pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Sempatik sinir sistemi merkezi sinir sistemini hangi spinal segmentlerden terk eder?
AYalnızca servikal
BYalnızca sakral (S2–S4)
CTorakal ve üst lomber (T1–L2)
DKraniyal ve sakral
2.İnsan anatomisiZor
L4–L5 düzeyinde büyük bir santral disk hernisi eyer anestezisi, idrar retansiyonu ve iki taraflı bacak güçsüzlüğüne yol açıyor. Hangi yapı basıya uğramıştır?
ATorakal omurilik
BKauda ekuina
CKalçadaki siyatik sinir
DFemoral sinir
3.İnsan fizyolojisiOrta
Kontrolsüz diabetes mellitusta idrarda neden glukoz görülür?
AGlomerül glukoz süzmeyi bırakır
BTübülde glukoz geri emilimi için insülin gerekir
CSüzülen yük tübüler taşıma maksimumunu aşar
DToplayıcı kanal aktif olarak glukoz salgılar
4.İnsan fizyolojisiZor
Spirometride FEV1 ve FVC azalmış, FEV1/FVC oranı normal veya yüksek. Bu hangi örüntüdür?
APulmoner fibroziste olduğu gibi restriktif bir örüntü
BAmfizem veya kronik bronşitte olduğu gibi obstrüktif bir örüntü
CYaşlı bir yetişkinde normal bir sonuç
DAstımda olduğu gibi obstrüktif bir örüntü
5.MikrobiyolojiOrta
Yüksek aşılama oranı neden aşılanamayacak kadar küçük bebekleri de korur?
AAşılı kişiler karşılaştıkları herkese antikor aktarır
BBebekler aşıyla önlenebilir tüm hastalıklara doğal olarak bağışıktır
CEnfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
DAşılar patojeni çevrede öldürür
6.MikrobiyolojiZor
Sahra altı Afrika'dan dönen bir yolcuda ateş var. Sıtmadan şüpheleniliyor. Ağır ve serebral sıtmaya en olası hangi tür neden olur?
APlasmodium ovale
BPlasmodium falciparum
CPlasmodium malariae
DPlasmodium vivax
7.FarmakolojiOrta
Why is testing for HLA-B*15:02 recommended before carbamazepine in people of some Asian ancestries?
AIt greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
BThis gene variant makes carbamazepine ineffective
CThis gene variant causes carbamazepine to raise blood glucose
DThis gene variant speeds up the kidney excretion of carbamazepine
8.FarmakolojiZor
Why are oral liquid medicines drawn up in dedicated oral or enteral syringes that do not fit IV connectors?
ATo make the oral dose more accurate than a dose given through an IV syringe
BTo prevent oral liquids being given intravenously by mistake
CTo keep the medicine sterile for injection
DBecause IV syringes cannot hold liquids
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı PaCO₂ 73 mmHg (9,7 kPa) gösteriyor. HCO₃⁻ için 24 mmol/L başlangıç değerinden yola çıkın ve şu kuralı kullanın: kronik solunumsal asidozda PaCO₂, 40’ın üstündeki her 10 mmHg için HCO₃⁻ değeri 3,5 mmol/L artar. Beklenen HCO₃⁻ değerini bulun.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1junctional ritim
2normal sinüs ritmi
3birinci derece AV blok
4atriyal fibrilasyon
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridi atriyumlar ile ventriküller arasında bir iletim sorunu gösteriyor. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1birinci derece AV blok
2üçüncü derece (tam) AV blok
3atriyal fibrilasyon
4ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohort çalışmasında maruz kalanlar 416 yeni olguyla 6500 kişi-yıl, maruz kalmayanlar 58 yeni olguyla 3600 kişi-yıl katkı sağladı. İnsidans hızı oranını IRR (maruz kalanlar ve kalmayanlar karşılaştırması) bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
maruz kalmış: 416/6500 PYmaruz kalmamış: 58/3600 PY
IRR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir tarama testinin duyarlılığı %94 ve özgüllüğü %90. Prevalansın %2 olduğu bir popülasyonda kullanılıyor. Pozitif prediktif değeri PPV yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
Se = 94%Sp = 90%p = 2%
PPV = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: C · Torakal ve üst lomber (T1–L2)
Cevap neden bu
Sempatik preganglionik nöronlar T1'den L2'ye kadar lateral boynuzda bulunur. Parasempatik sistemin ise kraniyosakral çıkışı vardır.
Cevap
C · Torakal ve üst lomber (T1–L2)
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Kauda ekuina
Cevap neden bu
L1–L2'nin altında kanal kauda ekuinayı içerir. Bu lomber ve sakral köklerin santral basısı, cerrahi bir acil durum olan kauda ekuina sendromuna yol açar.
Cevap
B · Kauda ekuina
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Süzülen yük tübüler taşıma maksimumunu aşar
Cevap neden bu
Proksimal tübüldeki SGLT taşıyıcıları ancak belirli miktarda glukoz geri emebilir. Plazma glukozu yüksek olduğunda süzülen yük bu maksimumu aşar ve fazlası atılır.
Cevap
C · Süzülen yük tübüler taşıma maksimumunu aşar
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Pulmoner fibroziste olduğu gibi restriktif bir örüntü
Cevap neden bu
Restriktif hastalıkta akciğerler küçük veya serttir; bu yüzden hem FEV1 hem FVC düşer, ama oran korunur. Obstrüksiyon FEV1'i FVC'den daha fazla düşürür.
Cevap
A · Pulmoner fibroziste olduğu gibi restriktif bir örüntü
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Enfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
Cevap neden bu
Yeterince kişi bağışık olduğunda bulaş zincirleri kırılır ve patojen küçük bebekler veya immünsüprese hastalar gibi duyarlı kişilere nadiren ulaşır.
Cevap
C · Enfeksiyonu bulaştırabilecek kişi sayısı azalır, bu yüzden daha az yayılır
6.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Plasmodium falciparum
Cevap neden bu
P. falciparum çok yüksek parazit düzeylerine neden olur ve enfekte alyuvarların beyindekiler dahil küçük damarlara yapışmasını sağlar. Sahra altı Afrika'da yaygındır ve tıbbi bir acil durumdur.
Cevap
B · Plasmodium falciparum
7.Farmakoloji
Cevap: A · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
Cevap neden bu
The HLA-B*15:02 allele, common in parts of South-East Asia, is strongly linked to carbamazepine-induced Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Carriers are given a different drug.
Cevap
A · It greatly raises the risk of Stevens–Johnson syndrome
8.Farmakoloji
Cevap: B · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
Cevap neden bu
Wrong-route errors, such as giving an oral liquid IV, can be fatal. Syringes with connectors that cannot fit IV lines make this error physically difficult.
Cevap
B · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: HCO₃⁻ = 35,55 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
PaCO₂ değişimi
|73 − 40| = 33 mmHg → 3,3 × 10 mmHg
Beklenen HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,3 = 35,55 mmol/L
Cevap
HCO₃⁻ = 35,55 mmol/L
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: A–a gradyanı = 139,9 mmHg
Türetilmiş değerler: hesaplanan serum ozmolalitesi, tüm değerler mmol/L cinsindeyken 2·Na⁺ + glukoz + üredir (glukoz ve BUN mg/dL cinsindeyse 2·Na⁺ + glukoz/18 + BUN/2,8); normal değer yaklaşık 275–295 mOsm/kg’dır. P/F oranı, PaO₂’nin kesir olarak FiO₂’ye bölünmesidir. Deniz seviyesinde alveoler oksijen basıncı PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg’dir ve A–a gradyanı PAO₂ − PaO₂’dir.
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
Beş adım
1. Hız: R–R = 35 küçük kare, 1500 ÷ 35 ≈ dakikada 43.
2. Ritim: düzenli, her R–R 1,40 sn.
3. P dalgaları: ters, her QRS’in hemen sonrasında.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,06 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
junctional ritim
Cevap
junctional ritim
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
AV bloklar: P dalgalarını sırayla işaretleyin ve hangilerini QRS’in izlediğini kontrol edin. Birinci derece: her P iletilir, PR sabit ve 0,20 sn’nin üzerinde. İkinci derece tip I (Mobitz I, Wenckebach): bir P dalgası iletilmeyene kadar PR atımdan atıma uzar, sonra döngü yeniden başlar (grup atımları). İkinci derece tip II (Mobitz II): iletilen atımların PR’si sabit kalır ve P dalgaları ansızın iletilmez; QRS çoğunlukla geniştir. Üçüncü derece (tam) blok: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi içinde düzenlidir ama birbirinden bağımsızdır, PR rastgele değişir ve atriyal hız kaçış hızından yüksektir (junctional 40–60/dk ve dar QRS, ventriküler 20–40/dk ve geniş QRS). 2:1 blok tek bir şeritten tip I ya da tip II olarak adlandırılamaz.
2. Ritim: düzenli düzensiz, QRS kompleksleri bir duraklamayla ayrılan gruplar halinde geliyor (grup atımları).
3. P dalgaları: pozitif ve düzenli (P–P 0,88 sn, dakikada 68); her 4 P dalgasından birini QRS izlemiyor.
4. PR aralığı: 0,20 → 0,32 → 0,40 sn uzuyor, sonra bir P dalgası iletilmiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
Cevap
ikinci derece AV blok tip I (Wenckebach)
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IRR = 3,97
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
İnsidans hızları
maruz kalmış: 416/6500 = 64 1000 kişi-yılda
maruz kalmamış: 58/3600 = 16,11 1000 kişi-yılda
Hız oranı
IRR = 64/16,11 = 3,972 ≈ 3,97
Cevap
IRR = 3,97
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: PPV = 16,1 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.
Gerçek ve yanlış pozitifler (kişi başına)
Se·p = 0,94·0,02 = 0,0188
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,1·0,98 = 0,098
Pozitif prediktif değer
PPV = 0,0188/(0,0188 + 0,098) = 0,161 ≈ 16,1%
Cevap
PPV = 16,1%
Prevalans ne kadar düşükse aynı testin PPD’si o kadar düşüktür.