pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Midenin hangi bölümü onikiparmak bağırsağına bağlanır?
APilor
BKardiya
CGövde (korpus)
DFundus
2.İnsan anatomisiZor
Diyaframı tahriş eden iltihaplı bir safra kesesi neden sağ omuz ucunda ağrıya yol açabilir?
ASafra lenf damarları yoluyla omuza ulaşır
BSafra kesesi sağ klavikulaya bağlıdır
CVagus siniri omuz derisini uyarır
DFrenik sinir C3–C5 spinal segmentlerini omuz derisiyle paylaşır
3.İnsan fizyolojisiOrta
Ağır karaciğer hastalığında olduğu gibi düşük plazma albümini esas olarak neden ödeme yol açar?
AKapillerler geçirimsiz hâle gelir
BPlazma onkotik basıncı düşer
CKapiller hidrostatik basınç düşer
DLenfatik drenaj artar
4.İnsan fizyolojisiZor
Primer adrenal yetmezlikte (Addison hastalığı) hangi kombinasyon beklenir?
ADüşük sodyum, yüksek potasyum ve yüksek ACTH
BDüşük sodyum, düşük potasyum ve düşük ACTH
CYüksek sodyum, düşük potasyum ve düşük ACTH
DYüksek sodyum, yüksek potasyum ve yüksek ACTH
5.MikrobiyolojiOrta
Kolera bol miktarda "pirinç suyu" görünümünde ishale neden olur. En önemli tedavi nedir?
ABağırsak dinlenip iyileşsin diye tüm ağızdan sıvı alımının kesilmesi
BAntifungal ilaçlar
CAntiviral ilaçlar
DOral veya intravenöz rehidratasyonla sıvı ve tuzların yerine konması
6.MikrobiyolojiZor
HIV gibi retrovirüsler genomlarını konak DNA'sına nasıl kopyalar?
AViral RNA ribozomlar tarafından DNA'ya çevrilir
BKonağın DNA polimerazı RNA'yı yardımsız kopyalar
CTers transkriptaz viral RNA'dan DNA yapar, integraz onu yerleştirir
DViral DNA doğrudan konağın RNA polimerazıyla kopyalanır
7.FarmakolojiOrta
Which rule applies to intravenous potassium chloride?
AIt is mixed into blood products to save time
BIt must be diluted and given as an infusion, never as an IV push
CIt is given as a rapid IV push to correct low levels quickly
DIt may be given intramuscularly if there is no IV access
8.FarmakolojiZor
Erken aspirin (salisilat) doz aşımı olan bir hastada kulak çınlaması ve hızlı solunum var. Hangi asit-baz örüntüsü klasiktir?
ASaf metabolik alkaloz
BÖnce solunumsal alkaloz, ardından metabolik asidoz
CNormal bikarbonatla solunumsal asidoz
DÖnce metabolik alkaloz, ardından solunumsal asidoz
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa) gösteriyor. HCO₃⁻ için 24 mmol/L başlangıç değerinden yola çıkın ve şu kuralı kullanın: kronik solunumsal asidozda PaCO₂, 40’ın üstündeki her 10 mmHg için HCO₃⁻ değeri 3,5 mmol/L artar. Beklenen HCO₃⁻ değerini bulun.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal fibrilasyon
2PVK’lı sinüs ritmi
3ventriküler bigemini
4normal sinüs ritmi
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 360 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 560 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 47b = 129c = 313d = 431
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %10. Duyarlılığı %83 ve özgüllüğü %65 olan bir test pozitiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
Cevap: D · Frenik sinir C3–C5 spinal segmentlerini omuz derisiyle paylaşır
Cevap neden bu
Diyafram tahrişi frenik sinirle (C3–C5) taşınır. Beyin bunu omuz üzerindeki supraklaviküler sinirler aracılığıyla aynı segmentlerin uyardığı deriye yansıtır.
Cevap
D · Frenik sinir C3–C5 spinal segmentlerini omuz derisiyle paylaşır
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: B · Plazma onkotik basıncı düşer
Cevap neden bu
Albümin, sıvıyı kapillerlere geri çeken plazma onkotik basıncının çoğunu oluşturur. Düştüğünde daha fazla sıvı dokularda kalır.
Cevap
B · Plazma onkotik basıncı düşer
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Düşük sodyum, yüksek potasyum ve yüksek ACTH
Cevap neden bu
Aldosteron kaybı sodyum kaybına ve potasyum tutulumuna neden olur. Düşük kortizol negatif geri bildirimi ortadan kaldırır; bu yüzden ACTH yükselir ve cilt pigmentasyonuna yol açabilir.
Cevap
A · Düşük sodyum, yüksek potasyum ve yüksek ACTH
5.Mikrobiyoloji
Cevap: D · Oral veya intravenöz rehidratasyonla sıvı ve tuzların yerine konması
Cevap neden bu
Kolera toksini bağırsak hücrelerinin büyük miktarda su ve tuz salgılamasına yol açar. Hızlı rehidratasyon hayatların çoğunu kurtarır; antibiyotikler yalnızca hastalığı kısaltır.
Cevap
D · Oral veya intravenöz rehidratasyonla sıvı ve tuzların yerine konması
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Ters transkriptaz viral RNA'dan DNA yapar, integraz onu yerleştirir
Cevap neden bu
Ters transkriptaz RNA genomunu DNA'ya çevirir; integraz bu DNA'yı provirüs olarak konak genomuna yerleştirir. Her iki enzim de ilaç hedefidir.
Cevap
C · Ters transkriptaz viral RNA'dan DNA yapar, integraz onu yerleştirir
7.Farmakoloji
Cevap: B · It must be diluted and given as an infusion, never as an IV push
Cevap neden bu
Concentrated potassium given as a bolus can cause fatal cardiac arrhythmias. It is always diluted and given at a controlled rate, usually with an infusion pump.
Cevap
B · It must be diluted and given as an infusion, never as an IV push
8.Farmakoloji
Cevap: B · Önce solunumsal alkaloz, ardından metabolik asidoz
Cevap neden bu
Salisilatlar solunumu uyararak erken dönemde solunumsal alkaloza neden olur. Ardından hücre metabolizmasını bozarak anyon açığı yüksek metabolik asidoza yol açar. Erişkinlerde çoğu zaman karma bir tablo görülür.
Cevap
B · Önce solunumsal alkaloz, ardından metabolik asidoz
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
PaCO₂ değişimi
|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
Beklenen HCO₃⁻
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,2 = 28,2 mmol/L
Cevap
HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: ek solunumsal asidoz
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 33 mmHg → ek solunumsal asidoz
Cevap
ek solunumsal asidoz
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: PVK’lı sinüs ritmi
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
2. Ritim: erken atımlar ve her birinin ardından gelen duraklama dışında düzenli (0,84 sn).
3. P dalgaları: her dar QRS’in öncesinde pozitif; erken geniş atımların öncesinde yok.
4. PR aralığı: 0,14 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: sinüs atımlarında 0,06 sn; erken atımlar geniş (0,16 sn) ve bozuk biçimli, T dalgası ters yönde.
Yorum
PVK’lı sinüs ritmi
Cevap
PVK’lı sinüs ritmi
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QRS süresi
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 20 küçük kare, 1500 ÷ 20 ≈ dakikada 75.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,80 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,14 sn, sabit, 0,12–0,20 sn aralığında.
5. QRS: 0,14 sn, geniş (0,12 sn ve üzeri).
İlk anormal adım
QRS süresi → geniş QRS’li sinüs ritmi
Cevap
QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 0,5
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 47/313 = 0,1502
kontroller: 129/431 = 0,2993
Odds oranı
OR = (47·431)/(129·313) = 0,5017 ≈ 0,5
Cevap
OR = 0,5
OR 1’in altında: maruziyet olgular arasında daha az yaygındır; bu koruyucu bir etkiyi düşündürür.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 20,9 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.