pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Midenin hangi bölümü onikiparmak bağırsağına bağlanır?
APilor
BKardiya
CFundus
DGövde (korpus)
2.İnsan anatomisiZor
L4 ile L5 arasındaki tipik bir posterolateral disk hernisi en sık hangi sinir köküne bası yapar?
AL4
BL3
CL5
DS1
3.İnsan fizyolojisiOrta
Miyelinli aksonlar aksiyon potansiyellerini neden miyelinsizlerden daha hızlı iletir?
AMiyelin akson boyunca nörotransmitter salar
BMiyelin aksonu inceltir
CMiyelin daha fazla sodyum kanalı içerir
DUyarı Ranvier düğümleri arasında atlar
4.İnsan fizyolojisiZor
Sağlıklı bir kişi uzandıktan sonra hızla ayağa kalkıyor. Bayılmayı hangi refleks önler?
ABaroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
BBainbridge refleksi kalp hızını düşürür
CADH salınımı kan hacmini hemen iki katına çıkarır
DKemoreseptör refleksi solunum hızını ve arteriyel oksijen düzeyini artırır
5.MikrobiyolojiOrta
Birçok antifungal ilaç ergosterolü hedefler. Bu neden işe yarar?
AErgosterol bakteri hücre duvarlarının ana yapısal bileşenidir
BErgosterol mantar hücre zarlarında bulunur ama insan hücrelerinde bulunmaz
Cİnsan hücreleri enerji üretmek için ergosterol kullanır
DErgosterol yalnızca virüslerde bulunur
6.MikrobiyolojiZor
Derin, kirli bir yara şişiyor ve çok ağrılı hâle geliyor; cilt altında gaz hissedilebiliyor. En olası organizma hangisidir?
ABordetella pertussis
BStreptococcus pneumoniae
CClostridium perfringens
DNeisseria gonorrhoeae
7.FarmakolojiOrta
A patient uses two different eye drops at the same time of day. What should the nurse advise?
AMix the drops in one bottle first
BWait at least 5 minutes between the two drops
CPut both drops in at exactly the same moment
DUse only one of them each day
8.FarmakolojiZor
How does levonorgestrel emergency contraception mainly work?
AIt kills sperm in the vagina
BIt causes an immediate period
CIt ends an established pregnancy
DIt delays or prevents ovulation
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma arter kan gazı pH 7,32, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa) ve HCO₃⁻ 14 mmol/L gösteriyor. Birincil bozukluk metabolik asidoz’dır. Ne kadar kompanse edilmiştir? Cevabınıza tıklayın.
Bu DII ritim şeridini yorumlayın. Hangi ritimdir? Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1atriyal fibrilasyon
2atriyal flutter, 4:1 ileti
3atriyal flutter, 2:1 ileti
4normal sinüs ritmi
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridini beş adımla sırayla yorumlayın: hız, ritim, P dalgaları, PR aralığı, QRS süresi. İlk anormal bulguyu hangi adımda buluyorsunuz? Tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1oran
2ritim
3P dalgaları
4PR aralığı
5QRS süresi
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Yeni bir test bir çalışmada referans standartla karşılaştırıldı (2 × 2 tabloya bakın). Negatif olabilirlik oranını LR− bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 201b = 13c = 99d = 627
LR− =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). İlaç olmadan hastaların %21’inde bir yıl içinde belirli bir yan etki görülüyor. İlaç bu riski GR = 1,19 göreli riskiyle artırıyor. Zarar görmek için gereken sayıyı NNH bulun: bir hastada ek olarak yan etki görülmesi için kaç hasta ilacı bir yıl kullanmalıdır? Hasta sayısına, tam sayıya yukarı yuvarlayın.
Posterolateral bir L4–L5 hernisi genellikle geçen L5 kökünü yakalar; ayak başparmağı ekstansiyonunda zayıflığa ve ayak sırtında uyuşukluğa yol açar.
Cevap
C · L5
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Uyarı Ranvier düğümleri arasında atlar
Cevap neden bu
Miyelin aksonu yalıtır; bu yüzden aksiyon potansiyelleri yalnızca Ranvier düğümlerinde oluşur. Bu sıçramalı (saltatorik) iletim çok daha hızlıdır.
Cevap
D · Uyarı Ranvier düğümleri arasında atlar
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: A · Baroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
Cevap neden bu
Kan bacaklarda toplanır ve basınç düşer; baroreseptörler daha az uyarı gönderir, bu da saniyeler içinde sempatik etkinliği artırıp vagal etkinliği azaltarak kalp hızını ve damar tonusunu yükseltir.
Cevap
A · Baroreseptör refleksi kalp hızını ve damar daralmasını artırır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: B · Ergosterol mantar hücre zarlarında bulunur ama insan hücrelerinde bulunmaz
Cevap neden bu
Mantar zarları ergosterol, insan zarları ise kolesterol içerir. Azoller ergosterol sentezini engeller ve amfoterisin ergosterole bağlanır; bu yüzden mantarları seçici olarak hedeflerler.
Cevap
B · Ergosterol mantar hücre zarlarında bulunur ama insan hücrelerinde bulunmaz
6.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Clostridium perfringens
Cevap neden bu
Clostridium perfringens oksijenlenmesi zayıf yaralarda gazlı gangrene neden olur. Toksinleri kası yıkar ve metabolizması krepitasyon olarak hissedilen gaz üretir. Acil cerrahi ve antibiyotik gerekir.
Cevap
C · Clostridium perfringens
7.Farmakoloji
Cevap: B · Wait at least 5 minutes between the two drops
Cevap neden bu
Waiting several minutes allows the first drop to be absorbed before the next is applied. Eye ointments are usually applied last.
Cevap
B · Wait at least 5 minutes between the two drops
8.Farmakoloji
Cevap: D · It delays or prevents ovulation
Cevap neden bu
Levonorgestrel emergency contraception mainly prevents or delays ovulation and does not disrupt an implanted pregnancy. Its effectiveness falls the longer it is delayed after unprotected sex.
Cevap
D · It delays or prevents ovulation
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: kısmen kompanse
Kan gazı okuma (ROME): önce pH: 7,35’in altı asidemi, 7,45’in üstü alkalemidir. Sonra bunu açıklayan değeri bulun. PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) solunumsal kısımdır ve solunumsal bir bozuklukta pH’ın tersi yönde (Opposite) hareket eder; HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) metabolik kısımdır ve pH ile aynı yönde (Equal) hareket eder (Respiratory Opposite, Metabolic Equal). Öbür değer kompansasyonu gösterir: normalse kompanse olmamıştır; pH hâlâ anormalken pH’ı geri çeken yönde anormalse kısmen kompanse; pH normal ve her iki değer anormalse tam kompanse. Aralıklar laboratuvarlar arasında biraz farklılık gösterir; bunlar alıştırma değerleridir.
ROME, değer değer
pH 7,32: asidemi (7,35’in altı)
PaCO₂ 28 mmHg: düşük (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: düşük (22–26)
Kompansasyon
kısmen kompanse
Cevap
kısmen kompanse
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: uygun kompansasyon
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Beklenen PaCO₂
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Karşılaştırın
ölçülen: 27 mmHg → uygun kompansasyon
Cevap
uygun kompansasyon
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: atriyal flutter, 4:1 ileti
Ritim ölçütleri (DII derivasyonu): sinüs ritminde her QRS’in öncesinde pozitif bir P dalgası, 0,12–0,20 sn sabit bir PR ve dar bir QRS bulunur: 60–100/dk’da normal sinüs ritmi, 60’ın altında sinüs bradikardisi, 100’ün üzerinde sinüs taşikardisi. Atriyal fibrilasyon: P dalgası yok, fibrilasyon dalgalı temel çizgi ve düzensiz düzensiz R–R. Atriyal flutter: dakikada yaklaşık 250–350 hızında testere dişi flutter dalgaları ve 2:1 ya da 4:1 gibi sabit bir iletim oranı. Birinci derece AV blok: 0,20 sn’nin üzerinde sabit PR ile sinüs ritmi. Junctional ritim: 40–60/dk’da dar QRS, P dalgası yok ya da ters (PR 0,12 sn’nin altında ya da P dalgası QRS’ten sonra). PVK, P dalgası olmayan erken, geniş (0,12 sn ve üzeri), bozuk biçimli bir QRS’tir; T dalgası karşı yöndedir ve çoğunlukla tam kompanse edici bir duraklama izler; bigeminide her ikinci atım bir PVK’dır.
Beş adım
1. Hız: R–R = 24 küçük kare, 1500 ÷ 24 ≈ dakikada 63.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,96 sn.
3. P dalgaları: yok; her 0,24 sn’de bir (250/dk) düzenli testere dişi flutter dalgaları var, her QRS için 4.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
Yorum
atriyal flutter, 4:1 ileti
Cevap
atriyal flutter, 4:1 ileti
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: PR aralığı
Her şerit için beş adım: 1. hız (300 ya da 1500 yöntemi, düzensizse 6 saniye yöntemi); 2. ritim: R–R aralıkları eşit mi; 3. P dalgaları: var mı, DII’de pozitif mi, her QRS’in öncesinde bir tane mi ve hepsi birbirine benzer mi; 4. PR aralığı: 0,12–0,20 sn ve sabit; 5. QRS süresi: 0,12 sn’nin altında. Ritmi ancak beş adımdan sonra adlandırın. Normal sinüs ritmi beşini de geçer: 60–100/dk, düzenli, her QRS’in öncesinde pozitif P, PR 0,12–0,20 sn, QRS 0,12 sn’nin altında.
Beş adım
1. Hız: R–R = 19 küçük kare, 1500 ÷ 19 ≈ dakikada 79.
2. Ritim: düzenli, her R–R 0,76 sn.
3. P dalgaları: pozitif, her QRS’in öncesinde bir tane, hepsi birbirine benzer.
4. PR aralığı: 0,30 sn, sabit, 0,20 sn’den uzun.
5. QRS: 0,08 sn, dar (0,12 sn’nin altında).
İlk anormal adım
PR aralığı → birinci derece AV blok
Cevap
PR aralığı
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: LR− = 0,34
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Duyarlılık ve özgüllük
Se = 201/300 = 0,67
Sp = 627/640 = 0,9797
Negatif olabilirlik oranı
LR− = (1 − 0,67)/0,9797 = 0,3368 ≈ 0,34
Cevap
LR− = 0,34
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: NNH = 26
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.