pH’a bakın: 7,35’in altı asidoz, 7,45’in üstü alkalozdur.
Bunu açıklayan değeri bulun: PaCO₂ pH’ın tersi yönde hareket ediyorsa solunumsal, HCO₃⁻ pH ile aynı yönde hareket ediyorsa metabolik bozukluktur.
Öbür değere bakın: normalse kompanse olmamış, kompanse eden yönde anormalse kısmi kompansasyon, pH normal ve her iki değer anormalse tam kompansasyon vardır.
Yüksek bir anyon açığını delta oranıyla, albümin düşükse de düzeltilmiş açıkla denetleyin.
EKG ritim şeridi yorumlama
Kâğıt (25 mm/sn, 10 mm/mV)
1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 sn, 10 mm = 1 mV
Kalp hızı, düzenli ritim
300 ÷ büyük kareler = 1500 ÷ küçük kareler = 60 ÷ RR (sn)
Kalp hızı, düzensiz ritim
6 sn’deki QRS kompleksleri × 10
Normal PR aralığı
0,12–0,20 s
Normal QRS süresi
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Sinüs hızları
bradikardi < 60, normal 60–100, taşikardi > 100 /dk
Kaçış hızları
junctional 40–60, ventriküler 20–40 /dk
Hızlı ritimler
SVT dakikada 150–250 (dar), VT dakikada > 100 (geniş)
Yöntem
Hız: düzenli bir ritimde 300’ü iki R dalgası arasındaki büyük karelere ya da 1500’ü küçük karelere bölün; düzensiz bir ritimde 6 saniyedeki QRS komplekslerini sayın ve 10 ile çarpın.
Ritim: R–R aralıklarını karşılaştırın. Eşitse düzenli; tekrarlayan bir örüntü varsa düzenli düzensiz; hiç örüntü yoksa düzensiz düzensizdir.
P dalgaları: DII’de her QRS’in öncesinde, hepsi birbirine benzer, pozitif bir P dalgası var mı? Fibrilasyon ya da testere dişi dalgalarını, ters P dalgalarını ve QRS’siz P dalgalarını arayın.
PR aralığı: P’nin başından QRS’in başına kadar, normalde 0,12–0,20 sn ve sabit. Uzayıp uzamadığına, düşen bir atımdan önce sabit kalıp kalmadığına ya da rastgele değişip değişmediğine bakın.
QRS süresi: 0,12 sn’nin altı dar; 0,12 sn ve üzeri geniştir. Sonra ritmi adlandırın ve QT için saniye cinsinden sürelerle QTc = QT/√RR (Bazett) kullanın.
Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Duyarlılık ve özgüllük
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Prediktif değerler
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Doğruluk
(a + d)/n
Olabilirlik oranları
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
p prevalansında PPD
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds
odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); test sonrası odds = test öncesi odds × LR
Risk ölçüleri
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Tedavi edilmesi gereken sayı
NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır; NNH = 1/(EER − CER)
Odds oranı
OR = ad/(bc)
İnsidans hızı
yeni olgular / kişi-zaman
Yöntem
Hesaplamadan önce 2 × 2 tabloyu çizin ve a, b, c ve d’yi etiketleyin.
Duyarlılığı ve özgüllüğü sütunlar boyunca, prediktif değerleri satırlar boyunca okuyun.
Başka bir prevalans için 10 000 kişi düşünün ve tabloyu Se, Sp ve prevalansla doldurun.
Olabilirlik oranı için olasılığı odds’a çevirin, çarpın ve geri çevirin.
Bir çalışma için önce EER ve CER’yi bulun; sonra GR = EER/CER, MRA = CER − EER ve NNT = 1/MRA yukarı yuvarlanır.
2Alıştırma soruları
1.İnsan anatomisiOrta
Ayak bileğinde medial malleolün hemen arkasında hangi nabız hissedilir?
AFibular arter
BPosterior tibial arter
CPopliteal arter
DDorsalis pedis arteri
2.İnsan anatomisiZor
Hasta yalnızca sağ bacağının üzerinde durduğunda pelvisin sol tarafı düşüyor (pozitif Trendelenburg bulgusu). En olası hasar gören sinir hangisidir?
ASağ superior gluteal sinir
BSağ femoral sinir
CSağ inferior gluteal sinir
DSol superior gluteal sinir
3.İnsan fizyolojisiOrta
EKG'deki QRS kompleksi neyi gösterir?
AAtriyum repolarizasyonu
BVentrikül repolarizasyonu
CVentrikül depolarizasyonu
DAtriyum depolarizasyonu
4.İnsan fizyolojisiZor
Bir pulmoner emboli akciğerin iyi havalanan bir bölgesine kan akımını engelliyor. O bölgenin ventilasyon-perfüzyon (V/Q) oranı nasıl değişir?
AVentilasyon da düştüğü için normal kalır
BPnömonide olduğu gibi düşük olur
CSıfır olur ve şant gibi davranır
DÇok yükselir ve ölü boşluk gibi davranır
5.MikrobiyolojiOrta
Mide ülserlerinin en sık nedeni hangi bakteridir?
AStaphylococcus aureus
BEscherichia coli
CHelicobacter pylori
DClostridioides difficile
6.MikrobiyolojiZor
Corynebacterium diphtheriae ancak difteri toksini üretirse difteriye neden olur. Bu toksini ne zaman üretir?
AToksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
BYalnızca E. coli ile konjugasyon yapıp bir plazmit aldıktan sonra
CAntibiyotiklere her maruz kaldığında
DYalnızca yüksek sıcaklıkta üretildiğinde
7.FarmakolojiOrta
A patient with difficulty swallowing is prescribed several tablets. Which one should not be crushed?
AA modified-release (extended-release) tablet
BA plain aspirin dispersible tablet
CA tablet that the pharmacist says may be crushed
DA plain paracetamol tablet
8.FarmakolojiZor
Why are oral liquid medicines drawn up in dedicated oral or enteral syringes that do not fit IV connectors?
ABecause IV syringes cannot hold liquids
BTo prevent oral liquids being given intravenously by mistake
CTo keep the medicine sterile for injection
DTo make the oral dose more accurate than a dose given through an IV syringe
9.Arter kan gazı yorumlamaOrta
Bir alıştırma gazı, HCO₃⁻ 10 mmol/L ile metabolik asidoz gösteriyor. Beklenen PaCO₂ değerini (aralığın merkezi), mmHg cinsinden bulmak için Winter formülünü kullanın.
HCO₃⁻ 10 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Arter kan gazı yorumlamaZor
Alıştırma değerleri: Na⁺ 145, Cl⁻ 97 ve HCO₃⁻ 18 mmol/L. AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) kullanarak delta oranını, (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), hesaplayın. İki ondalık verin.
Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 97 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/L
delta oranı =
11.EKG ritim şeridi yorumlamaOrta
Bu DII şeridinde QT aralığı değerini saniye cinsinden ölçün.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
QT = s
12.EKG ritim şeridi yorumlamaZor
Bu DII şeridindeki ritmi belirleyin. Cevabınıza tıklayın.
DII derivasyonu, 25 mm/sn, 10 mm/mV1 küçük kare = 0,04 sn, 1 büyük kare = 0,20 snşerit uzunluğu 6 sn
1asistoli
2idioventriküler ritim
3sinüs bradikardisi
4junctional ritim
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriOrta
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir olgu-kontrol çalışması, hastalığı olan 100 hastayı (olgular) ve hastalığı olmayan 660 kişiyi (kontroller) karşılaştırıyor. Tablo, her grupta kaç kişinin bir risk etkenine maruz kaldığını gösteriyor. Maruziyet için odds oranını OR bulun. İki ondalık basamağa yuvarlayın.
a = 25b = 112c = 75d = 548
OR =
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleriZor
Alıştırma (uydurma değerler, klinik rehber değildir). Bir hastanın bir hastalık için test öncesi olasılığı %30. Duyarlılığı %74 ve özgüllüğü %90 olan bir test negatiftir çıkıyor. Hastalığın test sonrası olasılığını p′ yüzde olarak bulun. Bir ondalık basamağa yuvarlayın.
test öncesi 30%Se = 74%Sp = 90%negatiftir
p′ = %
3Çözeltiler
1.İnsan anatomisi
Cevap: B · Posterior tibial arter
Cevap neden bu
Posterior tibial arter medial malleolün arkasından geçerek ayak tabanına ulaşır. Dorsalis pedis nabzı ayağın üst yüzünde hissedilir.
Cevap
B · Posterior tibial arter
2.İnsan anatomisi
Cevap: A · Sağ superior gluteal sinir
Cevap neden bu
Superior gluteal sinir gluteus medius ve minimusu uyarır. Basılan (sağ) bacaktaki bu kaslar zayıfsa pelvis karşı, desteklenmeyen tarafta çöker.
Cevap
A · Sağ superior gluteal sinir
3.İnsan fizyolojisi
Cevap: C · Ventrikül depolarizasyonu
Cevap neden bu
P dalgası atriyum depolarizasyonu, QRS ventrikül depolarizasyonu, T dalgası ventrikül repolarizasyonudur. Atriyum repolarizasyonu QRS içinde gizlenir.
Cevap
C · Ventrikül depolarizasyonu
4.İnsan fizyolojisi
Cevap: D · Çok yükselir ve ölü boşluk gibi davranır
Cevap neden bu
Perfüzyonsuz ventilasyon çok yüksek bir V/Q oranı (ölü boşluk) verir. Pnömonide olduğu gibi şant bunun tersidir: ventilasyonsuz perfüzyon.
Cevap
D · Çok yükselir ve ölü boşluk gibi davranır
5.Mikrobiyoloji
Cevap: C · Helicobacter pylori
Cevap neden bu
H. pylori mide mukozasına yerleşir ve asidi yerel olarak nötralize etmek için üreaz üretir. Peptik ülserlerin çoğuna neden olur ve antibiyotik artı PPI ile tedavi edilir.
Cevap
C · Helicobacter pylori
6.Mikrobiyoloji
Cevap: A · Toksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
Cevap neden bu
tox geni bir bakteriyofaj tarafından taşınır. Faj profaj olarak entegre olduğunda bakteri toksin üretebilir. Fajı taşımayan suşlar toksijenik değildir.
Cevap
A · Toksin genini taşıyan bir bakteriyofaj taşıdığında
7.Farmakoloji
Cevap: A · A modified-release (extended-release) tablet
Cevap neden bu
Crushing modified-release products destroys the release mechanism and can cause toxic peaks. Enteric-coated tablets should also not be crushed; the pharmacist can advise on liquid or other forms.
Cevap
A · A modified-release (extended-release) tablet
8.Farmakoloji
Cevap: B · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
Cevap neden bu
Wrong-route errors, such as giving an oral liquid IV, can be fatal. Syringes with connectors that cannot fit IV lines make this error physically difficult.
Cevap
B · To prevent oral liquids being given intravenously by mistake
9.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: PaCO₂ = 23 mmHg
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Winter formülü
PaCO₂ = 1,5·10 + 8 = 23 mmHg
menzil: 21–25 mmHg
Cevap
PaCO₂ = 23 mmHg
10.Arter kan gazı yorumlama
Cevap: delta oranı = 3
Beklenen kompanzasyon: metabolik asidozda Winter formülü PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg öngörür; bu aralığın üzerindeki ölçülen değer ek bir solunumsal asidoza, altındaki ek bir solunumsal alkaloza işaret eder. Anyon açığı AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalde yaklaşık 8–12 mmol/L, yüksek açıklı metabolik asidozu normal açıklı olandan ayırır; düşük albümin yüksek açığı gizler (albümin 4,0’ın altında kaldığı her g/dL için 2,5 ekleyin). Delta oranı (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) yaklaşık 0,8 ile 2 arasındaysa saf yüksek açıklı asidoza uyar (bazı kaynaklar 0,8 yerine 1 kullanır), bunun altındaysa eklenmiş normal açıklı asidoza, 2’nin üzerindeyse eklenmiş metabolik alkaloza.
Anyon açığı
AG = 145 − (97 + 18) = 30
Delta oranı
(30 − 12)/(24 − 18) = 18/6 = 3
Cevap
delta oranı = 3
2’nin üstü: ek metabolik alkaloz.
11.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: QT = 0,46 s
QT ve QTc: QT aralığı QRS kompleksinin başından T dalgasının sonuna kadar uzanır. Kalp hızı arttıkça kısalır; bu nedenle saniye cinsinden R–R aralığı kullanılarak hıza göre düzeltilir: Bazett QTc = QT/√RR ve Fridericia QTc = QT/∛RR. Bazett çoğu ders kitabında kullanılan formüldür; hızlı hızlarda fazla düzeltir, bu durumlarda Fridericia tercih edilir. Sınırlar kaynaklara göre değişir: erkeklerde yaklaşık 0,45 sn, kadınlarda 0,46 sn üzerindeki QTc genellikle uzamış, 0,50 sn üzeri ise belirgin uzamış olarak adlandırılır.
Ölçün
QRS’in başından T dalgasının sonuna kadar 11,5 küçük kare
Dönüştür
QT = 11,5 × 0,04 s = 0,46 s
Cevap
QT = 0,46 s
Kaba bir kural: normal hızlarda QT, R–R aralığının yarısından kısa olmalıdır (burada R–R = 0,96 sn).
12.EKG ritim şeridi yorumlama
Cevap: idioventriküler ritim
Diğer ventriküler ritimler: torsades de pointes, genellikle dakikada 150–250 hızında polimorfik bir ventriküler taşikardidir; geniş kompleksler yükseklik değiştirir ve izoelektrik hat çevresinde dönerek birkaç atım yukarı, sonra aşağı bakar. Ders kitapları bunu uzamış QT aralığına bağlar ve resüsitasyon kılavuzlarının bunun için andığı ilaç magnezyum sülfattır. İdioventriküler ritim bir ventriküler kaçış ritmidir: düzenli, geniş QRS (0,12 sn veya daha fazla), P dalgası yok, dakikada 20–40 (hızlanmış idioventriküler ritim dakikada 40–100 hızındadır). Monomorfik VT, dakikada 100’ün üzerinde aynı geniş komplekslere sahiptir. VF kaotiktir, tekrarlayan bir kompleks içermez.
Beş adım
1. Hız: R–R = 56 küçük kare, 1500 ÷ 56 ≈ dakikada 27.
2. Ritim: düzenli, her R–R 2,24 sn.
3. P dalgaları: tanımlanabilir değil.
4. PR aralığı: ölçülemiyor.
5. QRS: 0,18 sn, geniş (0,12 sn veya daha fazla) ve bozuk biçimli, T dalgası ters yönde.
Yorum
idioventriküler ritim
Cevap
idioventriküler ritim
İdioventriküler ritim bir kaçış ritmidir: üstlerindeki uyarı merkezleri yetersiz kaldığı için ventriküller görevi devralır.
13.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: OR = 1,63
Olabilirlik oranları ve risk ölçüleri: LR+ = duyarlılık/(1 − özgüllük), LR− = (1 − duyarlılık)/özgüllük. Bir çalışmada EER ve CER, tedaviyle ve tedavisiz olay hızlarıdır: GR = EER/CER, MRA = CER − EER, GRA = MRA/CER ve NNT = 1/MRA, yukarı yuvarlanır. Olgu-kontrol çalışmasında yalnızca odds oranı OR = ad/(bc) kullanılabilir. İnsidans hızı = yeni olgular/kişi-zaman.
Maruziyet odds’u
olgu: 25/75 = 0,3333
kontroller: 112/548 = 0,2044
Odds oranı
OR = (25·548)/(112·75) = 1,631 ≈ 1,63
Cevap
OR = 1,63
OR 1’in üzerinde: maruziyet olgular arasında daha yaygındır.
14.Kanıta dayalı uygulama istatistikleri
Cevap: p′ = 11 %
Prediktif değerler prevalansa bağlıdır: PPD = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) ve NPD = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Olabilirlik oranlarıyla: test öncesi odds = p/(1 − p), test sonrası odds = test öncesi odds × LR, olasılık = odds/(1 + odds). N kişilik bir popülasyonda gerçek pozitifler = N·p·Se ve yanlış pozitifler = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × GRA), yukarı yuvarlanır.