชั่วโมง
  3. Cขอให้ครอบครัวออกจากห้อง
  4. Dเปลี่ยนท่า อธิบายสาเหตุ และให้ยาตามที่สั่งหากจำเป็น
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

Why must levodopa for Parkinson's disease be given at the exact times prescribed in hospital?

  1. ADelays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
  2. BThe drug only works if taken at midnight
  3. CLate doses cause dangerous high potassium
  4. DEarly doses cause severe low blood glucose and sweating attacks
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient going home after chemotherapy is taught about infection. Which statement shows a need for further teaching?

  1. A"I will wash my hands well before eating and after using the toilet."
  2. B"I will check my temperature if I feel unwell or shivery at home."
  3. C"I will phone the helpline if I have a fever or shivering."
  4. D"If I get a temperature, I'll take paracetamol and wait until my next clinic."
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยรับประทานไฮโดรคลอโรไทอาไซด์มาหลายปี การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการใดเป็นผลที่ทราบกันดีของยานี้?

  1. Aกรดยูริกในซีรั่มสูงขึ้น
  2. Bน้ำตาลในเลือดลดลง
  3. Cโพแทสเซียมในซีรั่มสูงขึ้น
  4. Dแคลเซียมในซีรั่มลดลง
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ระดับ trough ของแวนโคไมซินของผู้ป่วยคือ 28 mcg/mL เป้าหมายที่ผู้สั่งยากำหนดคือ 15–20 mcg/mL ยาครั้งถัดไปถึงเวลาแล้ว การกระทำที่ดีที่สุดคืออะไร?

  1. Aงดยามื้อนั้น แจ้งผู้สั่งยา และตรวจการทำงานของไต
  2. Bให้ยาในเวลาสั้นลงเพื่อลดการสัมผัสยา
  3. Cให้ยาสองเท่าเพื่อให้ครบคอร์สเร็วขึ้น
  4. Dให้ยาตามกำหนดและตรวจระดับ trough ซ้ำในหนึ่งสัปดาห์
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมที่มี HCO₃⁻ 12 mmol/L ใช้สูตรของวินเทอร์หา PaCO₂ ที่คาดหวัง (ค่ากลางของช่วง) เป็น mmHg

HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก
pH7.357.457.32PaCO₂mmHg354532HCO₃⁻mmol/L222616การชดเชยที่เหมาะสมมีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติมมีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดงภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม: pH 7.32, PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa), HCO₃⁻ 16 mmol/L เปรียบเทียบ PaCO₂ ที่วัดได้กับสูตรของวินเทอร์ ให้คลิกการแปลผลของคุณ

pH 7.32PaCO₂ 32 mmHg (4.3 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/L
  1. 1การชดเชยที่เหมาะสม
  2. 2มีภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจเพิ่มเติม
  3. 3มีภาวะเลือดเป็นด่างจากระบบหายใจเพิ่มเติม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)AV block ระดับสองชนิด II

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
  2. 2AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  3. 3AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
  4. 4AV block ระดับสองชนิด II
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient is admitted with diabetic ketoacidosis. Which prescribed treatment is usually started first?

  1. AA high-carbohydrate meal
  2. BIV isotonic fluid such as 0.9% sodium chloride
  3. COral potassium tablets
  4. DSubcutaneous long-acting insulin only, given once
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

A patient arrives one hour after the start of stroke symptoms. Which step must happen before a thrombolytic drug can be given?

  1. AA brain scan to rule out bleeding
  2. BA swallow test with a cup of water
  3. CA full lipid profile to check cholesterol
  4. DAn echocardiogram to look for clots

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ยาต้านตัวรับแอนจิโอเทนซิน II (angiotensin II receptor blocker) เช่น losartan

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยาต้านตัวรับแอนจิโอเทนซิน (ชื่อลงท้ายด้วย -sartan) ปิดกั้นผลของแอนจิโอเทนซิน II โดยไม่ยับยั้ง ACE ดังนั้นบราดีไคนินจึงไม่สะสม และพบอาการไอน้อยกว่ามาก ยากลุ่มนี้มีผลอื่นร่วมกัน เช่น ทำให้โพแทสเซียมสูงขึ้น และโดยปกติไม่ใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ ARB

คำตอบ

A · ยาต้านตัวรับแอนจิโอเทนซิน II (angiotensin II receptor blocker) เช่น losartan
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: D · ดูแลในห้องเดี่ยวแยกกันและไม่ให้พบกัน

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ผู้ป่วย CF มีเชื้อตั้งรกราก (colonised) เช่น Pseudomonas aeruginosa และกลุ่ม Burkholderia cepacia ที่สามารถแพร่ระหว่างผู้ป่วยและทำให้ผลลัพธ์แย่ลง ผู้ป่วยได้รับการดูแลในห้องเดี่ยวและแยกจากกัน โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือเข้าร่วมกิจกรรมร่วมกัน

คำตอบ

D · ดูแลในห้องเดี่ยวแยกกันและไม่ให้พบกัน
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · เส้นประสาท recurrent laryngeal เสียหาย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เส้นประสาท recurrent laryngeal อยู่ใกล้ต่อมไทรอยด์และเลี้ยงกล้ามเนื้อกล่องเสียงส่วนใหญ่ การบาดเจ็บทำให้เสียงแหบ การบาดเจ็บสองข้างอาจทำให้เกิด stridor และทางเดินหายใจอุดกั้น เสียงแหบเล็กน้อยจากการใส่ท่อช่วยหายใจมักหายภายในไม่กี่วัน การบาดเจ็บของต่อมพาราไทรอยด์ทำให้แคลเซียมต่ำ มีอาการซ่าและตะคริว

คำตอบ

A · เส้นประสาท recurrent laryngeal เสียหาย
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · ค้นหาสาเหตุ เช่น ออกซิเจนต่ำ ความเจ็บปวด ปัสสาวะคั่ง หรือการติดเชื้อ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อาการสับสนเฉียบพลันหลังผ่าตัดมักเป็นภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium) พยาบาลต้องค้นหาสาเหตุก่อน ได้แก่ ภาวะพร่องออกซิเจน ความเจ็บปวด ปัสสาวะคั่ง ท้องผูก การติดเชื้อ น้ำตาลต่ำ ภาวะขาดน้ำ และยา การให้ยาระงับประสาทและการผูกยึดอาจทำให้แย่ลง และเป็นทางเลือกสุดท้าย

คำตอบ

A · ค้นหาสาเหตุ เช่น ออกซิเจนต่ำ ความเจ็บปวด ปัสสาวะคั่ง หรือการติดเชื้อ
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · สารเมแทบอไลต์อาจสะสมและทำให้ชัก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

นอร์เพทิดีนซึ่งเป็นสารเมแทบอไลต์ของเพทิดีนสะสมเมื่อได้รับยาซ้ำหรือไตบกพร่อง และอาจทำให้กระสับกระส่าย สั่น และชัก จึงเลือกใช้โอปิออยด์ชนิดอื่นมากกว่า

คำตอบ

A · สารเมแทบอไลต์อาจสะสมและทำให้ชัก
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · เปลี่ยนท่า อธิบายสาเหตุ และให้ยาตามที่สั่งหากจำเป็น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เสียงครืดคราดของสารคัดหลั่งในทางเดินหายใจใกล้เสียชีวิตเกิดจากสารคัดหลั่งในลำคอที่ผู้ป่วยไม่สามารถขับออกได้ การเปลี่ยนท่า การอธิบาย และยาต้านโคลิเนอร์จิก (anticholinergic) อาจช่วยได้ ส่วนการดูดเสมหะลึกมักทำให้ทุกข์ทรมานและไม่ได้ผล

คำตอบ

D · เปลี่ยนท่า อธิบายสาเหตุ และให้ยาตามที่สั่งหากจำเป็น
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: A · Delays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Levodopa has a short effect, so missed or late doses can lead to severe stiffness, falls, swallowing problems and, rarely, a dangerous hyperpyrexia-like state. Parkinson's medicines are treated as time-critical.

คำตอบ

A · Delays can quickly worsen rigidity, immobility and swallowing
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · "If I get a temperature, I'll take paracetamol and wait until my next clinic."

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

A fever after chemotherapy may be neutropenic sepsis, which needs urgent assessment and antibiotics. Patients should call the oncology helpline straight away rather than masking the fever with paracetamol (acetaminophen).

คำตอบ

D · "If I get a temperature, I'll take paracetamol and wait until my next clinic."
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · กรดยูริกในซีรั่มสูงขึ้น

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ยากลุ่มไทอาไซด์ลดการขับกรดยูริกและอาจกระตุ้นโรคเกาต์ ยังมีแนวโน้มทำให้โพแทสเซียม โซเดียม และแมกนีเซียมต่ำลง ทำให้แคลเซียมสูงขึ้น (โดยลดการขับออก) และทำให้น้ำตาลในเลือดและไขมันสูงขึ้นตรวจสอบกับ: Hydrochlorothiazide · StatPearls (NCBI Bookshelf) (2026)

คำตอบ

A · กรดยูริกในซีรั่มสูงขึ้น
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: A · งดยามื้อนั้น แจ้งผู้สั่งยา และตรวจการทำงานของไต

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

trough ที่สูงกว่าเป้าหมายหมายถึงยากำลังสะสม ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงไตถูกทำลาย พยาบาลงดยามื้อนั้นและแจ้งผู้สั่งยา ซึ่งจะปรับขนาดหรือช่วงห่างของยา และตรวจการทำงานของไต

คำตอบ

A · งดยามื้อนั้น แจ้งผู้สั่งยา และตรวจการทำงานของไต
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: PaCO₂ = 26 mmHg

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

สูตรของวินเทอร์

PaCO₂ = 1.5·12 + 8 = 26 mmHg
พิสัย: 24–28 mmHg

คำตอบ

PaCO₂ = 26 mmHg
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: การชดเชยที่เหมาะสม

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

PaCO₂ ที่คาดหวัง

1.5·16 + 8 = 32 → 30–34 mmHg

เปรียบเทียบ

ที่วัดได้: 32 mmHg → การชดเชยที่เหมาะสม

คำตอบ

การชดเชยที่เหมาะสม
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.5 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 12.5 × 0.04 = 0.50 s
RR = 25 × 0.04 = 1.00 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.50/√1.00 = 0.50/1 = 0.5 s

คำตอบ

QTc = 0.5 s

สูงกว่าขีดจำกัดปกติของทั้งชาย (ประมาณ 0.45 วินาที) และหญิง (ประมาณ 0.46 วินาที): ยาว (500 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสองชนิด II

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: คลื่น QRS 5 คลื่นใน 6 วินาที × 10 = 50 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: คลื่น P สม่ำเสมอ R–R สม่ำเสมอยกเว้นช่วงหยุดยาวที่ขาดคลื่น QRS
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอ (P–P 0.96 วินาที 63 ครั้งต่อนาที) คลื่น P หนึ่งในทุก 4 คลื่นไม่ตามด้วย QRS
4. ช่วง PR: คงที่ที่ 0.24 วินาทีในบีทที่ถูกนำไป
5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสองชนิด II

คำตอบ

AV block ระดับสองชนิด II

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · IV isotonic fluid such as 0.9% sodium chloride

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Patients with DKA are severely dehydrated, so IV isotonic fluid is started first. IV insulin follows, with close monitoring of potassium, which can fall quickly.

คำตอบ

B · IV isotonic fluid such as 0.9% sodium chloride
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: A · A brain scan to rule out bleeding

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Thrombolytics dissolve clots and would worsen a hemorrhagic stroke. A brain CT (or MRI) is needed first to rule out bleeding, and it must be done quickly.

คำตอบ

A · A brain scan to rule out bleeding

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing