pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Karpal tünel sendromunda hangi sinir sıkışır?
AMedian sinir
BUlnar sinir
CRadial sinir
DMuskülokutanöz sinir
2.İnsan anatomisiZor
L4 ile L5 arasındaki tipik bir posterolateral disk hernisi en sık hangi sinir köküne bası yapar?
AL4
BL3
CL5
DS1
3.İnsan fizyolojisiOrta
Ağır karaciğer hastalığında olduğu gibi düşük plazma albümini esas olarak neden ödeme yol açar?
APlazma onkotik basıncı düşer
BLenfatik drenaj artar
CKapillerler geçirimsiz hâle gelir
DKapiller hidrostatik basınç düşer
4.İnsan fizyolojisiZor
Sağlıklı bir kişi uzandıktan sonra hızla ayağa kalkıyor. Bayılmayı hangi refleks önler?
ABaroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
BADH salınımı kan hacmini hemen iki katına çıkarır
CBainbridge refleksi kalp hızını düşürür
DKemoreseptör refleksi solunum hızını ve arteriyel oksijen düzeyini artırır
5.MikrobiyolojiOrta
Hangi laboratuvar testi Staphylococcus aureus'u diğer stafilokokların çoğundan ayırır?
AAside dirençli boyama
BGram boyama
CKatalaz testi
DKoagülaz testi
6.MikrobiyolojiZor
Chlamydia trachomatis neden agarda rutin kültür yerine genellikle nükleik asit amplifikasyon testleriyle tanınır?
ABir virüstür ve DNA'sı yoktur
BSıradan besiyerlerinde üreyemeyen zorunlu hücre içi bir bakteridir
COksijen varlığında hemen ölür
DAgar plaklarında üreyemeyecek kadar büyüktür
7.FarmakolojiOrta
Haloperidol gibi tipik antipsikotikler esas olarak neyi bloke ederek etki eder?
ASerotonin geri alımını
BGABA-A reseptörlerini
CDopamin D2 reseptörlerini
DAsetilkolinesterazı
8.FarmakolojiZor
A man taking doxazosin for hypertension starts sildenafil for erectile dysfunction. What is the main risk?
AHyperkalaemia
BSymptomatic low blood pressure and fainting
CSevere hypertension and a pounding headache
DBronchospasm
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,60, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) ve HCO₃⁻ 20 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk solunumsal alkaloz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
pH 7,60PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 20 mmol/L
1kompanse olmamış
2kısmen kompanse
3tam kompanse
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 30 mmol/L ile metabolik alkaloz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini bulmak için beklenen PaCO₂ = 0,7·HCO₃⁻ + 21 formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu DII şeridinde QT aralığı değerini saniye cinsinden ölçün.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QT = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi bir AV blok gösteriyor; bu nedenle atriyumlar ve ventriküller farklı hızlarda atıyor. QRS kompleksleri düzenli: ventriküler hız değerini dakikadaki atım sayısı olarak bulun (1500 yöntemi, tam sayı).
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
ventriküler hız = bpm
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Randomize bir çalışmada 920 hasta yeni bir tedavi, 1000 hasta kontrol tedavisi aldı. Tablo, her grupta kaç kişide sonuç (inme gibi istenmeyen bir olay) görüldüğünü gösteriyor. Göreli risk azalmasını RRR yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
tedavi: 92/920kontrol: 250/1000
RRR = %
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). İlaç olmadan hastaların %39’inde bir yıl içinde belirli bir yan etki görülüyor. İlaç bu riski GR = 1,49 göreli riskiyle artırıyor. Zarar görmek için gereken sayıyı NNH bulun: bir hastada ek olarak yan etki görülmesi için kaç hasta ilacı bir yıl kullanmalıdır? Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
kontrol 39%RR = 1,49
NNH =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: A · Median sinir
Cevap neden bu
Median sinir, fleksör retinakulumun altından karpal tünelden geçer; sıkışması başparmak, işaret ve orta parmakta karıncalanmaya yol açar.
Cevap
A · Median sinir
2.İnsan anatomisi
Cevap: C · L5
Cevap neden bu
Posterolateral bir L4–L5 hernisi genellikle geçen L5 kökünü yakalar; ayak başparmağı ekstansiyonunda zayıflığa ve ayak sırtında uyuşukluğa yol açar.
Cevap
C · L5
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Plazma onkotik basıncı düşer
Cevap neden bu
Albümin, sıvıyı kapillerlere geri çeken plazma onkotik basıncının çoğunu oluşturur. Düştüğünde daha fazla sıvı dokularda kalır.
Cevap
A · Plazma onkotik basıncı düşer
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Baroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
Cevap neden bu
Kan bacaklarda toplanır ve basınç düşer; baroreseptörler daha az uyarı gönderir, bu da saniyeler içinde sempatik etkinliği artırıp vagal etkinliği azaltarak kalp hızını ve damar tonusunu yükseltir.
Cevap
A · Baroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: D · Koagülaz testi
Cevap neden bu
S. aureus fibrinojeni fibrine dönüştüren koagülaz üretir. Tüm stafilokoklar Gram pozitif ve katalaz pozitiftir; bu yüzden bu testler onları ayırmaz.
Cevap
D · Koagülaz testi
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Sıradan besiyerlerinde üreyemeyen zorunlu hücre içi bir bakteridir
Cevap neden bu
Chlamydia yalnızca konak hücrelerin içinde çoğalır; bu yüzden agarda üretilemez. İdrar veya sürüntülerde PCR gibi NAAT'ler duyarlıdır ve standart tanı testidir.
Cevap
B · Sıradan besiyerlerinde üreyemeyen zorunlu hücre içi bir bakteridir
7.Farmakoloji
Cevap: C · Dopamin D2 reseptörlerini
Cevap neden bu
Haloperidol mezolimbik yolaktaki D2 reseptörlerini bloke ederek pozitif belirtileri azaltır. Diğer yolaklarda D2 blokajı ekstrapiramidal etkilere ve prolaktin artışına yol açar.
Cevap
C · Dopamin D2 reseptörlerini
8.Farmakoloji
Cevap: B · Symptomatic low blood pressure and fainting
Cevap neden bu
Alpha blockers and PDE5 inhibitors both cause vasodilation, so together they can cause marked hypotension. Patients should be stable on the alpha blocker, and the PDE5 inhibitor is started at a low dose.
Cevap
B · Symptomatic low blood pressure and fainting
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kısmen kompanse
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,60: alkalemi (7,45’in üstü)
PaCO₂ 21 mmHg: düşük (35–45)
HCO₃⁻ 20 mmol/L: düşük (22–26)
Kompansasyon
kısmen kompanse
Cevap
kısmen kompanse
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 42 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 42 mmHg
Yükselişin bir sınırı vardır: PaCO₂ yalnızca kompansasyonla nadiren yaklaşık 55 mmHg’nin üstüne çıkar.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QT = 0,52 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QRS’in başından T dalgasının sonuna kadar 13 küçük kare
Dönüştür
QT = 13 × 0,04 s = 0,52 s
Cevap
QT = 0,52 s
Kaba bir kural: normal hızlarda QT, R–R aralığının yarısından kısa olmalıdır (burada R–R = 1,00 sn).
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ventriküler hız = 45 bpm
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
Atriyal hız
P–P = 15 küçük kare = 0,60 sn → 1500 ÷ 15 = 100 ≈ dakikada 100
Ventriküler hız
R–R = 33 küçük kare = 1,32 sn → 1500 ÷ 33 = 45,45 ≈ dakikada 45
Cevap
ventriküler hız = 45 bpm
Cevap
ventriküler hız = 45 bpm
Dar kompleksli junctional kaçış ritmiyle (genellikle dakikada 40–60) üçüncü derece blok.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: RRR = 60 %
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Olay hızları
EER = 92/920 = 0,1
CER = 250/1000 = 0,25
Göreli risk azalması
ARR = 0,25 − 0,1 = 0,15
RRR = 0,15/0,25 = 0,6 = 60%
Cevap
RRR = 60%
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNH = 6
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.