pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Bilekte nabız en sık hangi atardamardan alınır?
AAksiller arter
BBrakiyal arter
CUlnar arter
DRadyal arter
2.İnsan anatomisiZor
Bir futbolcu yere basılı dizinin dış yüzüne darbe alıyor. Klasik olarak "mutsuz üçlü" adı verilen yaralanma kombinasyonu hangisidir?
AÖn çapraz bağ, medial kollateral bağ ve medial menisküs
BÖn çapraz bağ, arka çapraz bağ ve patellar bağ
CMedial kollateral bağ, lateral kollateral bağ ve patella
DArka çapraz bağ, lateral kollateral bağ ve lateral menisküs
3.İnsan fizyolojisiOrta
Vagus sinirinin uyarılmasının kalp üzerindeki temel etkisi nedir?
AKoroner arterleri daraltır
BKalp hızını artırır
CVentrikül kasılma gücünü güçlü biçimde artırır
DKalp hızını yavaşlatır
4.İnsan fizyolojisiZor
Bir pulmoner emboli akciğerin iyi havalanan bir bölgesine kan akımını engelliyor. O bölgenin ventilasyon-perfüzyon (V/Q) oranı nasıl değişir?
ASıfır olur ve şant gibi davranır
BPnömonide olduğu gibi düşük olur
CVentilasyon da düştüğü için normal kalır
DÇok yükselir ve ölü boşluk gibi davranır
5.MikrobiyolojiOrta
Hangi aşı canlı atenüe (zayıflatılmış) virüsler içerir?
ATetanoz aşısı
Bİnaktive grip enjeksiyonu
CHepatit B aşısı
DKKK (kızamık, kabakulak, kızamıkçık)
6.MikrobiyolojiZor
Derin, kirli bir yara şişiyor ve çok ağrılı hâle geliyor; cilt altında gaz hissedilebiliyor. En olası organizma hangisidir?
AStreptococcus pneumoniae
BClostridium perfringens
CBordetella pertussis
DNeisseria gonorrhoeae
7.FarmakolojiOrta
A patient with insulin-treated diabetes is found unconscious with very low blood glucose. There is no IV access. Which drug can a trained helper give?
ARapid-acting insulin under the skin
BOral glucose gel poured into the mouth
CIntramuscular adrenaline
DGlucagon by injection or nasal spray
8.FarmakolojiZor
Beta-lactam antibiotics show time-dependent killing. What does this mean for administration?
ADoses can be given at any time as long as the daily total is right
BDoses should be given only when the patient has a fever
CA single very large daily dose works best
DDoses should be given on time at evenly spaced intervals
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Alıştırma değerleri: Na⁺ 148 mmol/L, glukoz 15,5 mmol/L ve üre 6,1 mmol/L. Serum ozmolalitesini, Osm = 2·Na⁺ + glukoz + üre, en yakın tam sayıya yuvarlayarak hesaplayın.
Na⁺ 148 mmol/Lglukoz 15,5 mmol/Lüre 6,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı solunumsal asidoz gösteriyor: pH 7,17, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Sınıflandırmak için ‘HCO₃⁻ her 10 mmHg için 1 mmol/L artar (akut) ya da 3,5 mmol/L artar (kronik)’ kurallarını kullanın. Cevabınıza tıklayın.
pH 7,17PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1akut
2kronik
3kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Palpe edilebilir nabzı olmayan bir hastada monitörde bu organize ritim görülüyor (nabızsız elektriksel aktivite). Erişkin resüsitasyon kılavuzları bunun için hangi tedaviyi belirtir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1acil defibrilasyon
2CPR (şok verilemeyen ritim)
3senkronize kardiyoversiyon
4transkutan pace
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohortta insan grupları farklı sürelerde izlendi (tabloya bakın: her biri için kişi sayısı ve izlem yılı). İzlem sırasında 16 yeni olgu görüldü. İnsidans hızını IR 1000 kişi-yılda bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
240 × 4 yıl440 × 2,5 yıl16 yeni olgu
IR = 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %50. Duyarlılığı %82 ve özgüllüğü %79 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 50%Se = 82%Sp = 79%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: D · Radyal arter
Cevap neden bu
Radyal arter bileğin başparmak tarafında, radius üzerinde yüzeyel seyreder; bu yüzden nabız kolayca hissedilir.
Cevap
D · Radyal arter
2.İnsan anatomisi
Cevap: A · Ön çapraz bağ, medial kollateral bağ ve medial menisküs
Cevap neden bu
Rotasyonla birlikte valgus kuvveti MCL'yi, ACL'yi ve MCL'ye sıkıca bağlı olan medial menisküsü yırtar.
Cevap
A · Ön çapraz bağ, medial kollateral bağ ve medial menisküs
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Kalp hızını yavaşlatır
Cevap neden bu
Vagus SA ve AV düğümlerindeki muskarinik reseptörlere asetilkolin salarak pacemaker ateşlemesini ve AV iletimini yavaşlatır.
Cevap
D · Kalp hızını yavaşlatır
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Çok yükselir ve ölü boşluk gibi davranır
Cevap neden bu
Perfüzyonsuz ventilasyon çok yüksek bir V/Q oranı (ölü boşluk) verir. Pnömonide olduğu gibi şant bunun tersidir: ventilasyonsuz perfüzyon.
Cevap
D · Çok yükselir ve ölü boşluk gibi davranır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: D · KKK (kızamık, kabakulak, kızamıkçık)
Cevap neden bu
KKK, biraz çoğalan ve güçlü, uzun süreli bağışıklık sağlayan zayıflatılmış canlı virüsler içerir. Tetanoz bir toksoid, hepatit B ise bir alt birim aşısıdır.
Cevap
D · KKK (kızamık, kabakulak, kızamıkçık)
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Clostridium perfringens
Cevap neden bu
Clostridium perfringens oksijenlenmesi zayıf yaralarda gazlı gangrene neden olur. Toksinleri kası yıkar ve metabolizması krepitasyon olarak hissedilen gaz üretir. Acil cerrahi ve antibiyotik gerekir.
Cevap
B · Clostridium perfringens
7.Farmakoloji
Cevap: D · Glucagon by injection or nasal spray
Cevap neden bu
Glucagon breaks down liver glycogen and raises blood glucose. Nothing is given by mouth to an unconscious patient because of the risk of choking and aspiration.
Cevap
D · Glucagon by injection or nasal spray
8.Farmakoloji
Cevap: D · Doses should be given on time at evenly spaced intervals
Cevap neden bu
For beta-lactams, efficacy depends on the time the drug level stays above the minimum inhibitory concentration. Evenly spaced, on-time doses, or extended infusions, support this.
Cevap
D · Doses should be given on time at evenly spaced intervals
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: Osm = 318 mOsm/kg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Hesaplanan ozmolalite
Osm = 2·148 + 15,5 + 6,1 = 317,6 ≈ 318 mOsm/kg
Cevap
Osm = 318 mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: akut
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen HCO₃⁻
akut: 24 + 1·3,9 = 27,9 mmol/L
kronik: 24 + 3,5·3,9 = 37,65 mmol/L
Karşılaştırın
ölçülen: 28 mmol/L → akut
Cevap
akut
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,458 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Bazett formülü
QTc = 0,42/√0,84 = 0,42/0,9165 = 0,458 s
Cevap
QTc = 0,458 s
Erkekler (yaklaşık 0,45 sn) ile kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırlar arasında: kullanılan kaynağa göre sınırda. (458 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: CPR (şok verilemeyen ritim)
Nabızsız elektriksel aktivite (PEA): PEA bir şeritte görülemez. Monitör organize elektriksel aktivite gösterir (VF, VT veya asistoli dışında bir ritim) ancak hastanın palpe edilebilir nabzı yoktur; bu nedenle hasta kontrol edilerek tanınır. Erişkin resüsitasyon kılavuzlarında PEA ve asistoli şok verilemeyen kalp durması ritimleridir: yüksek kaliteli CPR, mümkün olan en kısa sürede epinefrin ve geri döndürülebilir nedenlerin araştırılması (Hs ve Ts: hipovolemi, hipoksi, tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad gibi). VF ve nabızsız VT şok verilebilen ritimlerdir.
Şeridin gösterdiği
1. Hız: R–R = 36 küçük kare, 1500 ÷ 36 ≈ dakikada 42.
2. Ritim: düzenli, her R–R 1,44 sn.
3. P dalgaları: ters, her QRS’in hemen sonrasında.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,06 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
junctional ritim
Hastanın gösterdiği
organize elektriksel aktiviteye rağmen nabız yok: nabızsız elektriksel aktivite (PEA), şok verilemeyen bir kalp durması ritmi
Cevap
CPR (şok verilemeyen ritim)
Cevap
CPR (şok verilemeyen ritim)
PEA yatak başında tanınır, asla yalnızca şeritten değil. Bu bir sınav alıştırmasıdır, klinik rehber değildir.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IR = 7,8 1000 kişi-yılda
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Kişi-yıl
PY = 240·4 + 440·2,5 = 2060
İnsidans hızı
IR = 16/2060·1000 = 7,8 1000 kişi-yılda
Cevap
IR = 7,8 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 79,6 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.