การพยาบาลอายุรกรรมและศัลยกรรม: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 16 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

วิธีการ

  1. ระบุปัญหา: ปั๊มหัวใจล้มเหลว หลอดเลือดอุดตัน จังหวะหัวใจ ลิ่มเลือด ทางเดินหายใจตีบแคบ การติดเชื้อ หรือปัญหาของอุปกรณ์
  2. ตรวจสัญญาณอันตรายก่อน: ภาวะขาดออกซิเจน ความดันต่ำ เจ็บหน้าอก สับสนขึ้นใหม่ แขนขาเย็นคลำชีพจรไม่ได้
  3. ให้ออกซิเจนให้เหมาะกับผู้ป่วย: 94–98% สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ 88–92% สำหรับผู้ที่เสี่ยงต่อการคั่งของ CO₂
  4. เชื่อมโยงยาแต่ละชนิดกับการตรวจและความเสี่ยง: warfarin กับ INR, heparin กับ aPTT และเกล็ดเลือด, ยาขับปัสสาวะกับโพแทสเซียม
  5. เลือกการปฏิบัติแรกที่ปลอดภัย แล้วรายงานต่อและประเมินซ้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

วิธีการ

  1. ตรวจกลูโคสในผู้ป่วยทุกรายที่สับสนขึ้นใหม่ อ่อนแรง หรือชัก
  2. ใช้ระดับความรู้สึกตัวเป็นสัญญาณเตือนแรกสุดของปัญหาทางสมอง รูม่านตาและ Cushing’s triad มาช้า
  3. สำหรับภาวะฉุกเฉินจากเบาหวาน ให้แยก DKA (คีโตน กรดเกิน) จาก HHS (ออสโมลาลิตีสูงมาก ขาดน้ำ) ให้สารน้ำก่อน
  4. สำหรับโซเดียมและน้ำ ให้ตัดสินว่า ADH มากเกินไป (SIADH) หรือขาด (DI) และแก้การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังอย่างช้า ๆ
  5. สำหรับปัญหาของไต ให้จัดสาเหตุเป็นก่อนไต ในไต หรือหลังไต และเฝ้าระวังโพแทสเซียมและสารน้ำ

อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรอาจซ่อนอยู่: เลือดออกภายใน การติดเชื้อโดยไม่มีไข้ การหายใจเบาลึกน้อยเกินไปทั้งที่ SpO₂ ปกติ
  2. ใช้ช่วงเวลาหลังผ่าตัดเพื่อจำกัดภาวะแทรกซ้อน: เลือดออกในไม่กี่ชั่วโมง ปัญหาทรวงอกในไม่กี่วัน ปัญหาแผลและการรั่วในภายหลัง
  3. สำหรับความปวด ให้ประเมิน ให้ยาแก้ปวดแบบหลายกลไก ประเมินซ้ำ และเฝ้าระวังการง่วงซึมจากยาโอปิออยด์ทุกครั้ง
  4. สำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ให้ถือว่าความเจ็บป่วยใด ๆ ในช่วง nadir เป็นภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจากเม็ดเลือดขาวต่ำ และรู้จักภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งวิทยา
  5. สำหรับแผลไฟไหม้ ให้นับเฉพาะบริเวณชั้นผิวหนังบางส่วนและทั้งชั้น เริ่มจับเวลาสูตร Parkland ตั้งแต่เวลาที่ถูกไฟไหม้ และปรับตามปริมาณปัสสาวะ

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

  1. เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
  2. ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
  3. เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
  4. มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
  5. ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ
pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์
PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม
PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน
AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F
PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

  1. อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
  2. หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
  3. ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
  4. ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
  5. ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ
300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ
คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ
0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส
หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape)
จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว
SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

  1. อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
  2. จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
  3. คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
  4. ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
  5. ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

  1. ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
  2. ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
  3. เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
  4. ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
  5. สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

2โจทย์ฝึก

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจปานกลาง

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเมื่อไม่นานมานี้และกลืนลำบาก มีไข้และเสียงกรอบแกรบที่กลีบล่างขวา สาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดคืออะไร?

  1. Aหัวใจห้องล่างซ้ายล้มเหลว
  2. Bหืดเฉียบพลัน
  3. Cปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia)
  4. Dลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดปอด
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจยาก

สิบสองชั่วโมงหลังใส่ขดลวดหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกรุนแรงอย่างกะทันหันอีกครั้ง และมี ST ยกใหม่ใน lead เดิม สาเหตุที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร?

  1. Aลิ่มเลือดอุดตันขดลวดเฉียบพลัน (acute stent thrombosis)
  2. Bเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากสายสวน
  3. Cอาการเจ็บปกติจากตำแหน่งที่ทำหัตถการ
  4. Dอาหารไม่ย่อยจากอาหารของโรงพยาบาล
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตปานกลาง

หลังบาดเจ็บที่ศีรษะ ผู้ป่วยมีของเหลวใสหยดจากจมูก ข้อกังวลหลักคืออะไร?

  1. Aน้ำไขสันหลังรั่วจากกะโหลกศีรษะแตก
  2. Bปฏิกิริยาแพ้สารทึบรังสีของ CT
  3. Cเมือกปกติที่เกิดหลังร้องไห้
  4. Dหวัดธรรมดาหรือภูมิแพ้อากาศ
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไตยาก

พยาบาลสอนผู้ป่วย CKD ที่มีโพแทสเซียมสูงเรื่องอาหาร ข้อความใดแสดงว่าต้องสอนเพิ่มเติม?

  1. A"ฉันจะต้มมันฝรั่งแล้วทิ้งน้ำ"
  2. B"ฉันจะใช้เกลือทดแทนแทนเกลือธรรมดา"
  3. C"ฉันจะตรวจฉลากอาหารเพื่อดูเกลือที่เติมเข้าไปเวลาไปซื้อของ"
  4. D"ฉันจะกินกล้วยและผลไม้แห้งให้น้อยที่สุด"
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งปานกลาง

ในเครื่องมือสื่อสาร SBAR ข้อมูลใดอยู่ใต้ตัว "A"?

  1. Aการประเมินของพยาบาลว่าปัญหาคืออะไร
  2. Bวันที่รับผู้ป่วยไว้เท่านั้น
  3. Cรายการประวัติแพ้ยาของผู้ป่วยเท่านั้น
  4. Dที่อยู่และเบอร์โทรศัพท์ของญาติสนิท
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็งยาก

ไม่นานหลังการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง ผู้ป่วยบอกว่าแขนอ่อนแรงและหายใจลำบาก และความดันโลหิตกำลังลดลง น่าจะเป็นอะไรมากที่สุด?

  1. Aปวดศีรษะหลังเจาะเยื่อหุ้มไขสันหลัง
  2. Bอาการตื่นตระหนกจากความวิตกกังวล
  3. Cผลปกติของการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง
  4. Dการปิดกั้นไขสันหลังระดับสูง (high spinal block)
7.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

HbA1c วัดอะไร?

  1. Aกลูโคสในเลือด ณ ขณะตรวจ
  2. Bค่าเฉลี่ยของกลูโคสในเลือดตลอดประมาณสองถึงสามเดือนที่ผ่านมา
  3. Cระดับอินซูลินหลังมื้ออาหาร
  4. Dปริมาณคีโตนในปัสสาวะ
8.การพยาบาลทางคลินิกยาก

A patient with hyperkalaemia is given IV insulin with glucose. What is the purpose, and what must be monitored?

  1. ATo remove potassium from the body; urine output must be stopped for a time
  2. BTo shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia
  3. CTo protect the heart muscle directly; the patient must be kept nil by mouth
  4. DTo treat hidden diabetes; HbA1c must be checked daily
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

พยาบาลควรตรวจน้ำตาลเมื่อใดก่อนให้อินซูลินออกฤทธิ์เร็ว (เช่น ไลสโปร) ก่อนมื้ออาหาร?

  1. Aวันละครั้งเท่านั้น แล้วให้ขนาดเดิมก่อนทุกมื้อ
  2. Bสองชั่วโมงหลังมื้ออาหาร แล้วจึงให้อินซูลิน
  3. Cก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม
  4. Dตอนก่อนนอนเท่านั้น แล้วให้อินซูลินมื้ออาหารตลอดคืน
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมาถึงสี่ราย พยาบาลควรดำเนินการกับรายใดก่อน?

  1. Aโซเดียม 137 mEq/L ในผู้ป่วยที่รับไว้ด้วยปอดอักเสบเมื่อวาน
  2. Bโพแทสเซียม 6.6 mEq/L ในผู้ป่วย CKD ที่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิดใหม่
  3. Cฮีโมโกลบิน 11.8 g/dL (118 g/L) ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
  4. Dน้ำตาล 140 mg/dL (7.8 mmol/L) หลังมื้ออาหารในผู้ป่วยเบาหวาน
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ก๊าซตัวอย่างสำหรับฝึกแสดง PaCO₂ 71 mmHg (9.5 kPa) ใช้กฎที่ว่า ในภาวะเลือดเป็นกรดจากระบบหายใจแบบเรื้อรัง HCO₃⁻ เพิ่มขึ้น 3.5 mmol/L ต่อทุก 10 mmHg ที่ PaCO₂ สูงกว่า 40 โดยเริ่มจาก HCO₃⁻ 24 mmol/L เพื่อหา HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

PaCO₂ 71 mmHg (9.5 kPa)ค่าพื้นฐาน: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 143, Cl⁻ 93 และ HCO₃⁻ 17 mmol/L จงคำนวณเดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) โดยใช้ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตอบเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

Na⁺ 143 mmol/LCl⁻ 93 mmol/LHCO₃⁻ 17 mmol/L
เดลตาเรโช =
13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง
II25 mm/s · 10 mm/mV

วัดช่วง QT และช่วง R–R ในแถบกระดาษลีด II ที่สม่ำเสมอนี้ แล้วคำนวณ QTc ที่แก้ตามอัตราด้วยสูตรของ Bazett QTc = QT/√RR (ทั้งสองเป็นวินาที) ตอบเป็นวินาที ทศนิยมสามตำแหน่ง

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
QTc = s
14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก
II25 mm/s · 10 mm/mVAV block ระดับสองชนิด IIAV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที
  1. 1AV block ระดับสองชนิด II
  2. 2AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
  3. 3จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
  4. 4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)
15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

A patient is booked for a CT scan with iodinated contrast. Which of the patient’s medications may need to be held according to protocol?

  1. ALevothyroxine
  2. BOmeprazole
  3. CAcetaminophen (paracetamol)
  4. DMetformin
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยที่ใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางเกิดหายใจลำบากอย่างฉับพลัน เจ็บหน้าอก และ SpO₂ ลดลง ขณะกำลังถอดสาย พยาบาลทำอะไรก่อน?

  1. Aขอให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึก ๆ ช้า ๆ และทำต่อ
  2. Bฟลัชสายสวนด้วยน้ำเกลือเพื่อกำจัดการอุดตัน
  3. Cปิดตำแหน่งแผล จัดท่านอนตะแคงซ้ายศีรษะต่ำ ให้ออกซิเจน และเรียกขอความช่วยเหลือ
  4. Dให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรงและรีบถอดสายให้เสร็จ

3สารละลาย

1.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: C · ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะกลืนลำบากหลังโรคหลอดเลือดสมองเพิ่มความเสี่ยงต่อการสำลัก สิ่งที่สำลักมักเข้าสู่กลีบล่างขวา เพราะหลอดลมใหญ่ข้างขวากว้างและตั้งตรงกว่า การคัดกรองการกลืน การจัดท่านั่งตัวตรง และการดูแลช่องปากลดความเสี่ยง

คำตอบ

C · ปอดอักเสบจากการสำลัก (aspiration pneumonia)
2.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบหายใจ

คำตอบ: A · ลิ่มเลือดอุดตันขดลวดเฉียบพลัน (acute stent thrombosis)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Acute stent thrombosis มาด้วยอาการเจ็บจากการขาดเลือดซ้ำและ ST ยก และต้องกลับเข้าห้องตรวจสวนหัวใจฉุกเฉิน การพลาดยาต้านเกล็ดเลือดเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญ จึงเน้นการรับประทานยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (dual antiplatelet) ให้ตรงตามสั่ง

คำตอบ

A · ลิ่มเลือดอุดตันขดลวดเฉียบพลัน (acute stent thrombosis)
3.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: A · น้ำไขสันหลังรั่วจากกะโหลกศีรษะแตก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ของเหลวใสจากจมูกหรือหูหลังบาดเจ็บที่ศีรษะอาจเป็นน้ำไขสันหลัง (CSF) บ่งชี้กะโหลกฐานแตก ควรรายงาน แนะนำผู้ป่วยไม่สั่งน้ำมูก และหลีกเลี่ยงสายทางจมูกหรือการดูด การรั่วของ CSF เพิ่มความเสี่ยงเยื่อหุ้มสมองอักเสบ

คำตอบ

A · น้ำไขสันหลังรั่วจากกะโหลกศีรษะแตก
4.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบประสาท ต่อมไร้ท่อ และไต

คำตอบ: B · "ฉันจะใช้เกลือทดแทนแทนเกลือธรรมดา"

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เกลือทดแทนมักมีโพแทสเซียมคลอไรด์ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมสูงอันตรายใน CKD ผู้ป่วยควรลดเกลือโดยไม่ใช้ผลิตภัณฑ์เหล่านี้ การต้มผักและจำกัดอาหารที่มีโพแทสเซียมสูงเป็นสิ่งที่ถูกต้อง

คำตอบ

B · "ฉันจะใช้เกลือทดแทนแทนเกลือธรรมดา"
5.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: A · การประเมินของพยาบาลว่าปัญหาคืออะไร

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

SBAR คือ Situation, Background, Assessment และ Recommendation ใน Assessment พยาบาลให้ข้อมูลที่พบและการแปลผล เช่น "ฉันคิดว่าผู้ป่วยอาจมีเลือดออก"

คำตอบ

A · การประเมินของพยาบาลว่าปัญหาคืออะไร
6.อายุรศาสตร์-ศัลยศาสตร์: ระบบทางเดินอาหาร ระยะรอบผ่าตัด และมะเร็ง

คำตอบ: D · การปิดกั้นไขสันหลังระดับสูง (high spinal block)

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

หากยาชาเฉพาะที่แพร่ขึ้นด้านบน อาจกระทบแขน กล้ามเนื้อหายใจ และเส้นประสาทหัวใจ ทำให้ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้า เป็นภาวะฉุกเฉิน เรียกความช่วยเหลือ และพยุงการหายใจและการไหลเวียนโลหิต

คำตอบ

D · การปิดกั้นไขสันหลังระดับสูง (high spinal block)
7.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · ค่าเฉลี่ยของกลูโคสในเลือดตลอดประมาณสองถึงสามเดือนที่ผ่านมา

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

HbA1c สะท้อนการจับของกลูโคสกับฮีโมโกลบินตลอดอายุของเม็ดเลือดแดง ให้ค่าประมาณการควบคุมกลูโคสระยะยาว

คำตอบ

B · ค่าเฉลี่ยของกลูโคสในเลือดตลอดประมาณสองถึงสามเดือนที่ผ่านมา
8.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: B · To shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Insulin drives potassium into cells, temporarily lowering serum levels. Glucose is given to prevent hypoglycaemia, but glucose monitoring is still needed for several hours.

คำตอบ

B · To shift potassium into cells; blood glucose must be monitored for hypoglycaemia
9.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อินซูลินออกฤทธิ์เร็วเริ่มทำงานภายในประมาณ 15 นาที จึงตรวจน้ำตาลก่อนมื้ออาหารและให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม โดยทั่วไปภายใน 15 นาทีของการเริ่มรับประทาน การให้โดยไม่มีอาหารอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

คำตอบ

C · ก่อนมื้ออาหารเล็กน้อย แล้วให้อินซูลินเมื่ออาหารพร้อม
10.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: B · โพแทสเซียม 6.6 mEq/L ในผู้ป่วย CKD ที่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิดใหม่

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

โพแทสเซียม 6.6 mEq/L ร่วมกับอาการอ่อนแรงอาจทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะที่คุกคามชีวิต พยาบาลจัดการเฝ้าติดตามหัวใจและแจ้งผู้ให้การดูแลทันที ภาวะโลหิตจางเล็กน้อยใน CKD และน้ำตาลสูงเล็กน้อยหลังมื้ออาหารเป็นสิ่งที่คาดไว้ ส่วนโซเดียมปกติตรวจสอบกับ: High potassium level · MedlinePlus (NIH) (2025)

คำตอบ

B · โพแทสเซียม 6.6 mEq/L ในผู้ป่วย CKD ที่มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเกิดใหม่
11.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: HCO₃⁻ = 34.85 mmol/L

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

การเปลี่ยนแปลงของ PaCO₂

|71 − 40| = 31 mmHg → 3.1 × 10 mmHg

HCO₃⁻ ที่คาดหวัง

HCO₃⁻ = 24 + 3.5·3.1 = 34.85 mmol/L

คำตอบ

HCO₃⁻ = 34.85 mmol/L
12.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เดลตาเรโช = 3

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 143 − (93 + 17) = 33

เดลตาเรโช

(33 − 12)/(24 − 17) = 21/7 = 3

คำตอบ

เดลตาเรโช = 3

สูงกว่า 2: มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

13.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: QTc = 0.38 s

QT และ QTc: ช่วง QT นับจากจุดเริ่มของคลื่น QRS ถึงจุดสิ้นสุดของคลื่น T ช่วงนี้สั้นลงเมื่ออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น จึงแก้ค่าตามอัตราโดยใช้ช่วง R–R เป็นวินาที: Bazett QTc = QT/√RR และ Fridericia QTc = QT/∛RR ตำราส่วนใหญ่ใช้สูตร Bazett ซึ่งแก้ค่าเกินที่อัตราเร็ว ในกรณีนั้นนิยมใช้ Fridericia ขีดจำกัดแตกต่างกันตามเอกสารอ้างอิง: QTc สูงกว่าประมาณ 0.45 วินาทีในชายหรือ 0.46 วินาทีในหญิง มักเรียกว่ายาว และสูงกว่า 0.50 วินาทีเรียกว่ายาวผิดปกติอย่างมาก

วัด

QT = 9.5 × 0.04 = 0.38 s
RR = 25 × 0.04 = 1.00 s

สูตรของ Bazett

QTc = 0.38/√1.00 = 0.38/1 = 0.38 s

คำตอบ

QTc = 0.38 s

อยู่ในขีดจำกัดปกติ (ประมาณ 0.45 วินาทีสำหรับชาย 0.46 วินาทีสำหรับหญิง) (380 ms)

14.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 34 ช่องเล็ก 1500 ÷ 34 ≈ 44 ครั้งต่อนาที
2. จังหวะ: R–R สม่ำเสมอ (1.36 วินาที) และ P–P สม่ำเสมอ (0.60 วินาที) แต่ทั้งสองไม่สัมพันธ์กัน
3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอที่ 100 ครั้งต่อนาที แต่ไม่สัมพันธ์กับคลื่น QRS บางคลื่นซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T
4. ช่วง PR: เปลี่ยนไปในแต่ละบีท ไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นอน
5. QRS: 0.06 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

15.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: D · Metformin

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

If contrast causes kidney injury, metformin can build up and cause lactic acidosis. Protocols often hold metformin around the procedure, especially when kidney function is reduced.

คำตอบ

D · Metformin
16.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · ปิดตำแหน่งแผล จัดท่านอนตะแคงซ้ายศีรษะต่ำ ให้ออกซิเจน และเรียกขอความช่วยเหลือ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

สัญญาณเหล่านี้ระหว่างถอดสายชี้ถึงอากาศอุดตันหลอดเลือด (air embolism) การปิดตำแหน่งด้วยผ้าปิดที่ไม่ให้อากาศผ่านหยุดอากาศเข้าเพิ่ม และท่านอนตะแคงซ้ายศีรษะต่ำช่วยกักอากาศไว้ในหัวใจซีกขวา ห่างจากหลอดเลือดแดงปอด ตามด้วยออกซิเจนและการขอความช่วยเหลือโดยด่วน

คำตอบ

C · ปิดตำแหน่งแผล จัดท่านอนตะแคงซ้ายศีรษะต่ำ ให้ออกซิเจน และเรียกขอความช่วยเหลือ

ExamProblems · examproblems.com/courses/medical-surgical-nursing