pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Diyaframı hangi sinir uyarır?
Aİnterkostal sinirler
BFrenik sinir
CVagus siniri
DAksesuar sinir
2.İnsan anatomisiZor
Sol optik trakt lezyonu hangi görme alanı defektine yol açar?
ABitemporal hemianopi
BSağ homonim hemianopi
CSol homonim hemianopi
DYalnızca sol gözde körlük
3.İnsan fizyolojisiOrta
Ejeksiyon fraksiyonu nasıl hesaplanır?
AAtım hacmi ÷ diyastol sonu hacim
BDiyastol sonu hacim ÷ sistol sonu hacim
CSistol sonu hacim ÷ atım hacmi
DKalp debisi ÷ kalp hızı
4.İnsan fizyolojisiZor
Sol ventrikül yetmezliği neden akciğer ödemine yol açar?
AAkciğerlerde plazma onkotik basıncı keskin biçimde yükselir
BSağ ventrikül akciğerlere daha az kan pompalar
CArtmış sol atriyum basıncı pulmoner kapiller hidrostatik basıncı yükseltir
DBronşiyal arterler tıkanır
5.MikrobiyolojiOrta
Tanı laboratuvarında PCR ne yapar?
ABakterileri görünür kılmak için boyar
BSaptanabilmesi için belirli bir DNA dizisinin çok sayıda kopyasını üretir
Bir üriner kateter biyofilm içindeki bakterilerle kolonize olmuş. Neden yalnızca antibiyotik vermek yerine kateter genellikle değiştirilir?
ABiyofilmler yalnızca virüs içerir, bu yüzden antibiyotikler işe yaramaz
BAntibiyotikler kateter malzemesine zarar verir
CBiyofilm bakterileri hastalığa neden olamaz
DBiyofilmdeki bakteriler korunur ve antibiyotiklerle öldürülmeleri çok daha zordur
7.FarmakolojiOrta
Why is a spacer recommended with a metered-dose inhaler?
AIt removes the need to shake the inhaler
BIt turns the inhaler into a nebuliser
CIt doubles the dose of drug released by each puff of the inhaler
DMore drug reaches the lungs and less stays in the mouth
8.FarmakolojiZor
Which statement about raloxifene for postmenopausal osteoporosis is correct?
AIt acts like oestrogen in all tissues, including the breast, and relieves hot flushes
BIt acts like oestrogen on bone but blocks oestrogen in the breast, and raises clot risk
CIt is a bisphosphonate taken weekly with water
DIt has no effect on the risk of blood clots
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) gösteriyor. HCO₃⁻ için 24 mmol/L başlangıç değerinden yola çıkın ve şu kuralı kullanın: akut solunumsal alkalozda PaCO₂, 40’ın altındaki her 10 mmHg için HCO₃⁻ değeri 2 mmol/L düşer. Beklenen HCO₃⁻ değerini bulun.
Bir alıştırma gazı solunumsal asidoz gösteriyor: pH 7,27, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Sınıflandırmak için ‘HCO₃⁻ her 10 mmHg için 1 mmol/L artar (akut) ya da 3,5 mmol/L artar (kronik)’ kurallarını kullanın. Cevabınıza tıklayın.
pH 7,27PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1akut
2kronik
3kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu düzenli DII şeridinde QT aralığını ve R–R aralığını ölçün, sonra hıza göre düzeltilmiş QTc değerini Bazett formülüyle hesaplayın: QTc = QT/√RR (her ikisi de saniye cinsinden). Cevabı saniye cinsinden üç ondalık basamakla verin.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QTc = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir kohortta insan grupları farklı sürelerde izlendi (tabloya bakın: her biri için kişi sayısı ve izlem yılı). İzlem sırasında 30 yeni olgu görüldü. İnsidans hızını IR 1000 kişi-yılda bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
280 × 0,5 yıl430 × 1,5 yıl30 yeni olgu
IR = 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir tedavi bir olayın riskini göreli olarak %19 azaltıyor (GRA = %19). Bir hasta grubunda tedavisiz risk (CER) beş yılda %31. Bir olayı önlemek için beş yıl boyunca tedavi edilmesi gereken sayıyı NNT bulun. Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
RRR = 19%CER = 31%
NNT =
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Frenik sinir
Cevap neden bu
Frenik sinir (C3–C5 kökleri) diyaframın motor siniridir. Bu nedenle C3'ün üzerindeki yüksek servikal omurilik yaralanması kendiliğinden solunumu durdurur.
Cevap
B · Frenik sinir
2.İnsan anatomisi
Cevap: B · Sağ homonim hemianopi
Cevap neden bu
Sol optik trakt her iki retinanın sol yarısından, yani sağ görme alanını gören kısımlardan lif taşır. Lezyonu her iki gözde görme alanının sağ yarısının kaybına yol açar.
Cevap
B · Sağ homonim hemianopi
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Atım hacmi ÷ diyastol sonu hacim
Cevap neden bu
Ejeksiyon fraksiyonu, dolu ventrikülde bulunan kanın atım başına pompalanan oranıdır. Normal değer yaklaşık %55–70'tir.
Cevap
A · Atım hacmi ÷ diyastol sonu hacim
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Artmış sol atriyum basıncı pulmoner kapiller hidrostatik basıncı yükseltir
Cevap neden bu
Yetersiz bir sol ventrikül basıncı sol atriyuma ve pulmoner venlere geri yansıtır. Yüksek kapiller hidrostatik basınç sıvıyı akciğer interstisyumuna ve alveollere iter.
Cevap
C · Artmış sol atriyum basıncı pulmoner kapiller hidrostatik basıncı yükseltir
5.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Saptanabilmesi için belirli bir DNA dizisinin çok sayıda kopyasını üretir
Cevap neden bu
Polimeraz zincir reaksiyonu hedef diziyi milyonlarca kez çoğaltır. Kültürü zor patojenleri saptayabilir; RNA virüsleri önce DNA'ya dönüştürülür (RT-PCR).
Cevap
B · Saptanabilmesi için belirli bir DNA dizisinin çok sayıda kopyasını üretir
6.Mikrobiyoloji
Cevap: D · Biyofilmdeki bakteriler korunur ve antibiyotiklerle öldürülmeleri çok daha zordur
Cevap neden bu
Biyofilmde bakteriler koruyucu bir matriks içinde yaşar, yavaş ürer ve yüksek antibiyotik düzeylerini tolere edebilir. Cihazı çıkarmak enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırır.
Cevap
D · Biyofilmdeki bakteriler korunur ve antibiyotiklerle öldürülmeleri çok daha zordur
7.Farmakoloji
Cevap: D · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
Cevap neden bu
A spacer holds the aerosol so it can be inhaled slowly, without precise coordination. This improves lung delivery and reduces mouth side effects such as thrush from inhaled steroids.
Cevap
D · More drug reaches the lungs and less stays in the mouth
8.Farmakoloji
Cevap: B · It acts like oestrogen on bone but blocks oestrogen in the breast, and raises clot risk
Cevap neden bu
Raloxifene preserves bone density and reduces the risk of oestrogen receptor-positive breast cancer. It can worsen hot flushes and increases the risk of venous thromboembolism.
Cevap
B · It acts like oestrogen on bone but blocks oestrogen in the breast, and raises clot risk
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
PaCO₂ değişimi
|21 − 40| = 19 mmHg → 1,9 × 10 mmHg
Beklenen HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,9 = 20,2 mmol/L
Cevap
HCO₃⁻ = 20,2 mmol/L
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kronik üzerine akut
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen HCO₃⁻
akut: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
kronik: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Karşılaştırın
ölçülen: 31 mmol/L → kronik üzerine akut
Cevap
kronik üzerine akut
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QTc = 0,492 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Bazett formülü
QTc = 0,44/√0,80 = 0,44/0,8944 = 0,492 s
Cevap
QTc = 0,492 s
Hem erkekler (yaklaşık 0,45 sn) hem kadınlar (yaklaşık 0,46 sn) için olağan sınırların üzerinde: uzamış. (492 ms)
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QRS süresi
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 21 küçük kare, 1500 ÷ 21 ≈ dakikada 71.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,84 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,16 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,14 sn, geniş (0,12 sn ve üzeri).
İlk anormal adım
QRS süresi → geniş QRS’li sinüs ritmi
Cevap
QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: IR = 38,2 1000 kişi-yılda
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Kişi-yıl
PY = 280·0,5 + 430·1,5 = 785
İnsidans hızı
IR = 30/785·1000 = 38,2 1000 kişi-yılda
Cevap
IR = 38,2 1000 kişi-yılda
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNT = 17
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.
Mutlak risk azalması
ARR = 0,31·0,19 = 0,0589
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/0,0589 = 16,98 → 17
Cevap
NNT = 17
Aynı göreli etki, başlangıç riski daha yüksek olduğunda daha küçük bir NNT verir.