พื้นฐานการพยาบาลและการปฏิบัติทางคลินิก: ชุดสรุปเร่งรัด

สรุปสูตร ขั้นตอนวิธีทำที่สำคัญของทุกหัวข้อ และโจทย์ฝึก 18 ข้อ พร้อมเฉลยละเอียดไว้ท้ายเล่ม

โจทย์ใหม่กลับไปที่รายวิชา

ในหน้าต่างพิมพ์ ให้เลือก “บันทึกเป็น PDF” เพื่อเก็บสำเนาไว้ในอุปกรณ์ของคุณ

1สูตรและวิธีทำ

การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

ช่วงปกติ: pH 7.35–7.45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4.7–6.0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: ระบบหายใจ: PaCO₂ ตรงข้ามกับ pH; ระบบเมแทบอลิก: HCO₃⁻ ไปทางเดียวกับ pH
สูตรของวินเทอร์: PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
ภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึม: PaCO₂ ≈ 0.7·HCO₃⁻ + 21
แอนไอออนแก๊ป: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
แอนไอออนแก๊ปที่แก้ไขด้วยอัลบูมิน: AG + 2.5·(4.0 − alb g/dL) = AG + 0.25·(40 − alb g/L)
เดลตาเรโช: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
อัตราส่วน P/F: PaO₂/FiO₂
สมการแก๊สในถุงลม: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8
ออสโมลาลิตีของซีรัม: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2.8)

วิธีการ

อ่านค่า pH: ต่ำกว่า 7.35 คือภาวะเลือดเป็นกรด สูงกว่า 7.45 คือภาวะเลือดเป็นด่าง
หาค่าที่อธิบายได้: PaCO₂ ที่ไปทางตรงข้ามกับ pH คือระบบหายใจ HCO₃⁻ ที่ไปทางเดียวกับ pH คือเมแทบอลิก
ดูค่าอีกตัว: ปกติหมายถึงยังไม่มีการชดเชย ผิดปกติในทิศทางที่ชดเชยหมายถึงชดเชยบางส่วน และ pH ปกติแต่ทั้งสองค่าผิดปกติหมายถึงชดเชยเต็มที่
ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม ให้เปรียบเทียบ PaCO₂ กับสูตรของวินเทอร์ 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 และคำนวณแอนไอออนแก๊ป Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
ตรวจแอนไอออนแก๊ปที่สูงด้วยเดลตาเรโช และเมื่ออัลบูมินต่ำ ให้ตรวจด้วยแก๊ปที่แก้ไขแล้ว

คะแนนการประเมินทางคลินิก

คะแนนโคม่าแกลสโกว์ (GCS): GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
APGAR: 5 อาการ × 0–2 = 0–10; 7–10 น่าอุ่นใจ, 4–6 ผิดปกติปานกลาง, 0–3 ต่ำ
มาตรวัด Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 เสี่ยง
มาตรวัดความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse: หกล้ม 25, การวินิจฉัย 15, อุปกรณ์ช่วยเดิน 15/30, IV 20, การเดิน 10/20, สภาพจิต 15
ความเสี่ยง NEWS2: 0–4 ต่ำ; 3 เดี่ยว ต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; ≥ 7 สูง
ความดันเลือดแดงเฉลี่ย (MAP): MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
ความดันชีพจรและดัชนีช็อก: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
ดัชนีมวลกาย: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

วิธีการ

หาแบบฟอร์มคะแนนที่โจทย์ใช้และช่วงของคะแนน (GCS 3–15, APGAR 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125)
ให้คะแนนแต่ละข้อแยกกัน โดยจับคู่คำอธิบายกับระดับของมัน
รวมคะแนนแต่ละข้อและตรวจสอบว่าคะแนนรวมอยู่ในช่วงที่กำหนด
ใช้เกณฑ์ตัด: สำหรับ NEWS2 ให้ดูด้วยว่ามีพารามิเตอร์ใดได้ 3 ตัวเดียวหรือไม่
สำหรับค่าที่คำนวณต่อ ให้ใช้ MAP = (SBP + 2·DBP)/3, PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP และ BMI = kg/m²

การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

ปริมาตรต่อวัน: mL = kcal / (kcal/mL)
การให้อาหารต่อเนื่อง: mL/h = ปริมาตรต่อวัน / ชั่วโมงที่ให้อาหาร
การให้อาหารแบบ bolus: mL ต่อมื้อ = ปริมาตรต่อวัน / จำนวนมื้อ
พลังงานและโปรตีนที่ได้รับ: kcal = mL × kcal/mL; g = L × g/L
น้ำอิสระ: mL = ปริมาตรสูตรอาหาร × สัดส่วนน้ำ
น้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน): ชาย 50 + 2.3 × (in − 60); หญิง 45.5 + 2.3 × (in − 60); 1 in = 2.54 cm
ดัชนีมวลกาย: BMI = kg/m²
โภชนาการทางหลอดเลือดดำ (parenteral): เดกซ์โทรส 3.4 kcal/g, กรดอะมิโน 4 kcal/g, ไขมัน 20% 2.0 kcal/mL, 10% 1.1 kcal/mL
ไนโตรเจน: g N = g โปรตีน / 6.25
อัตราการให้กลูโคส: GIR = mg/(kg·min) = % × mL/h / (6 × kg)

วิธีการ

จดสิ่งที่โจทย์ถาม: อัตราของปั๊ม ปริมาตร กิโลแคลอรี กรัมของโปรตีน หรือน้ำ
เปลี่ยนพลังงานเป็นปริมาตรด้วย mL = kcal/(kcal/mL) และเปลี่ยนปริมาตรเป็นโปรตีนด้วย ลิตร × g/L
หารด้วยจำนวนชั่วโมงที่ให้อาหารจริงสำหรับอัตรา หรือด้วยจำนวนมื้อสำหรับ bolus
สำหรับความต้องการ ให้คูณ kcal/kg หรือ g/kg ด้วยน้ำหนักที่กฎระบุ; หาน้ำหนักตัวในอุดมคติด้วย Devine: 50 หรือ 45.5 + 2.3 × (นิ้ว − 60)
สำหรับ PN ให้หากรัมเป็น % × mL/100 แล้วใช้ 3.4 kcal/g สำหรับเดกซ์โทรส 4 kcal/g สำหรับกรดอะมิโน และ kcal/mL ตามที่ระบุสำหรับไขมัน

การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

กระดาษ (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที, 10 mm = 1 mV
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะสม่ำเสมอ: 300 ÷ ช่องใหญ่ = 1500 ÷ ช่องเล็ก = 60 ÷ RR (s)
อัตราการเต้นของหัวใจ จังหวะไม่สม่ำเสมอ: คลื่น QRS ใน 6 วินาที × 10
ช่วง PR ปกติ: 0.12–0.20 s
ระยะเวลา QRS ปกติ: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
อัตราของไซนัส: หัวใจเต้นช้า < 60, ปกติ 60–100, หัวใจเต้นเร็ว > 100 /นาที
อัตราของจังหวะทดแทน (escape): จากรอยต่อ AV 40–60, จากห้องล่าง 20–40 /นาที
จังหวะเร็ว: SVT 150–250 /min (แคบ), VT > 100 /min (กว้าง)

วิธีการ

อัตรา: สำหรับจังหวะสม่ำเสมอ ให้หาร 300 ด้วยจำนวนช่องใหญ่ หรือ 1500 ด้วยจำนวนช่องเล็กระหว่างคลื่น R สองคลื่น; สำหรับจังหวะไม่สม่ำเสมอ ให้นับคลื่น QRS ใน 6 วินาทีแล้วคูณ 10
จังหวะ: เปรียบเทียบช่วง R–R เท่ากันคือสม่ำเสมอ; มีรูปแบบที่ซ้ำคือไม่สม่ำเสมออย่างเป็นแบบแผน; ไม่มีรูปแบบเลยคือไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง
คลื่น P: มีคลื่น P ตั้งขึ้นในลีด II ก่อน QRS ทุกคลื่นและเหมือนกันหมดหรือไม่ มองหาคลื่นสั่นพริ้วหรือรูปฟันเลื่อย คลื่น P กลับหัว และคลื่น P ที่ไม่มี QRS
ช่วง PR: จากจุดเริ่มของ P ถึงจุดเริ่มของ QRS ปกติ 0.12–0.20 วินาทีและคงที่ สังเกตว่ายาวขึ้น คงที่ก่อนบีทที่หายไป หรือเปลี่ยนแปลงแบบสุ่ม
ระยะเวลา QRS: ต่ำกว่า 0.12 วินาทีคือแคบ; 0.12 วินาทีขึ้นไปคือกว้าง จากนั้นจึงระบุชื่อจังหวะ และสำหรับ QT ให้ใช้ QTc = QT/√RR (Bazett) โดยเวลาเป็นวินาที

การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

วิธีการ

ถามว่าอะไรจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเร็วที่สุดหากไม่ทำอะไร
ใช้ ABC (C-A-B ในภาวะหัวใจหยุดเต้น) แล้วใช้ Maslow: ความต้องการทางสรีรวิทยามาก่อนความปลอดภัย และความปลอดภัยมาก่อนความต้องการทางจิตใจ
เปรียบเทียบตัวเลือก: เฉียบพลันก่อนเรื้อรัง ไม่คงที่ก่อนคงที่ ไม่คาดคิดก่อนที่คาดไว้ ทั้งระบบก่อนเฉพาะที่ และตรวจสอบสิ่งที่พบแต่ละอย่างกับค่าพื้นฐานของผู้ป่วย
ประเมินก่อนลงมือทำ ยกเว้นเป็นภาวะฉุกเฉิน แล้วจึงเลือกขั้นตอนที่ขั้นอื่นต้องอาศัย
สำหรับการมอบหมายงาน ให้ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้อง (five rights): งาน สถานการณ์ บุคคล คำสั่ง และการกำกับดูแล การประเมิน การสอน และการประเมินผลยังคงเป็นหน้าที่ของ RN

การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

วิธีการ

เริ่มด้วยข้อควรระวังมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยทุกราย: สุขอนามัยมือ อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล (PPE) ตามการสัมผัสที่คาดไว้ และการจัดการของมีคมอย่างปลอดภัย
เพิ่มข้อควรระวังตามช่องทางการแพร่เชื้อ: ทางการสัมผัส (เสื้อคลุม ถุงมือ) ทางละอองฝอย (หน้ากากอนามัย) ทางอากาศ (N95 ห้องความดันลบ)
รักษาอุปกรณ์ปลอดเชื้อให้ปลอดเชื้อ: ถ้าสงสัย ถือว่าไม่ปลอดเชื้อ ให้เปลี่ยนใหม่ ห้ามเช็ดทำความสะอาด
ป้องกันอันตรายในสิ่งแวดล้อม: มาตรการป้องกันการหกล้ม การผูกยึดเป็นทางเลือกสุดท้าย RACE และ PASS สำหรับไฟไหม้
ตรวจสอบห้าประการที่ถูกต้องของการให้ยา (rights of medication administration) การระบุตัวผู้ป่วยสองอย่าง และมาตรการป้องกันเพิ่มเติมสำหรับยาที่ต้องระวังสูง รายงานความผิดพลาดและเหตุการณ์เกือบพลาด

ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

วิธีการ

เปรียบเทียบค่ากับช่วงอ้างอิงของห้องปฏิบัติการเอง แล้วเทียบกับค่าพื้นฐานและแนวโน้มของผู้ป่วย
ตรวจสอบตัวอย่าง: เม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) การล่าช้า หรือเลือดที่เจาะใกล้ตำแหน่งให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำอาจให้ผลผิดพลาด
เชื่อมค่านั้นกับอาการแสดงทั่วไป ยา และภาวะที่ทำให้เกิด
มองหาปฏิกิริยาระหว่างกัน: โพแทสเซียมหรือแมกนีเซียมต่ำเพิ่มพิษของดิจอกซิน ภาวะขาดน้ำเพิ่มระดับลิเทียม
ปฏิบัติต่อผู้ป่วย: ประเมิน งดยาหากระดับยาไม่ปลอดภัย ทวนค่าวิกฤตซ้ำ และแจ้งผู้สั่งยา

2โจทย์ฝึก

1.พื้นฐานการพยาบาลปานกลาง

ความเห็นอกเห็นใจแบบเข้าใจ (empathy) ต่างจากความสงสาร (sympathy) อย่างไร?

Aทั้งสองไม่มีความแตกต่างกัน
BEmpathy หมายถึงการเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วยจากมุมมองของผู้ป่วย
CEmpathy หมายถึงการรู้สึกเสียใจแทนผู้ป่วยและจมอยู่ในความทุกข์ของเขา
DSympathy หมายถึงการวางตัวเป็นกลางโดยสิ้นเชิง

2.พื้นฐานการพยาบาลยาก

ข้อมูลหลังผ่าตัดข้อใดควรรายงานเร่งด่วนที่สุด?

Aคะแนนความปวด 4/10 ที่แผลเมื่อเคลื่อนไหว
Bอัตราการหายใจ 8 ครั้ง/นาที และปลุกตื่นยาก
Cอุณหภูมิ 37.4 °C ในวันแรก
Dปัสสาวะออก 50 mL ใน 1 ชั่วโมงที่ผ่านมา

3.การพยาบาลทางคลินิกปานกลาง

คำแนะนำด้านวิถีชีวิตข้อใดช่วยผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อน (GORD)?

Aนอนราบทันทีหลังอาหารทุกมื้อเพื่อให้อาหารตกตะกอน
Bสวมเข็มขัดรัดแน่นเพื่อพยุงกระเพาะอาหาร
Cรับประทานมื้อใหญ่มื้อเดียวต่อวันแทนที่จะแบ่งเป็นมื้อเล็กหลายมื้อ
Dหลีกเลี่ยงมื้อใหญ่ตอนเย็นดึกและยกหัวเตียงสูง

4.การพยาบาลทางคลินิกยาก

ผู้ป่วยที่พูดภาษาอังกฤษได้น้อยต้องให้ความยินยอมสำหรับหัตถการ ลูกวัย 14 ปีเสนอตัวเป็นล่าม การกระทำใดดีที่สุด?

Aให้ผู้ป่วยลงนามในแบบฟอร์มโดยไม่อธิบาย
Bให้ลูกเป็นล่ามเพื่อประหยัดเวลา
Cใช้ท่าทางและดำเนินการต่อ
Dจัดหาล่ามมืออาชีพ

5.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงปานกลาง

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 135 mmol/L, กลูโคส 13.7 mmol/L และยูเรีย 4.6 mmol/L จงคำนวณออสโมลาลิตีของซีรัม Osm = 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

Na⁺ 135 mmol/Lกลูโคส 13.7 mmol/Lยูเรีย 4.6 mmol/L

Osm = mOsm/kg

6.การแปลผลก๊าซในเลือดแดงยาก

ค่าสำหรับฝึก: Na⁺ 138, Cl⁻ 90 และ HCO₃⁻ 16 mmol/L จงคำนวณเดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) โดยใช้ AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ตอบเป็นทศนิยมสองตำแหน่ง

Na⁺ 138 mmol/LCl⁻ 90 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L

เดลตาเรโช =

7.คะแนนการประเมินทางคลินิกปานกลาง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยสมมติถูกประเมินด้วยมาตรวัดความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse: ประวัติการหกล้มใน 3 เดือนที่ผ่านมา: ไม่ใช่; การวินิจฉัยรอง: ไม่ใช่; อุปกรณ์ช่วยเดิน: เกาะเฟอร์นิเจอร์; ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือคาสายสำหรับให้ยา (saline lock): ใช่; การเดิน: ปกติ นอนพักบนเตียง หรือใช้รถเข็น; สภาพจิต: รู้ข้อจำกัดของตนเอง จงหาคะแนน Morse รวม MFS

0–125

MFS =

8.คะแนนการประเมินทางคลินิกยาก

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ใช้แผนภูมิ NEWS2 (SpO₂ scale 1) กับค่าที่สังเกตได้เหล่านี้: อัตราการหายใจ 20/นาที SpO₂ 92% หายใจเอาอากาศในห้อง ความดันโลหิต 150/90 mmHg ชีพจร 130/นาที ตื่นตัว อุณหภูมิ 36.5 °C ผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงทางคลินิกใด คลิกเลือก

RR 20SpO₂ 92%อากาศSBP 150HR 130AT 36.5 °C

1ต่ำ
2ต่ำถึงปานกลาง
3ปานกลาง
4สูง

9.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำปานกลาง

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ผู้ป่วยหนัก 50 kg มีเป้าหมายสารน้ำ 35 mL/kg/วัน และได้รับสารน้ำทั้งหมดผ่านสายให้อาหาร สูตรอาหารมีน้ำอิสระ 81% และให้ที่ 70 mL/h เป็นเวลา 20 ชั่วโมงต่อวัน สารน้ำที่เหลือให้เป็นน้ำล้างสายทุก 4 ชั่วโมง น้ำล้างสายแต่ละครั้งมีปริมาตร V เท่าใด ปัดเป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

50 kg35 mL/kg/วัน81%70 mL/h · 20 hทุก 4 h

V = mL

10.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำยาก

แบบฝึกหัด (ค่าสมมติ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก) ชาย ที่เจ็บป่วยวิกฤตสูง 172 cm และหนัก 159 kg แนวปฏิบัติสมมติให้ 12 kcal/kg ของน้ำหนักตัวจริงต่อวันหาก BMI อยู่ที่ 30–50 kg/m² และ 22 kcal/kg ของน้ำหนักตัวในอุดมคติ (Devine) ต่อวันหาก BMI สูงกว่า 50 kg/m² จงหาเป้าหมายพลังงาน E เป็น kcal/วัน ปัดเป็นจำนวนเต็มที่ใกล้ที่สุด

172 cm159 kgชายBMI 30–50: 12 kcal/kg จริงBMI > 50: 22 kcal/kg IBW

E = kcal/วัน

11.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ปานกลาง

แปลผลแถบกระดาษจังหวะหัวใจลีด II นี้ เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

ลีด II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที, 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาทีความยาวแถบกระดาษ 6 วินาที

1หัวใจเต้นช้าแบบไซนัส (sinus bradycardia)
2จังหวะไซนัสปกติ (normal sinus rhythm)
3จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
4หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation)

12.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)ยาก

แถบกระดาษลีด II นี้แสดงปัญหาการนำสัญญาณระหว่างห้องบนและห้องล่าง เป็นจังหวะใด คลิกเลือกคำตอบของคุณ

1จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)
2AV block ระดับสองชนิด I (Wenckebach)
3AV block ระดับหนึ่ง (first-degree AV block)
4AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

13.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานปานกลาง

พยาบาลให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับเลโวไทร็อกซีน (levothyroxine) ข้อความใดแสดงว่าผู้ป่วยต้องได้รับการสอนเพิ่มเติม?

A“ฉันจะกินต่อไปแม้รู้สึกสบายดี”
B“ฉันจะกินเวลาเดียวกันทุกเช้า”
C“ฉันจะกินตอนอาหารเช้าพร้อมยาแคลเซียม”
D“ฉันจะกินตอนท้องว่างพร้อมน้ำหนึ่งแก้ว”

14.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงานยาก

ผู้ป่วยสี่รายมาถึงแผนกฉุกเฉินพร้อมกัน ใครควรได้รับการตรวจก่อน?

Aผู้ใหญ่ที่ข้อเท้าผิดรูปและชีพจรที่เท้าปกติ
Bเด็กอายุ 2 ปีที่น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า และมีเสียงสตรายดอร์
Cวัยรุ่นที่มีแผลที่แขนและห้ามเลือดได้แล้ว
Dผู้ใหญ่ที่ปวดไมเกรนและความดันโลหิต 150/90 mmHg

15.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วยปานกลาง

เหตุใด "QD" (วันละครั้ง) จึงอยู่ในรายการ "ห้ามใช้" (Do Not Use) ของ The Joint Commission?

Aอนุญาตเฉพาะยาทางหลอดเลือดดำ
Bในบางโรงพยาบาลหมายถึง "ทุกวันก่อนนอน"
Cอ่านผิดเป็น QID หรือ QOD ได้ ทำให้ให้ยาถี่เกินไปหรือห่างเกินไป
Dเป็นตัวย่อภาษาละติน และอนุญาตให้ใช้เฉพาะตัวย่อภาษาอังกฤษธรรมดา

16.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วยยาก

ในช่วงที่มีไข้หวัดใหญ่ระบาด พยาบาลตื่นขึ้นมาพร้อมไข้ ไอ และปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ การปฏิบัติใดดีที่สุด?

Aอยู่บ้านและแจ้งนายจ้างตามนโยบายการเจ็บป่วย
Bกินยาลดไข้เพื่อไม่ให้เห็นไข้ที่ทำงาน
Cไปทำงานแต่หลีกเลี่ยงการดูแลผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันอ่อนแอ
Dไปทำงานแต่สวมหน้ากากอนามัยตลอดเวร

17.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ปานกลาง

ผู้ป่วยควรเก็บปัสสาวะส่วนกลาง (clean-catch midstream) อย่างไร?

Aเก็บปัสสาวะจากโถส้วมหลังถ่ายลงโถส้วม
Bเติมถ้วยให้เต็ม แล้วเติมน้ำประปาหากไม่พอ
Cรองปัสสาวะช่วงแรกสุดของสายลงในถ้วยปราศจากเชื้อโดยตรง
Dทำความสะอาดบริเวณนั้น เริ่มถ่ายปัสสาวะลงโถส้วม แล้วจึงรองปัสสาวะส่วนกลาง

18.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์ยาก

ผู้ป่วยที่ได้รับดิจอกซินมีแคลเซียม 12.1 mg/dL (3.0 mmol/L) คลื่นไส้เกิดใหม่ และชีพจรช้า เหตุใดผลแคลเซียมจึงสำคัญ?

Aแคลเซียมสูงทำให้ไตกำจัดดิจอกซินเร็วขึ้น
Bแคลเซียมสูงมีความสำคัญก็ต่อเมื่อโพแทสเซียมสูงด้วยเท่านั้น
Cแคลเซียมสูงเพิ่มความเสี่ยงของภาวะดิจอกซินเป็นพิษ
Dแคลเซียมสูงขัดขวางดิจอกซิน ยาจึงหมดฤทธิ์

3สารละลาย

1.พื้นฐานการพยาบาล

คำตอบ: B · Empathy หมายถึงการเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วยจากมุมมองของผู้ป่วย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

Empathy คือการเข้าใจและร่วมรับรู้มุมมองของผู้อื่นพร้อมสื่อสารความเข้าใจนั้น ส่วน sympathy คือความรู้สึกสงสารหรือเสียใจต่อผู้อื่น ซึ่งอาจสร้างระยะห่าง

คำตอบ

B · Empathy หมายถึงการเข้าใจความรู้สึกของผู้ป่วยจากมุมมองของผู้ป่วย

2.พื้นฐานการพยาบาล

คำตอบ: B · อัตราการหายใจ 8 ครั้ง/นาที และปลุกตื่นยาก

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

อัตราการหายใจต่ำร่วมกับระดับความรู้สึกตัวลดลงอาจหมายถึงพิษจากยากลุ่มโอปิออยด์หรืออาการทรุดลง และคุกคามทางเดินหายใจ ส่วนข้ออื่นพบได้บ่อยหลังผ่าตัดและจัดการตามปกติได้

คำตอบ

B · อัตราการหายใจ 8 ครั้ง/นาที และปลุกตื่นยาก

3.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · หลีกเลี่ยงมื้อใหญ่ตอนเย็นดึกและยกหัวเตียงสูง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การรับประทานมื้อเล็กลง ไม่กินใกล้เวลานอน ยกหัวเตียงสูง ลดน้ำหนัก และเลิกสูบบุหรี่ ช่วยลดการไหลย้อน การนอนราบหลังอาหารทำให้แย่ลง

คำตอบ

D · หลีกเลี่ยงมื้อใหญ่ตอนเย็นดึกและยกหัวเตียงสูง

4.การพยาบาลทางคลินิก

คำตอบ: D · จัดหาล่ามมืออาชีพ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ล่ามมืออาชีพให้การแปลที่ถูกต้องและเป็นกลาง และปกป้องความลับของผู้ป่วย ไม่ควรใช้เด็กหรือสมาชิกในครอบครัวสำหรับการสนทนาทางคลินิกที่สำคัญ เช่น การขอความยินยอม

คำตอบ

D · จัดหาล่ามมืออาชีพ

5.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: Osm = 288 mOsm/kg

ค่าที่คำนวณได้: ออสโมลาลิตีของซีรัมที่คำนวณได้คือ 2·Na⁺ + กลูโคส + ยูเรีย เมื่อทุกค่าเป็น mmol/L (2·Na⁺ + กลูโคส/18 + BUN/2.8 เมื่อกลูโคสและ BUN เป็น mg/dL) ค่าปกติประมาณ 275–295 mOsm/kg อัตราส่วน P/F คือ PaO₂ หารด้วย FiO₂ ในรูปเศษส่วน ความดันออกซิเจนในถุงลมคือ PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0.8 mmHg ที่ระดับน้ำทะเล และเกรเดียนต์ A–a คือ PAO₂ − PaO₂

ออสโมลาลิตีที่คำนวณได้

Osm = 2·135 + 13.7 + 4.6 = 288.3 ≈ 288 mOsm/kg

คำตอบ

Osm = 288 mOsm/kg

6.การแปลผลก๊าซในเลือดแดง

คำตอบ: เดลตาเรโช = 2.5

การชดเชยที่คาดไว้: ในภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึม สูตรของวินเทอร์ทำนาย PaCO₂ = 1.5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ค่าที่วัดได้สูงกว่าช่วงนี้บ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นกรดจากการหายใจร่วมด้วย ต่ำกว่าบ่งชี้ว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากการหายใจร่วมด้วย แอนไอออนแก๊ป AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ปกติประมาณ 8–12 mmol/L ใช้แยกภาวะเลือดเป็นกรดจากเมแทบอลิซึมชนิดแก๊ปสูงออกจากชนิดแก๊ปปกติ อัลบูมินต่ำจะบดบังแก๊ปที่สูง (บวก 2.5 ต่อทุก g/dL ที่อัลบูมินต่ำกว่า 4.0) เดลตาเรโช (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) ระหว่างประมาณ 0.8 ถึง 2 เข้าได้กับภาวะกรดชนิดแก๊ปสูงอย่างเดียว (ตำราบางเล่มใช้ 1 แทน 0.8) ต่ำกว่านั้นแสดงว่ามีภาวะกรดชนิดแก๊ปปกติร่วมด้วย และสูงกว่า 2 แสดงว่ามีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมร่วมด้วย

แอนไอออนแก๊ป

AG = 138 − (90 + 16) = 32

เดลตาเรโช

(32 − 12)/(24 − 16) = 20/8 = 2.5

คำตอบ

เดลตาเรโช = 2.5

สูงกว่า 2: มีภาวะเลือดเป็นด่างจากเมแทบอลิซึมซ้อนอยู่

7.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: MFS = 50

คะแนนความเสี่ยงต่อการหกล้ม Morse: หกข้อ ประวัติการหกล้ม: ไม่มี 0, มี 25 การวินิจฉัยรอง: ไม่มี 0, มี 15 อุปกรณ์ช่วยเดิน: ไม่มี นอนพักบนเตียง หรือมีพยาบาลช่วยพยุง 0; ไม้ค้ำยัน ไม้เท้า หรือเครื่องช่วยเดิน 15; เกาะเฟอร์นิเจอร์ 30 สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือ saline lock: ไม่มี 0, มี 20 การเดิน: ปกติ นอนพักบนเตียง หรือใช้รถเข็น 0; อ่อนแรง 10; บกพร่อง 20 สภาพจิต: รู้ข้อจำกัดของตนเอง 0; ประเมินข้อจำกัดของตนสูงเกินจริงหรือลืมข้อจำกัด 15 คะแนนรวมอยู่ในช่วง 0 ถึง 125 เกณฑ์ตัดความเสี่ยงแตกต่างกันในแต่ละโรงพยาบาล ชุดที่ใช้กันทั่วไปคือ 0–24 เสี่ยงต่ำ 25–44 เสี่ยงปานกลาง และ 45 ขึ้นไปเสี่ยงสูง

ให้คะแนนแต่ละข้อ

ประวัติการหกล้มใน 3 เดือนที่ผ่านมา: ไม่ใช่ → 0

การวินิจฉัยรอง: ไม่ใช่ → 0

อุปกรณ์ช่วยเดิน: เกาะเฟอร์นิเจอร์ → 30

ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือคาสายสำหรับให้ยา (saline lock): ใช่ → 20

การเดิน: ปกติ นอนพักบนเตียง หรือใช้รถเข็น → 0

สภาพจิต: รู้ข้อจำกัดของตนเอง → 0

บวก

คะแนน Morse รวม = 0 + 0 + 30 + 20 + 0 + 0 = 50

คำตอบ

MFS = 50

8.คะแนนการประเมินทางคลินิก

คำตอบ: ต่ำ

NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): ให้คะแนนพารามิเตอร์ทั้งเจ็ดตามแผนภูมิ (อัตราการหายใจ SpO₂ ใน scale 1 อากาศหรือออกซิเจนเสริม ความดันโลหิตซิสโตลิก ชีพจร ระดับความรู้สึกตัวตามมาตราส่วน ACVPU และอุณหภูมิ) แล้วรวมคะแนน ความเสี่ยงทางคลินิก: 0–4 ต่ำ; คะแนน 3 ในพารามิเตอร์ใดพารามิเตอร์หนึ่งต่ำถึงปานกลาง; 5–6 ปานกลาง; 7 ขึ้นไปสูง คะแนนรวม 5 ขึ้นไปต้องตอบสนองโดยด่วน

ให้คะแนนแต่ละพารามิเตอร์

RR 20/min → 0

SpO₂ 92% → 2

หายใจเอาอากาศ → 0

SBP 150 mmHg → 0

HR 130/min → 2

ตื่นตัว (A) → 0

T 36.5 °C → 0

คะแนนรวมและคะแนนสีแดง

NEWS2 = 0 + 2 + 0 + 0 + 2 + 0 + 0 = 4

ไม่มีพารามิเตอร์ใดได้ 3

กลุ่มความเสี่ยง

ต่ำ

คำตอบ

ต่ำ

9.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ: V = 103 mL

ความต้องการและน้ำอิสระ: ความต้องการพลังงานมักประมาณเป็น kcal/kg/วัน × น้ำหนัก และความต้องการโปรตีนเป็น g/kg/วัน × น้ำหนัก สูตรอาหารมีน้ำเพียงบางส่วน ดังนั้นน้ำอิสระของสูตร = ปริมาตร × สัดส่วนน้ำ ส่วนน้ำล้างสายเป็นส่วนที่เหลือของเป้าหมายสารน้ำต่อวัน น้ำหนักตัวในอุดมคติ (Devine): IBW = 50 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 5 ฟุต (60 in) สำหรับชาย และ 45.5 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 60 in สำหรับหญิง; 1 in = 2.54 cm สูตรนี้ใช้กับผู้ใหญ่ที่สูงอย่างน้อย 152.4 cm (5 ft) ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

เป้าหมายสารน้ำ

35·50 = 1750 mL/วัน

น้ำอิสระจากสูตรอาหาร

70·20 = 1400 mL

1400·0.81 = 1134 mL

น้ำที่ยังต้องการ

1750 − 1134 = 616 mL/วัน

ปริมาตรต่อการล้างสายหนึ่งครั้ง

24/4 = 6 ครั้งล้างสาย

V = 616/6 = 102.7 ≈ 103 mL

คำตอบ

V = 103 mL

10.การคำนวณโภชนาการทางระบบทางเดินอาหารและทางหลอดเลือดดำ

คำตอบ: E = 1490 kcal/วัน

น้ำหนักตัวในอุดมคติ (Devine): IBW = 50 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 5 ฟุต (60 in) สำหรับชาย และ 45.5 kg + 2.3 kg ต่อทุกนิ้วที่เกิน 60 in สำหรับหญิง; 1 in = 2.54 cm สูตรนี้ใช้กับผู้ใหญ่ที่สูงอย่างน้อย 152.4 cm (5 ft) โรคอ้วนในผู้ป่วยวิกฤต (ASPEN/SCCM 2016): BMI = น้ำหนัก/ส่วนสูง² (kg/m²) สำหรับ BMI 30–50 เป้าหมายพลังงานคือ 11–14 kcal/kg ของน้ำหนักตัวจริงต่อวัน และเมื่อสูงกว่า 50 คือ 22–25 kcal/kg ของน้ำหนักตัวในอุดมคติต่อวัน ตัวเลขใช้สำหรับฝึกเท่านั้น ข้างเตียงผู้ป่วยต้องปฏิบัติตามแนวทางของสถานพยาบาลเสมอ และให้มีการตรวจสอบขนาดยาความเสี่ยงสูงซ้ำสองครั้ง

ดัชนีมวลกาย

BMI = 159/1.72² = 53.75 kg/m²

น้ำหนักตัวที่เหมาะสม (เดวีน)

172 cm/2.54 = 67.72 in

IBW = 50 + 2.3·(67.72 − 60) = 67.75 kg

เป้าหมายพลังงาน

BMI สูงกว่า 50: kcal ต่อ kg ของน้ำหนักตัวในอุดมคติ

E = 22·67.75 = 1490 kcal/วัน

คำตอบ

E = 1490 kcal/วัน

11.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

เกณฑ์ของจังหวะ (ลีด II): จังหวะไซนัสมีคลื่น P ตั้งขึ้นก่อน QRS ทุกคลื่น ช่วง PR คงที่ 0.12–0.20 วินาที และ QRS แคบ: จังหวะไซนัสปกติที่ 60–100/นาที หัวใจเต้นช้าแบบไซนัสต่ำกว่า 60 หัวใจเต้นเร็วแบบไซนัสสูงกว่า 100 หัวใจห้องบนเต้นพริ้ว (atrial fibrillation): ไม่มีคลื่น P เส้นฐานสั่นพริ้ว และ R–R ไม่สม่ำเสมอโดยสิ้นเชิง หัวใจห้องบนเต้นระรัว (atrial flutter): คลื่น flutter รูปฟันเลื่อยที่ประมาณ 250–350/นาที และมีอัตราส่วนการนำสัญญาณคงที่ เช่น 2:1 หรือ 4:1 AV block ระดับหนึ่ง: จังหวะไซนัสที่ช่วง PR คงที่สูงกว่า 0.20 วินาที จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm): QRS แคบที่ 40–60/นาที โดยไม่มีคลื่น P หรือคลื่น P กลับหัว (PR ต่ำกว่า 0.12 วินาที หรือคลื่น P อยู่หลัง QRS) PVC คือ QRS ที่มาเร็ว กว้าง (0.12 วินาที ขึ้นไป) รูปร่างแปลก ไม่มีคลื่น P คลื่น T อยู่ในทิศทางตรงข้าม และมักมีช่วงหยุดชดเชยเต็มที่ ใน bigeminy ทุกบีทที่สองเป็น PVC

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 36 ช่องเล็ก 1500 ÷ 36 ≈ 42 ครั้งต่อนาที

2. จังหวะ: สม่ำเสมอ R–R ทุกช่วงเท่ากับ 1.44 วินาที

3. คลื่น P: กลับหัว อยู่ก่อนคลื่น QRS แต่ละคลื่น

4. ช่วง PR: 0.08 วินาที สั้นกว่า 0.12 วินาที

5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

คำตอบ

จังหวะจากรอยต่อ AV (junctional rhythm)

12.การแปลผลแถบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG rhythm strip)

คำตอบ: AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

AV block: ไล่ตำแหน่งคลื่น P ดูว่าคลื่นใดมี QRS ตามหลัง ระดับหนึ่ง: ทุกคลื่น P ถูกนำไป PR คงที่และสูงกว่า 0.20 วินาที ระดับสองชนิด I (Mobitz I, Wenckebach): PR ยาวขึ้นทีละบีทจนมีคลื่น P หนึ่งคลื่นไม่ถูกนำไป แล้วเริ่มวัฏจักรใหม่ (group beating) ระดับสองชนิด II (Mobitz II): PR ของบีทที่ถูกนำไปคงที่ และมีคลื่น P ที่ไม่ถูกนำไปอย่างกะทันหัน QRS มักกว้าง ระดับสาม (สมบูรณ์): คลื่น P และคลื่น QRS แต่ละอย่างสม่ำเสมอแต่ไม่สัมพันธ์กัน PR เปลี่ยนไปโดยสุ่ม และอัตราของห้องบนเร็วกว่าอัตราของจังหวะทดแทน (escape rate) (จากรอยต่อ AV 40–60/นาทีที่มี QRS แคบ จากห้องล่าง 20–40/นาทีที่มี QRS กว้าง) 2:1 block ไม่สามารถระบุว่าเป็นชนิด I หรือชนิด II จากแถบกระดาษแถบเดียว

ห้าขั้นตอน

1. อัตรา: R–R = 28 ช่องเล็ก 1500 ÷ 28 ≈ 54 ครั้งต่อนาที

2. จังหวะ: R–R สม่ำเสมอ (1.12 วินาที) และ P–P สม่ำเสมอ (0.80 วินาที) แต่ทั้งสองไม่สัมพันธ์กัน

3. คลื่น P: ตั้งขึ้นและสม่ำเสมอที่ 75 ครั้งต่อนาที แต่ไม่สัมพันธ์กับคลื่น QRS บางคลื่นซ่อนอยู่ใน QRS หรือคลื่น T

4. ช่วง PR: เปลี่ยนไปในแต่ละบีท ไม่มีความสัมพันธ์ที่แน่นอน

5. QRS: 0.08 วินาที แคบ (ต่ำกว่า 0.12 วินาที)

การแปลผล

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

คำตอบ

AV block ระดับสาม (สมบูรณ์) (third-degree AV block)

Block ชนิด II และระดับสามเป็นแบบที่อาจก้าวหน้าอย่างกะทันหัน ตำราจึงจัดว่าร้ายแรงกว่าชนิด I

13.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: C · “ฉันจะกินตอนอาหารเช้าพร้อมยาแคลเซียม”

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

เลโวไทร็อกซีนดูดซึมได้ดีที่สุดเมื่อท้องว่าง และต้องกินห่างจากแคลเซียมและธาตุเหล็กหลายชั่วโมง โดยปกติต้องกินตลอดชีวิต จึงไม่หยุดยาเมื่อผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น

คำตอบ

C · “ฉันจะกินตอนอาหารเช้าพร้อมยาแคลเซียม”

14.การจัดลำดับความสำคัญและการมอบหมายงาน

คำตอบ: B · เด็กอายุ 2 ปีที่น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า และมีเสียงสตรายดอร์

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

น้ำลายไหล ท่านั่งโน้มตัวไปข้างหน้า (tripod) และเสียงสตรายดอร์ชี้ถึงการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนรุนแรง เช่น ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ ซึ่งอาจอุดกั้นสมบูรณ์ได้อย่างรวดเร็ว ควรให้เด็กสงบและไม่ตรวจลำคอจนกว่าผู้เชี่ยวชาญด้านทางเดินหายใจจะมาถึง

คำตอบ

B · เด็กอายุ 2 ปีที่น้ำลายไหล นั่งโน้มตัวไปข้างหน้า และมีเสียงสตรายดอร์

15.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

คำตอบ: C · อ่านผิดเป็น QID หรือ QOD ได้ ทำให้ให้ยาถี่เกินไปหรือห่างเกินไป

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

"QD" และ "QOD" สับสนกันเองและสับสนกับ "QID" ได้ ทำให้เกิดความผิดพลาดด้านขนาดยาที่ร้ายแรง จึงให้เขียนคำว่า "daily" หรือ "every other day" เต็ม ๆ แทน

คำตอบ

C · อ่านผิดเป็น QID หรือ QOD ได้ ทำให้ให้ยาถี่เกินไปหรือห่างเกินไป

16.การควบคุมการติดเชื้อและความปลอดภัยของผู้ป่วย

คำตอบ: A · อยู่บ้านและแจ้งนายจ้างตามนโยบายการเจ็บป่วย

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

บุคลากรทางการแพทย์ที่มีอาการของไข้หวัดใหญ่ไม่ควรทำงาน เพราะอาจแพร่เชื้อให้ผู้ป่วยและเพื่อนร่วมงาน ต้องปฏิบัติตามนโยบายของนายจ้างว่าจะกลับมาทำงานได้เมื่อใด

คำตอบ

A · อยู่บ้านและแจ้งนายจ้างตามนโยบายการเจ็บป่วย

17.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: D · ทำความสะอาดบริเวณนั้น เริ่มถ่ายปัสสาวะลงโถส้วม แล้วจึงรองปัสสาวะส่วนกลาง

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

การทำความสะอาดบริเวณท่อปัสสาวะและทิ้งปัสสาวะช่วงแรกของสายช่วยลดการปนเปื้อนจากแบคทีเรียที่ผิวหนังและท่อปัสสาวะ ต้องไม่สัมผัสด้านในของภาชนะปราศจากเชื้อ และควรส่งตัวอย่างถึงห้องปฏิบัติการโดยเร็วตรวจสอบกับ: Clean catch urine sample · MedlinePlus (NIH) (2024)

คำตอบ

D · ทำความสะอาดบริเวณนั้น เริ่มถ่ายปัสสาวะลงโถส้วม แล้วจึงรองปัสสาวะส่วนกลาง

18.ค่าห้องปฏิบัติการและอิเล็กโทรไลต์

คำตอบ: C · แคลเซียมสูงเพิ่มความเสี่ยงของภาวะดิจอกซินเป็นพิษ

เหตุผลที่เป็นคำตอบนี้

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เช่นเดียวกับโพแทสเซียมต่ำและแมกนีเซียมต่ำ ทำให้หัวใจไวต่อดิจอกซินมากขึ้นและเพิ่มความเสี่ยงของหัวใจเต้นผิดจังหวะจากพิษของยา อาการคลื่นไส้และหัวใจเต้นช้าบ่งชี้ภาวะเป็นพิษ พยาบาลจึงงดยาและรายงานสิ่งที่พบ

คำตอบ

C · แคลเซียมสูงเพิ่มความเสี่ยงของภาวะดิจอกซินเป็นพิษ

ExamProblems · examproblems.com/courses/nursing-fundamentals