pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Dirseğin ana ekstansör kası hangisidir?
ABiceps brachii
BKorakobrakiyalis
CTriceps brachii
DBrakiyalis
2.İnsan anatomisiZor
Kalça ekleminin ana fleksör kası hangisidir?
Aİliopsoas
BGluteus maksimus
CAdduktor magnus
DBiseps femoris
3.İnsan fizyolojisiOrta
Birinci kalp sesine (S1) ne neden olur?
AAtriyumların kanla dolması
BAort kapağının açılması
CAort ve pulmoner kapakların kapanması
DMitral ve triküspit kapakların kapanması
4.İnsan fizyolojisiZor
Pernisiyöz anemide mide parietal hücrelerinin otoimmün yıkımı neden anemiye yol açar?
AGastrin kaybolur, bu yüzden kemik iliği artık uyarılmaz
BPepsin kaybolur, bu yüzden hemoglobin yapılamaz
Cİntrinsik faktör kaybolur, bu yüzden B12 vitamini emilmez
DAsit kaybolur, bu yüzden demir hiçbir biçimde emilmez
5.MikrobiyolojiOrta
Hangi organizma yanıklarda ve kistik fibrozlu kişilerde sık enfeksiyon nedenidir ve yeşil bir pigment üretebilir?
AHelicobacter pylori
BPseudomonas aeruginosa
CStreptococcus pyogenes
DClostridium tetani
6.MikrobiyolojiZor
Primer sifiliz tipik olarak nasıl ortaya çıkar?
AAvuç içleri ve ayak tabanlarında yaygın bir döküntüyle
BKalp ve beyin hasarıyla
CEnfeksiyon yerinde ağrısız bir ülser (şankr) ile
DGenital bölgede veya ağızda küçük kabarcıklardan oluşan ağrılı bir küme ile
7.FarmakolojiOrta
How should oral potassium chloride tablets be taken?
AWith food and plenty of water, swallowed whole if slow-release
BOn an empty stomach with only a small sip of water, then lie down
CLying down straight after the dose
DCrushed and dissolved under the tongue
8.FarmakolojiZor
Hangi ilaç sınıfı bir ACE inhibitörüyle birlikte hayatı tehdit eden hiperkalemiye yol açabilir?
ATiyazid diüretikleri
BYüksek doz intravenöz furosemid gibi kıvrım diüretikleri
CSpironolakton gibi potasyum tutucu diüretikler
DProton pompası inhibitörleri
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Alıştırma değerleri: Na⁺ 141 mmol/L, glukoz 26 mmol/L ve üre 22,5 mmol/L. Serum ozmolalitesini, Osm = 2·Na⁺ + glukoz + üre, en yakın tam sayıya yuvarlayarak hesaplayın.
Na⁺ 141 mmol/Lglukoz 26 mmol/Lüre 22,5 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Deniz seviyesinde, %28 oksijende alınan bir alıştırma gazı PaO₂ 93 mmHg (12,4 kPa) ve PaCO₂ 39 mmHg (5,2 kPa) gösteriyor. A–a gradyanı değerini bulmak için PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 kullanın.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1junctional ritim
2atriyal fibrilasyon
3atriyal flutter, 2:1 ileti
4atriyal flutter, 4:1 ileti
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu hastanın pacemaker’ı var. DII şeridini yorumlayın. Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1ventriküler pace’li ritim
2üçüncü derece (tam) AV blok
3pace’li ritim, yakalama kaybı
4geniş QRS’li sinüs ritmi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Yeni bir test bir çalışmada referans standartla karşılaştırıldı (2 × 2 tabloya bakın). Pozitif olabilirlik oranını LR+ bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 33b = 220c = 7d = 830
LR+ =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %25. Duyarlılığı %82 ve özgüllüğü %97 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 25%Se = 82%Sp = 97%pozitiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: C · Triceps brachii
Cevap neden bu
Triceps brachii ulnanın olekranonuna yapışır ve dirseği açar. Biceps ve brakiyalis dirsek fleksörleridir.
Cevap
C · Triceps brachii
2.İnsan anatomisi
Cevap: A · İliopsoas
Cevap neden bu
İliopsoas (psoas major ve iliakus) en güçlü kalça fleksörüdür. Gluteus maksimus kalçayı ekstansiyona getirir.
Cevap
A · İliopsoas
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Mitral ve triküspit kapakların kapanması
Cevap neden bu
S1 ("lub") sistolün başında atriyoventriküler kapakların kapanmasıyla oluşur. S2 ("dub") semilunar kapakların kapanmasıdır.
Cevap
D · Mitral ve triküspit kapakların kapanması
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · İntrinsik faktör kaybolur, bu yüzden B12 vitamini emilmez
Cevap neden bu
Parietal hücreler, terminal ileumda B12 emilimi için gerekli intrinsik faktörü salgılar. B12 eksikliği DNA sentezini bozar ve megaloblastik anemiye neden olur.
Cevap
C · İntrinsik faktör kaybolur, bu yüzden B12 vitamini emilmez
5.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Pseudomonas aeruginosa
Cevap neden bu
Pseudomonas aeruginosa yanıkların, ventilasyondaki hastaların ve kistik fibrozlu akciğerlerin fırsatçı bir patojenidir. Birçok antibiyotiğe doğal olarak dirençlidir.
Cevap
B · Pseudomonas aeruginosa
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Enfeksiyon yerinde ağrısız bir ülser (şankr) ile
Cevap neden bu
Treponema pallidum primer evrede ağrısız bir şankra neden olur. Sekonder evre döküntü ve sistemik belirtiler getirir; tersiyer sifiliz kalbe ve sinir sistemine zarar verebilir. Ağrılı kabarcıklar herpesi düşündürür.
Cevap
C · Enfeksiyon yerinde ağrısız bir ülser (şankr) ile
7.Farmakoloji
Cevap: A · With food and plenty of water, swallowed whole if slow-release
Cevap neden bu
Oral potassium can cause nausea and, if a tablet lodges, ulceration of the oesophagus or gut. Taking it with food and plenty of water and staying upright reduces this; levels are monitored.
Cevap
A · With food and plenty of water, swallowed whole if slow-release
8.Farmakoloji
Cevap: C · Spironolakton gibi potasyum tutucu diüretikler
Cevap neden bu
ACE inhibitörleri aldosteronu düşürür, spironolakton ise reseptörünü bloke eder; birlikte potasyum atılımını azaltır ve potasyumu tehlikeli biçimde yükseltebilir.
Cevap
C · Spironolakton gibi potasyum tutucu diüretikler
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: Osm = 331 mOsm/kg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Hesaplanan ozmolalite
Osm = 2·141 + 26 + 22,5 = 330,5 ≈ 331 mOsm/kg
Cevap
Osm = 331 mOsm/kg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: A–a gradyanı = 57,89 mmHg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
2. Ritim: düzensiz düzensiz, R–R 0,54 ile 0,98 sn arasında, belirli bir örüntü yok.
3. P dalgaları: yok; temel çizgide küçük düzensiz fibrilasyon dalgaları var.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
atriyal fibrilasyon
Cevap
atriyal fibrilasyon
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ventriküler pace’li ritim
Pace’li ritimler: bir pacemaker uyarısı dar, dikey bir pace sivri dalgası olarak görünür. Ventriküler bir sivri dalgadan sonra QRS geniştir (0,12 sn veya daha fazla), çünkü uyarı ileti sistemi yerine elektrottan kas boyunca yayılır; sağ ventrikül pacing’inde DII derivasyonunda çoğunlukla negatiftir. Her P dalgasından önceki bir sivri dalga atriyal pacing demektir; çift odacıklı (AV) bir pacemaker ise bir atriyal sivri dalga ve P dalgası, ardından programlanmış AV gecikmesinden sonra bir ventriküler sivri dalga ve geniş bir QRS gösterir. Yakalama, her sivri dalgayı bir depolarizasyonun izlemesi demektir. Yakalama kaybı, ardından P dalgası ya da QRS gelmeyen bir sivri dalgadır; algılama kaybı (hastanın kendi atımlarını yok sayan sivri dalgalar) ve pace etme kaybı (gerektiğinde sivri dalga olmaması) diğer klasik arızalardır.
Beş adım
1. Hız: R–R = 22 küçük kare, 1500 ÷ 22 ≈ dakikada 68.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,88 sn.
3. P dalgaları: görünmüyor; her QRS’nin hemen öncesinde keskin bir pace sivri dalgası var.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,14 sn, geniş ve her sivri dalgayı bir QRS izliyor (yakalama).
Yorum
ventriküler pace’li ritim
Cevap
ventriküler pace’li ritim
Pace’li QRS yapısı gereği geniştir; buna dal bloğu veya ventriküler ritim demeyin.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: LR+ = 3,94
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Duyarlılık ve özgüllük
Se = 33/40 = 0,825
Sp = 830/1050 = 0,7905
Pozitif olabilirlik oranı
LR+ = 0,825/(1 − 0,7905) = 3,937 ≈ 3,94
Cevap
LR+ = 3,94
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 90,1 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.