pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Dirseğin ana ekstansör kası hangisidir?
AKorakobrakiyalis
BBiceps brachii
CTriceps brachii
DBrakiyalis
2.İnsan anatomisiZor
Erken apandisit çoğu zaman göbek çevresinde belirsiz bir ağrı olarak hissedilir. Neden?
AApendiks doğrudan göbeğin arkasında yer alır
Bİnflamasyon önce göbek bölgesindeki karın duvarına yayılır
CVisseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
DFrenik sinir ağrıyı göbeğe taşır
3.İnsan fizyolojisiOrta
Miyelinli aksonlar aksiyon potansiyellerini neden miyelinsizlerden daha hızlı iletir?
AMiyelin daha fazla sodyum kanalı içerir
BMiyelin akson boyunca nörotransmitter salar
CUyarı Ranvier düğümleri arasında atlar
DMiyelin aksonu inceltir
4.İnsan fizyolojisiZor
T1'in üstünde yüksek bir omurilik yaralanması olan kişide neden düşük tansiyon riski vardır?
ADamarlara ve kalbe giden sempatik çıkış kesilir
BVagus siniri kesilir, bu yüzden kalp hızı artar
CBöbrekten renin salınımı tamamen durur
DFrenik sinir artık arterlerin tonusunu kontrol edemez
5.MikrobiyolojiOrta
Hangisi kompleman sisteminin bir işlevidir?
AAntijenleri T hücrelerine sunmak
BBazı bakterilerin zarlarında porlar oluşturmak
CYeni karşılaşılan antijenlere karşı antikor üretmek
DYeni alyuvarlar yapmak
6.MikrobiyolojiZor
Yaşlı bir erişkinde göğsün bir tarafında bant şeklinde ağrılı, kabarcıklı bir döküntü gelişiyor. Bu dağılımı ne açıklar?
AVarisella-zoster virüsü bir duyusal ganglionda yeniden aktifleşir ve onun siniri boyunca ilerler
BYeni bir suçiçeği enfeksiyonu kan yoluyla bir tarafa yayılır
CBakteriler göğsün lenf damarları boyunca yayılır
DGiysiye karşı alerjik bir reaksiyon tek bir dermatomu etkiler
7.FarmakolojiOrta
Digoxin 0,25 mg is ordered. The tablets available are 0,125 mg. How many tablets should be given?
A2 tablets
B1 tablet
C4 tablets
D0,5 tablet
8.FarmakolojiZor
An older patient who has taken omeprazole for many years has muscle cramps, tremor and an irregular heartbeat. Which lab finding is most likely linked to the drug?
ALow serum magnesium
BLow serum glucose
CHigh serum calcium
DHigh serum sodium
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,62, PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) ve HCO₃⁻ 39 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik alkaloz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
Bu DII şeridinde QT aralığı değerini saniye cinsinden ölçün.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QT = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini yorumlayın. Bu tek şeritten hangi yorumu savunabilirsiniz? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
12:1 AV blok (tip belirsiz)
2ikinci derece AV blok tip II
3sinüs bradikardisi
4birinci derece AV blok
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Yeni bir test bir çalışmada referans standartla karşılaştırıldı (2 × 2 tabloya bakın). Negatif olabilirlik oranını LR− bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 183b = 19c = 37d = 81
LR− =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). İlaç olmadan hastaların %3’inde bir yıl içinde belirli bir yan etki görülüyor. İlaç bu riski GR = 2,37 göreli riskiyle artırıyor. Zarar görmek için gereken sayıyı NNH bulun: bir hastada ek olarak yan etki görülmesi için kaç hasta ilacı bir yıl kullanmalıdır? Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
kontrol 3%RR = 2,37
NNH =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: C · Triceps brachii
Cevap neden bu
Triceps brachii ulnanın olekranonuna yapışır ve dirseği açar. Biceps ve brakiyalis dirsek fleksörleridir.
Cevap
C · Triceps brachii
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · Visseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
Cevap neden bu
Orta bağırsak yapılarından gelen visseral ağrı göbek çevresindeki T10 dermatomuna yansır. Paryetal periton inflame olduğunda ağrı sağ iliak fossaya lokalize olur.
Cevap
C · Visseral sinirleri, göbek derisi gibi omuriliğe T10'da girer
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Uyarı Ranvier düğümleri arasında atlar
Cevap neden bu
Miyelin aksonu yalıtır; bu yüzden aksiyon potansiyelleri yalnızca Ranvier düğümlerinde oluşur. Bu sıçramalı (saltatorik) iletim çok daha hızlıdır.
Cevap
C · Uyarı Ranvier düğümleri arasında atlar
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Damarlara ve kalbe giden sempatik çıkış kesilir
Cevap neden bu
Sempatik çıkış omurilikten T1–L2'de ayrılır. Bunun üstündeki bir lezyon damar tonusunu ve kalbin sempatik uyarısını ortadan kaldırırken vagus çalışmaya devam eder: hipotansiyon ve bradikardi (nörojenik şok).
Cevap
A · Damarlara ve kalbe giden sempatik çıkış kesilir
5.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Bazı bakterilerin zarlarında porlar oluşturmak
Cevap neden bu
Kompleman proteinleri mikropları fagositoz için kaplar (opsonizasyon), bağışıklık hücrelerini çeker ve bazı bakterilerde delik açan membran atak kompleksini oluşturur.
Cevap
B · Bazı bakterilerin zarlarında porlar oluşturmak
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Varisella-zoster virüsü bir duyusal ganglionda yeniden aktifleşir ve onun siniri boyunca ilerler
Cevap neden bu
Suçiçeğinden sonra VZV bir arka kök veya kraniyal sinir ganglionunda latent kalır. Bağışıklık zayıfladığında yeniden aktifleşebilir ve o sinir boyunca ilerleyerek dermatomunda zona hastalığına neden olur.
Cevap
A · Varisella-zoster virüsü bir duyusal ganglionda yeniden aktifleşir ve onun siniri boyunca ilerler
7.Farmakoloji
Cevap: A · 2 tablets
Cevap neden bu
0,25 mg ÷ 0,125 mg = 2 tablets. Doses that need more than a few tablets or unusual fractions should be double-checked.
Cevap
A · 2 tablets
8.Farmakoloji
Cevap: A · Low serum magnesium
Cevap neden bu
Long-term PPI use can cause hypomagnesaemia, which leads to cramps, tremor and arrhythmias. Other long-term risks include fractures, vitamin B12 deficiency and C. difficile infection.
Cevap
A · Low serum magnesium
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kompanse olmamış
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,62: alkalemi (7,45’in üstü)
PaCO₂ 39 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 39 mmol/L: yüksek (22–26)
Kompansasyon
Klinik olarak beklenen kompansasyonu da kontrol edin: metabolik alkalozda PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 46,3–50,3 mmHg; dolayısıyla ölçülen 39 mmHg ek bir solunumsal alkaloz olduğunu gösterir (karışık bozukluk). Yukarıdaki cevap ROME sınav sınıflandırmasıdır.
kompanse olmamış
Cevap
kompanse olmamış
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: uygun kompansasyon
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·7 + 8 = 18,5 → 16,5–20,5 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 19 mmHg → uygun kompansasyon
Cevap
uygun kompansasyon
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QT = 0,5 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QRS’in başından T dalgasının sonuna kadar 12,5 küçük kare
Dönüştür
QT = 12,5 × 0,04 s = 0,5 s
Cevap
QT = 0,5 s
Kaba bir kural: normal hızlarda QT, R–R aralığının yarısından kısa olmalıdır (burada R–R = 1,00 sn).
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: 2:1 AV blok (tip belirsiz)
2:1 AV blok: her QRS için iki P dalgası olduğunda, iletilen iki P dalgası art arda gelmez; bu yüzden iletilmeyen P dalgasından önce PR’nin uzayıp uzamayacağını (tip I) ya da sabit kalıp kalmayacağını (tip II) göremezsiniz. Tek bir şeritten buna 2:1 AV blok denir; tipi daha uzun bir şerit veya iletim oranındaki bir değişiklik belirler. Dar QRS tip I’i, geniş QRS tip II’yi daha olası kılar, ancak hiçbiri bunu kanıtlamaz.
Beş adım
1. Hız: R–R = 38 küçük kare, 1500 ÷ 38 ≈ dakikada 39.
2. Ritim: düzenli, her R–R 1,52 sn.
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 0,76 sn, dakikada 79), her QRS için iki tane.
4. PR aralığı: iletilen atımlarda 0,18 sn ile sabit.
5. QRS: 0,06 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Tipin neden açık kaldığı
Her ikinci P dalgası iletilmiyor, bu yüzden art arda iki iletilen atım yok ve PR’nin uzaması hiç görülemez.
2:1 AV blok (tip belirsiz)
Cevap
2:1 AV blok (tip belirsiz)
Dar QRS tip I’i, geniş QRS tip II’yi daha olası kılar, ancak yalnızca daha uzun bir şerit veya iletim oranındaki bir değişiklik belirler.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: LR− = 0,21
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Duyarlılık ve özgüllük
Se = 183/220 = 0,8318
Sp = 81/100 = 0,81
Negatif olabilirlik oranı
LR− = (1 − 0,8318)/0,81 = 0,2076 ≈ 0,21
Cevap
LR− = 0,21
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNH = 25
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.